BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Respirasi merupakan proses ganda, yaitu terjadinya pertukaran gas di dalam

jaringan (penafasan dalam) dan yang terjadi di dalam paru-paru (pernafasan

luar). Dengan bernafas setiap sel dalam tubuh menerima persediaan

oksigennya dan pada saat yang sama melepaskan produk oksidasinya.

Oksigen yang bersenyawa dengan karbon dan hidrogen dari jaringan,

memungkinkan setiap sel sendiri-sendiri melangsungkan proses

metabolismenya, yang berarti pekerjaan selesai dan hasil buangan dalam

bentuk karbon dioksida dan air dihilangkan (Pearce, 2008).

System respirasi pada manusia terdiri dari jaringan dan organ tubuh yang

merupakan parameter kesehatan manusia. Jika salah satu system respirasi

terganggu maka secara system lain yang bekerja dalam tubuh akan terganggu.

Hal ini dapat menimbulkan terganggunya proses homeostasis tubuh dan

dalam jangka panjang dapat menimbulkan berbagai macam penyakit.

Gangguan sistem respirasi merupakan gangguan yang menjadi masalah besar

di dunia khususnya Indonesia diantaranya adalah penyakit pneumonia, TBC,

dan asma. Menurut laporan WHO pada tahun 2006, Indonesia merupakan

negara dengan tingkat kejadian pneumonia tertinggi ke-6 di seluruh dunia.

Berdasarkan Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) pada tahun 2001,

pneumonia merupakan urutan terbesar penyebab kematian pada balita.

Pneumonia dapat mengenai orang di seluruh dunia, bila diumpamakan

kematian anak-anak di seluruh dunia akibat pneumonia, maka setiap jam,

anak-anak sebanyak 1 pesawat jet penuh (230 anak) meninggal akibat

pneumonia, yang mencapai hampir 1 dari 5 kematian balita di seluruh dunia.

Insiden pneumonia di negara berkembang adalah 10-20 kasus/100 anak/tahun

(10-20%).

Jumlah ini terus bertambah sebanyak 180.000 orang setiap tahunnya. Di

Indonesia, prevalensi pnemonia belum diketahui secara pasti, namun

diperkirakan 2 – 5 %5 (3-8%2 dan 5-7%7) penduduk Indonesia menderita

pnemonia.

Perawat sebagai tenaga kesehatan yang bertugas untuk memenuhi kebutuhan

dasar klien secara holistic memiliki tanggung jawab untuk membantu

pemenuhan kebutuhan oksigen klien yang tidak adekuat.

Dalam tindakannya, seorang perawat sebelum memberikan asuhan

keperawatan harus melakukan metode keperawatan berupa pengkajian,

diagnose keperawatan, intervensi, dan evaluasi. Diagnosa keperawatan

adalah suatu bagian integral dari proses keperawatan. Diagnosa keperawatan

ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang diperoleh dari

pengkajian keperawatan klien. Diagnosa keperawatan memberikan gambaran

tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan

kemungkinan akan terjadi, dimana pemecahannya dapat dilakukan dalam

batas wewenang perawat.

 Diagnosa keperawatan pada klien dengan pnemonia dapat berupa

ketidakefektifan bersihan jalan nafas, ketidakefektifan pola nafas, gangguan

pertukaran gas, disfungsi respon penyapihan ventilator, dan gangguan

ventilasi spontan.

B. RUMUSAN MASALAH

Bagaimanakah Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Pnemonia dengan

pemakaian Ventilator di Ruang Observasi Intensif RSU Dr. Soetomo ?

C. TUJUAN

1. Umum

Dapat melakukan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Pnemonia

dengan pemakaian Ventilator di Ruang Observasi Intensif RSU Dr.

Soetomo.

2. Khusus

a. Melakukan Pengkajian data pada pasien dengan Pnemonia dengan

pemakaaian Ventilator

b. Menemukan Masalah keperawatan pada pasien dengan Pnemonia

dengan pemakaian Ventilator

c. Memberikan Intervensi keperawatan pada pasien Pnemonia dengan

pemakaian Ventilator

d. Mengimplementasikan Intervensi yang telah dibuat pada pasien

Pnemonia dengan pemakaian Ventilator.

e. Melakukan Evaluasi pada pasien Pnemonia dengan pemakaian

Ventilator
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Pneumonia adalah Suatu radang paru yang disebabkan oleh bermacam-

macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing (FKUI).

