NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1 Ketidaksimangan perfusi jaringan perifer NOC NIC

 Circulation status Peripheral Sensation Management
Defenisi : Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat  Tissue perfusion : cerebral ( manajemen sensasi perifer)
mengganggu kesehatan Kriteria hasil :  Monitor adanya daerah tertentu
Batasan karakteristik : Mendemonstrasikan status sirkulasi yang hanya peka terhadap
 Tidak ada nadi yangditandai dengan : panas/dingin/tajam/tumpul.
 Perubahan fungsi motorik  Tekanan systole dan diastole dalam  Monitor adanya paretese
 Perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas, rambut, rentang yang di harapkan  Instruksikan keluarga untuk
kelembabapan, kuku, sensasi, suhu)  Tidak ada ortostatik hipertensi mengobservasi kulit jika ada isi atau
 Tidak ada tanda-tanda peningkatan laserasi
 Indek ankle-brakhial < 0,90
 Perubahan tekanan darah diekstremitas
tekanan intrakkranial ( tidak lebih dari  Gunakan sarung tangan untuk
15 mmHg) proteksi
 Waktu pengisian kapiler > 3 detik klaudikasi
Mendemonstrasikan kemampuan kognitif  Batasi gerakan pada kepala, leher
 Warna tidak kembali ketungkai saat tungkai diturunkan
yang di tandai dengan : dan punggung
 Kelambatan penyembuhan luka perifer  Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai
 Penurunan nadi  Monitor kemampuan BAB
dengan kemampuan  Kolaborasi pemberian analgetik
 Edema  Menunjukkan perhatian, kosentrasi dan
 Nyeri ekstremitas  Monitor adanya tromboplebitis
orientasi.  Diskusikan mengenai penyebab
 Bruitfemoral  Memproses informasi perubahan sensasi
 Pemendekan jarak total yang di tempuh dalam uji berjalan 6  Membuat keputusan dengan benar
menit Menunjukkan fungsi sensori motori cranial
 Pemendekan jarak bebas nyeri yang ditempuhh dalam uji 6 yang utuh : tingkat kesadaran yang baik,
menit tidak ada gerakan-gerakan in volunter
 Perestesia
 Warna kulit pucat saat elevasi
Faktor yang berhubungan :
 Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat ( mis;
merokok, gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan
garam, imubilitas)
 Kurang pengetahuan tentan proses penyakit ( mis; diabetes,
hiperlipidemia)
  Diabetes mellitus
 Hipertensi
 Gaya hidup monoton
 Merokok

2 Ketidaseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

NOC NIC
Defenisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan  Nutritional status : Food and fluit Nutrition magemen
metabolic.  Intake  Kaji adanya alergi maakanan
Batasan karakteristik :  Nutritional status : Nutrien intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
 Kram abdomen  Weight control menentukan jumlah kalori dan nutrisi
 Nyeri abdomen Kriteria hasil : yang dibutuhkan pasien
 Menghindari makanan  Adanya peningkatan BB sesuai dengan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
 Berat badan 20 % atau lebih dibawah berat badan ideal. tujuan intake FE
 Kerapuhan kapiler  BB ideal sesuai dengan TB  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan protein dan vit. C
 Diare
nutrisi  Berikan substansi gula
 Kehilangan rambut berlebihan
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Yakinkn diet yang dimakan
 Bising usus hiperaktif
 Menunjukan peningkatan fungsi mengandung tinggi serat untuk
 Kurang makanan
pengecapan dari menelan. mencegah konstipasi
 Kurang informasi  Tidak terjadi penurunan BB yang berarti
 Kurang minat pada makanan  Berikan makanan yang terpilih
 Penurunan BB dengan asupan makanan adequate (sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Kesalahan konsepsi
 Ajarkan pasien bagaimana membuat
 Kesalahan informasi
catatan makanan harian
 Membrane mukosa pucat
 Monitor jumlah nutrisi dan
 Ketidakmampuan memakan makanan
kandungan kalori
 Tonus otot menurun
 Berikan informasi tentang kebutuhan
 Mengeluh gangguan sensasi rasa
nutrisi
 Mengeluh asupan makanan kurang dari RDH (recommended
 Kaji kemampuan pasien untuk
daily allowance)
mendaapatkan nutrisi yang
 Cepat kenyang setelah makan
dibutuhkan
 Sariawan rongga mulut Nutrition monitoring
 Kelemahan otot pengunyah  BB pasien dalam batas normal
 Kelemahan otot untuk untuk menelan  Monitor adanya penurunan BB
Faktor yang berhubungan :
 Faktor biologis
 Faktor ekonomi
 Ketidakmampuan untuk mengabsorsi nutrient
 Ketidakmampuan untuk mencerna makanan
 Ketidakmampuan menelan makanan
 Faktor psikologis
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orang
tua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan rambut kusam
dan mudah patah
 Monitor mual muntah
 Monitorkadar albumin, total protein,
Hb, dan HT.