Pneumonia adalah Radang parenkim paru. Menurut anatomi, pneumonia

dibagi menjadi pneumonia laboris, pneumonia lobularis, bronkopneumonia &

pneumonia interstisialis. (Makmuri, MS.)

Pneumonia adalah Suatu radang paru-paru yang ditandai oleh adanya

konsolidasi exudat yang mengisi alveoli dan bronchiolus (Axton)

Pneumonia adalah radang paru-paru yang dapat disebabkan oleh bermacam-

macam, seperti bakteri, virus, jamur, dan benda-benda asing. Berdasarkan

anatomiknya, pneumonia dibagi atas pneumonia lobaris, pneumonia lobularis

(bronchopneumonia) dan pneumonia interstitial (bronchitis).

B. ETIOLOGI

Berdasarkan etiologinya, dibagi atas;

1. Bakteri

 Pneumokok, merupakan penyebab utama pneumonia. Pada orang

dewasa umumnya disebabkan oleh pneumokok serotipe 1 samapi

 dengan 8. Sedangkan pada anak-anak serotipe 14, 1, 6, dan 9. Inseiden

meningkat pada usia lebih kecil 4 tahun dan menurun dengan

meningkatnya umur.

 Steptokokus, sering merupakan komplikasi dari penyakit virus lain,

seperti morbili dan varisela atau komplikasi penyakit kuman lainnya

seperti pertusis, pneumonia oleh pnemokokus.

 Basil gram negatif seperti Hemiphilus influensa, Pneumokokus

aureginosa, Tubberculosa.

 Streptokokus, lebih banyak pada anak-anak dan bersifat progresif,

resisten terhadap pengobatan dan sering menimbulkan komplikasi

seperti; abses paru, empiema, tension pneumotoraks.

2. Virus

 Virus respiratory syncytial, virus influensa, virus adeno, virus

sistomegalik.

3. Aspirasi

4. Pneumonia hipostatik

 Penyakit ini disebabkan tidur terlentang terlalu lama.

5. Jamur

6. Sindroma Loeffler.
C. PATOFISIOLOGI

PARU – PARU NORMAL

(Sistem Pertahanan)

Terganggu

Organisme  sal nafas bag bawah

Virus Pneumokokus Stapilokokus

Merusak sel epitel bersilia, Alveoli Toksin, Coagulase

sel goblet

Eksudat masuk Trombus

Kuman patogen mencapai ke Alveoli

bronkioli terminalis

Cairan edema + leukosit Sel darah merah, Permukaan

ke alveol leukosit, pneumokokus pleura tertutup

mengisi alvioli lapisan tebal

eksudat.

Konsilidasi Paru Leukosit + Fibrin Trombus Vena

Mengalami konsolidasi
Pulmonalis

Kapasitas Vital, Lekosit lisis Nekrosis-

Compliance menurun Hemoragik

Abses,

Pneumatocele.
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Secara laboratorik ditemukan lekositosis, biasanya 15.000 - 40.000 / m dengan

pergeseran ke kiri. LED meninggi. Pengambilan sekret secara broncoskopi dan

fungsi paru-paru untuk preparat langsung; biakan dan test resistensi dapat

menentukan / mencari etiologinya. Tetapi cara ini tidak rutin dilakukan karena

sukar. Pada punksi misalnya dapat terjadi salah tusuk dan memasukkan kuman

dari luar. Foto rontgen dilakukan untuk melihat kondisi kerusakaan paru.

E. KOMPLIKASI

Komplikasi seperti empiema, atelektasis, perikarditis, pleuritis, dan OMA.

Luas daerah paru yang terkena.

Evaluasi pengobatan

Pada bronchopnemonia bercak-bercak infiltrat ditemukan pada salah satu atau

beberapa lobur.

F. PENGOBATAN

Bila dispnea berat berikan Oksigen

IVFD ; cairan DG 10 % atau caiara 24 Kcl, Glukosa 10 % tetesan dibagi rata

dalam 24 jam.

Pengobatan: Penicilin Prokain 50.000 unit / kg BB / hari dan Kloramfenikol

G. PROGNOSIS

Dengan menggunakan antibiotika yang tepat dan cukup, mortalitas dapat

diturunkan
 I. WOC

 ISPA (Pneumothoraks)
 Daya Tahan Tubuh Menurun
 Penyakit Menahun

Pneumonia

(Panas tinggi, gelisah, dispneu, napas cuping hidung, muntah diare,

batuk kering kemudian produktif)

Infeksi dan Inflamasi Paru Nyeri

Eksudat Intra Alveolus Gangguan Pertukaran

Gas

Retensi Mukus

Gangguan Pertukaran Gas Inefektif Bersihan Jalan Nafas

Oksigenasi Berkurang

Hiperventilasi Inefektifan pola nafas

Gangguan Keseimbangan cairan dan

Elektrolit
H. GEJALA KLINIK
 Pneumoni biasanya didahului oleh infeksi traktus respiratorius bagian atas

selama beberapa hari. Suhu dapat naik mendadak sampai 30 - 40  C.dan

mungkin disertai kejang karena demam yang tinggi. Pasien gelisah, sesak dan

sianosis sekunder hidung dan mulut, pernapasan cuping hidung merupakan

trias gejala patognomik. Kadang-kadang disertai muntah dan diare. Batuk

mula-mula kering kemudian jadi produktif.

I. PEMERIKSAAN FISIK

Pada stadium awal sukar dibuat diagnosa dengan pemeriksaan fisik. Tapi

dengan adanya napas cepat dan dangkal, pernapasan cuping hidung, serta

sianosis sekitar hidung dan mulut. Harus dipikirkan kemungkinan pneumonia.

Hasil pemeriksaan fisik tergantung dari pada luas daerah yang terkena. Pada

perkusi toraks sering tidak ditemukan kelainan. Pada auskultasi suara napas

vesikuler dan lemah. Terdapat ronchi basah halus dan nyaring. Jika sering

bronchopneumonia menjadi satu (confluens) mungkin pada perkusi terdengar

keredupan dan suara napas mengeras.

J. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PNEMONIA

a) Pengkajian

I. Anamnesa :

1. Identitas

2. Keluhan Utama

 Sesak napas

3. Riwayat Penyakit sekarang, tanyakan :

 Apakah masih ada batuk, berapa lama

 Apakah masih ada panas badan

  Apakah nyeri dada kalau batuk

 Apakah ada riak kalau batuk

4. Riwayat kesehatan yang lalu, tanyakan :

 Frekuensi ISPA

 Riwauat Alergi

 Kebiasaanmerokok

 Pengguaan obat-obatan

 Riwayat penyakit keturunan

5. Riwayat Keluarga, tannyakan:

 Apakah ada keluarga yang menderita batuk

 Apakah ada keluarga yang menderita alergi

 Apakah ada keluarga yang menderita TBC, Cancer paru

6. Riwayat Lingkungan

 Apakah rumah dekat dengan pabrik

 Apakah banyak asap atau debu

 Apakah ada keluarga yang merokok

7. Riwayat pekerjaan, tanyakan :

 Apakah bekerja pada tempat yang banyak debu,asap

 Apakah bekerja di pabrik

 Apakah saat bekerja menggunakan alat pelindung.

II.Pengkajian Fisik

1. Ispeksi:

 Amati bentuk thorax

 Amati Frekuensi napas, irama, kedalamannya

 Amati tipe pernapasan : Pursed lip breathing, pernapasan diapragma,

penggunaan otot Bantu pernapasan

 Tanda tanda reteraksi intercostalis , retraksi suprastenal

 Gerakan dada

 Adakan tarikan didinding dada , cuping hidung, tachipnea

 Apakah daa tanda tanda kesadaran meenurun

2. Palpasi

 Gerakan pernapasan

 Raba apakah dinding dada panas

 Kaji vocal premitus

 Penurunan ekspansi dada

3. Auskultasi

 Adakah terdenganr stridor

 Adakah terdengar wheezing

 Evaluasi bunyi napas, prekuensi,kualitas, tipe dan suara tambahan

4. Perkusi

 Suara Sonor/Resonans merupakan karakteristik jaringan paru normal

  Hipersonor , adanya tahanan udara

 Pekak/flatness, adanya cairan dalan rongga pleura

 Redup/Dullnes, adanya jaringan padat

 Tympani, terisi udara.