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan kongjungtiva
 Monitor kalori dan intake nutrisi
 Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papilla lida daan cavitas
oral
 Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet.
3 Resiko perdarahan NOC NIC
 Blood lose severity Bleeding Precaution
Defenisi : beresiko mengalami penurunan volume darah yang dapat  Blood koagulation  Monitor ketat tanda-tanda
mengganggu kesehatan Kriteria hasil : perdarahan
Faktor resiko  Tidak ada hematuria dan hematemesis  Catat nilai HB dan HT sebelum dan
 Aneurisme  Kehilangan darah yang terlihat sesudah terjadinya perdarahan
 Sirkumsisi  Tekanan darah dalam batas normal  Monitor nilai Lab ( Koagualasi yang
 Defisiensi pengetahuan systole dan diastole meliputi PT, PTT, trombosit)
 Koagulopati intravaskuler diseminata  Tidak ada perdarahan pervagina  Monitor TTV ortostatik
 Riwayat jatuh  Tidak ada distensi abdominal  Pertahankan Bed Rest selama
 Gangguan gastrointestinal ( mis; penyakit ulkus lambung,  HB dan HT dalam batas normal perdarahan aktif
polip, varises)  Plasma, PT, PTT dalam batas normal  Kolaborasi dalam pemberian produk
 Gangguan fungsi hati ( mis; serosis, hepatitis) darah ( Platelet atau Fresh Frozen
 Koagulopati inheren ( mis; trombositopenia) Plasma)
 Komplikasi pasca partum ( mis; atoni uteri, retensi plasenta)  Lindungi pasien dari trauma yang
 Komplikasi terkait kehamilan ( mis; plasenta privia, kehamilan dapat menyebabkan perdarahan
mola, solusio plasenta)  Hindari mengukur suhu lewat Rectal
 Trauma  Hindari pemberian aspirin dan
 Efek samping terkait terapi ( mis; pembedahan, pemberian antikoagulan
obat, pemberian produk darah defisiensi trombosit  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
kemoterapi) intake makanan yang banyak
mengandung vit. K
 Hindari terjaadinya konstipasi dengan
 menganjurkan untuk
mempertahankan intake cairan yang
adekuat dan pelembut veses
Bleeding Reduction
 Identifikasi penyebab perdarahan
 Monitor trend tekanan darah dan
parameter hemodinamik ( CVP,
pulmonary kapillari/ Arteri wedge
pressure)
 Monitor status cairan yang meliputi
intake dan output
 Monitor penentu pengiriman oksigen
ke jaringan ( PaO2, SaO2 dan level HB
dan cardiac output)
 Pertahankan patensi IV line

4 Resiko Infeksi NOC NIC

 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Defenisi : Mengalami peningkatan resiko terserang organism  Knowledge :Infection Control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai
patogenik  Risk control pasien lain
Faktor resiko Kriteria hasil :  Pertahankan tehnik isolasi
 Penyakit kronis  Klien bebas dari tanda dan gejala  Batasi pengunjung bila perlu
 Diabetes Melitus infeksi  Instruksikan kepada pengunjung untuk
 Obesitas  Mendeskripsikan proses penularan mencuci tangan saat berkunjung dan
 Pengetahuan yang tidak cukup untuk mengindari pemajanan penyakit,faktor yang mempengaruhi setelah berkunjung meninggalkan
pathogen penularan serta penatalaksanaannya. pasien
 Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat  Menunjukkan kemampuan untuk  Gunakan sabun anti mikroba untuk
 Gangguan peristaltis mencegah timbulnya infeksi cuci tangan
 Kerusakan intergritas kulit (pemasangan kateter  Jumlah leukosit dalam batas normal  Cuci tangan setiap sebelum dan
intravena prosedur invasive)  Menunjukkan perilaku hidup sehat sesudah tindakan keperawatan
 Perubahan sekresi pH  Gunakan baju, sarung tangan sebagai
 Penurunan kerja siliaris alat pelindung
 Pecah ketuban dini  Pertahan lingkungan aseptic selama
 Pecah ketuban lama pemasangan alat
  Merokok  Ganti letak IV perifer dan linecentral
 Statis cairan tubuh dan dressing sesuai dengan petunjuk
 Trauma jaringan ( mis; trauma dekstruksi jaringan) umum
 Ketidak adekuatan pertahanan sekunder  Gunakan kateter intermiten untuk
 Penurunan HB menurunkan infeksi kandung kencing
 Imunosupresi ( Mis; imunitas didapat tidak adekuat,  Tingkatkan intake nutrisi
agent farmaseutikal termasuk imunosupresan, steroid,  Berikan terapi antibiotic bila perlu
anti bodi monoclonal, imunomodulator )
 Supresi respon inklamasi Infection Protection ( Proteksi terhadap
 Vaksinasi tidak adekuat infeksi)
 Pemajanan terhadap pathogen  Monitor tanda dan gejala infeksi
 Lingkungan meningkat sistemik dan local
 wabah  Monitor dan hitung granulosit, WBC
 prosedur invasive  Monitor kerentanan terhadap infeksi
 mal nutrisi  Batasi pengunjung
 Pertahankan tehnik aseptic pada
pasien yang berisiko
 Pertahankan tehnik isolasi k/p
 Berikan perawatan kulit pada area
epidema
 Inspeksi kulit dan membrane mukosa
terhadap kemeraahan, panas,
drainase.
 Inspeksi kondisi luka/ insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istrahat
 Instruksikan pasien untuk minum
antibiotic sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan cara mengindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
5. Nyeri akut NOC NIC
 Pain level Pain managemen
Defenisi : Pengalaman sensori dan emosional yang tidaak  Pain control  Lakukan pengkajian nyeri secara
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang  Comfort level komprehensif termaksud lokasi,
potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa Kriteria hasil karakteristik, durasi,
(international association for the study of pain) : awitan yang tiba-  Mampu mengontrol nyeri (tahu frekuensi,kualitas, dan faktor
tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir penyebab nyeri, mampu menggunakan presipitasi)
yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan. tekhnik nonfarmakologi untuk  Observasi reaksi nonverbal dari
Batasan karakteristik : mengurangi nyeri, mencari bantuan) ketidaknyamanan
 Perubahan selerah makan  Melaporkan bahwa nyeriberkurang  Gunakan komunikasi terspiutik untuk
 Perubahan tekanan darah dengan menggunakanmenejemen mengetahui pengalaman nyeri pasien
  Perubahan frekuensi jantung nyeri  Kaji kultur yang mempengaruhi
 Perubahan frekuensi pernafasan  Mampu mengenali nyeri (skala, respon nyeri
 Laporan isyarat intensitas, frekuensi dan tanda nyerii.  Evaluasi pengalaman nyeri masa
 Diaphoresis  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri lampau
 Perilaku distraksi (mis., berjalan mondar mandir mencari berkurang  Evaluasi bersama pasien dan tim
orang lain atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang kesehatan lain tentang
 Mengekspresikan perilaku (mis., gelish,merengek,menangis) ketidakefektifan control nyeri masa
 Masker wajah (mis.,mata kurang bercahaya, tampak kacau, lampau.
gerakan mata berpancar, atau tetap pada suatu focus  Bantu pasien dan keluarga untuk
meringis mencari dan menemukan dukungan
 Sikap melindungi rasa nyeri  Control lingkungan yang dapat
 Focus menyempit (mis., gangguan prepsepsi nyeri, hambatan mempengaruhi nyeri seperti suhu
proses berfikir,penurunan interaksi dengan orang lain dan ruangan, pencahayaan dan
lingkungan) kebisingan.