III.Pemeriksaan Diagnostik

Radiologi

Analisa Gas Darah

Darah Lengkap, Urine lengkap.

B. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan

1. Ketidak efektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan produk

mucus berlebihan dan kental, batuk tidak efektif.

2. Gangguan pertukaran Gas berhubungan dengan proses inflamasi paru

3. Intolernsi aktifitas berhubungan dengan kelelahan sekunder terhadap

peningkatan upaya pernapasan

4. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan demam

kehilangan cairan , masukan cairan kurang karena dispnea

5. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi paru

6. Cemas / takut berhubungan dengan hospitalisasi (ICU)

7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi mengenai

proses penyakit, prosedur perawatan di rumah sakit.

 Diagnose keperawatan :

1. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan infeksi paru-paru.

 Tujuan :Anak akan menunjukkan pola nafas yang efektif

 Kreteria :

 RR dalam batas normal, suara nafas bersih, suhu dalam batas normal

 Tidak ditemukan : batuk, PCH, Retraksi, Sianosis.

 Jumlah sel darah putih normal.

 Rongsent dada bersih

 Saturasi oksigen 85 % - 100 %.

 Intervensi Keperawatan :

1. Observasi : RR, suhu, suara naafas

2. Lakukan fioterapi dada kerjakan sesuai jadwal

3. Berikan oksigen yang dilembabkan sesuai indikasi

4. Berikan antibiotik dan antipiretik sesuai advis

K. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN BANTUAN

VENTILASI MEKANIK (VENTILATOR)

a) Pengkajian

Hal-hal yang perlu dikaji pada psien yang mendapat nafas buatan dengan

ventilator adalah:

1. Biodata

Meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, agama, alamt, dll.
Pengkajian ini penting dilakukan untuk mengetahui latar belakang status sosial

ekonomi, adat kebudayaan dan keyakinan spritual pasien, sehingga

mempermudah dalam berkomunikasi dan menentukan tindakan keperawatan yang

sesuai.

2. Riwayat penyakit/riwayat keperawatan

Informasi mengenai latar belakang dan riwayat penyakit yang sekarang dapat

diperoleh melalui oranglain (keluarga, tim medis lain) karena kondisi pasien yang

dapat bentuan ventilator tidak mungkin untuk memberikan data secara detail.

Pengkajian ini ditujukan untuk mengetahui kemungkinan penyebab atau faktor

pencetus terjadinya gagal nafas/dipasangnya ventilator.

3. Keluhan

Untuk mengkaji keluhan pasien dalam keadaan sadar baik, bisa dilakukan dengan

cara pasien diberi alat tulis untuk menyampaikan keluhannya. Keluhan pasien

yang perlu dikaji adalah rasa sesak nafas, nafas terasa berat, kelelahan dan

ketidaknyamanan.

B. 1. Sistem pernafasan

a. Setting ventilator meliputi:

 Mode ventilator

- CR/CMV/IPPV (Controlled Respiration/Controlled Mandatory

Ventilation/Intermitten Positive Pressure Ventilation)

- SIMV (Syncronized Intermitten Mandatory Ventilation)

- ASB/PS (Assisted Spontaneus Breathing/Pressure Suport)

- CPAP (Continous Possitive Air Presure)