 Indikasi nyeri yang dapt diamati  Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Perubahan posisi untuk menghindari nyeri  Pilih dan lakukan penanganan nyeri
 Sikap tubuh melindungi (farmakologi,nonfarmakologi dan
 Dilatasi pupil interpersonal)
 Melaporkan nyeri secara verbal  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
 Gangguan tidur menentukan intervensi
Faktor yang berhubungan :  Ajarkan tentang tekhnik
 Agen cidera (mis., biologis, zat kimia, fisik, psikologis) nonfarmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
 Evaluasi ketidakefektifan control
nyer
6.
 Tingkatkan istrahat
NOC
 Kolaborasi dengan dokter jika ada
 Joint Movement : active
Hambatan mobilitas fisik keluhan dan tindakan nyeri tidak
 Mobility level
Definisi : keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau berhasil
 Self care : ADLs
lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah.  Transfer performance  Monitor penerimaan pasien tentang
Batasan karakteristik : Kriteria hasil : menejemen nyari
 Penurunan waktu reaksi  Klien meningkat dalam aktivitas fisik NIC
 Kesulitan membolak balik posisi  Mengerti tujuan dari peningkatan Exercise therapy : ambulation
 Monitoring vital sighn
  Melakukan aktivitas lin sebagai pengganti pergerakan (mis., mobilitas sebelum/sesudah latihan dan lihat
meningkatkan perhatian pada aktivitas orang lain,  Memverbalisasikan perasaan dalam respon pasien saat latihan
mengendalikan perilaku, focus pada kebudayaan/aktivitas meningkatkan kekuatan dan  Konsultasikan dengan therapy fisik
sebelum sakit) kemampuan berpindah tentang rencana ambulansi sesuai
 Dispnea setelah beraktivitas  Memperagakan penggunaan alat dengan kebutuhan
 Perubahan cara berjalan  Bantu untuk mobilisasi (walker)  Bantu klien untuk menggunakan
 Gerakan bergetar. tongkat saat berjalan dan cegah
 Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik terhadap cidera
halus  Ajarkan kepada pasien atau tenaga
 Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kesehatan lain tentang tekhnik
kasar ambulansi
 Keterbatasan rentang pergerakan sendi  Kaji kemampuan pasien dalam
 Tremor akibat pergerakan mobilisasi
 Pergerakan lambat  Latih pasien dalam pemenuhan
 Pergerakan tidak terkoordinasi kebutuhan ADLs secara mandiri
Faktor yang berhubungan : sesuai kemampuan
 Intoleransi aktifitas  Damping dan bantu pasien saat ADLs
 Perubahan metabolism selular pasien
 Ansietas  Berikan alat bantu jika klien
 Indeks masa tubuh diatas parenti ke 75 sesuai usia memerlukan
 Gangguan kognitiv  Ajarkan pasien bagaiman merubah
 Konstraktur posisi dan berikan bantuan jika
 Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia diperlukan.
 Fisik tidak bugar
 Penurunan ketahanan tubuh
 Penurunan kendali otot
 Malnutrisi
 Gangguan muskuloskelektal
 Gangguan neuromaskuler, nyeri
 Penurunan kekuatan otot
 Kurang pengetahuan tentang aktivitas fisik
 Keadaan mood depresi
 Keterlambatan perkembangan
 Ketidaknyamanan
 Disuse, kku sendi
 Kurang dukungan lingkungan (mis.,fisik atau sosial)
 Keterbatasan ketahanan kardiovaskuler
 Kerusakn integritas struktur tulang
 Program perbatasan gerak
 Keengganan memulai pergerakan
 Gaya hidup monoton
 Gangguan sensori preseptual.