  FiO2: Prosentase oksigen yang diberikan

 PEEP: Positive End Expiratory Pressure

 Frekwensi nafas

b. Gerakan nafas apakah sesuai dengan irama ventilator

c. Expansi dada kanan dan kiri apakah simetris atau tidak

d. Suara nafas: adalah ronkhi, whezing, penurunan suara nafas

e. Adakah gerakan cuping hidung dan penggunaan otot bantu tambahan

f. Sekret: jumlah, konsistensi, warna dan bau

g. Humidifier: kehangatan dan batas aqua

h. Tubing/circuit ventilator: adakah kebocoran tertekuk atau terlepas

i. Hasil analisa gas darah terakhir/saturasi oksigen

j. Hasil foto thorax terakhir

B. 2. Sistem kardiovaskuler

PenGkajian kardiovaskuler dilakukan untuk mengetahui adanmya gangguan

hemodinamik yang diakibatkan setting ventilator (PEEP terlalu tinggi) atau

disebabkan karena hipoksia. Pengkajian meliputi tekanan darah, nadi, irama

jantung, perfusi, adakah sianosis dan banyak mengeluarkan keringat.

B. 3. Sistem neurologi

Pengkajian meliputi tingkat kesadaran, adalah nyeri kepala, rasa ngantuk, gelisah

dan kekacauan mental.

B. 4. Sistem urogenital

Adakah penurunan produksi urine (berkurangnya produksi urine menunjukkan

adanya gangguan perfusi ginjal)

B. 5. Status cairan dan nutrisi

Status cairan dan nutrisi penting dikaji karena bila ada gangguan status nutrisi dn

cairan akan memperberat keadaan. Seperti cairan yang berlebihan dan albumin

yang rendah akan memperberat oedema paru.

4. Status psycososial

Pasien yang dirawat di ICU dan dipasang ventilator sering mengalami depresi

mental yang dimanifestasikan berupa kebingungan, gangguan orientasi, merasa

terisolasi, kecemasan dan ketakutan akan kematian.

b) Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang sering terjadi pada pasien yang mendapat bentuan

nafas mekanik/dipasang ventilator diantaranya adalah:

1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan

produksi sekret

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan, proses

penyakitnya

3. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan

ventilator yang tidak tepat, obstruksi selang endotracheal

4. Cemas berhubungan dengan penyakit kritis, takut terhadap kematian

5. Gangguan pemenuhan komunikasi verbal berhubungan dengan pemasangan

selang endotracheal
6. Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran nafas berhubungan dengan

pemasangan selang endotracheal

7. Resiko tinggi terjadinya trauma atau cedera berhubungan dengan ventilasi

mekanis, selang endotracheal, ansietas, stress

8. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan ventilasi mekanis, letak selang

endotracheal

c) Perencanaan

1. Diagnosa Keperawatan

Ketidak efektifan bersihan jalan nafas sehubungan dengan peningkatan

produksi sekret

Tujuan:

Meningkatkan dan mempertahankan keefektifan jalan napas.

Kriteria hasil:

 Bunyi napas terdengar bersih.

 Ronchi tidak terdengar.

 Tracheal tube bebas sumbatan.

Tindakan keperawatan:

INTERVENSI RASIONAL

1 Auskultasi bunyi napas tiap 2-4 jam 1 Mengevaluasi keefetifan jalan

dan kalau diperlukan. napas.

Lakukan pengisapan bila terdengar

2 2
ronchi dengan cara:
a. Dengan mengertinya tujuan

a. jelaskan pada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan

tujuan dari tindakan pengisapan. pasien bisa berpartisipasi aktif.

b. Berikan oksigen dengan O2 100 % b. Memberi cadangan O2 untuk

sebelum dilakukan pengisapan, menghindari hipoksia.

minimal 4 - 5 X pernapasan.
c. Mencegah infeksi nosokomial.

c. Perhatikan teknik aseptik, gunakan

sarung tangan steril, kateter

pengisap steril.

d. Aspirasi lama dapat

d. Masukan kateter kedalam selang
menimbulkan hipoksia, karena
ET dalam keadaan tidak mengisap
tindakan pengisapan akan
(ditekuk), lama pengisapan tidak
mengeluarkan sekret dan O2.
lebih dari 10 detik.

e. Tindakan negatif yang

e. Atur tekanan isap tidak lebih dari
berlebihan dapat merusak
100 - 120 mmHg.
mukosa jalan napas.
f. Lakukan oksigenasi lagi dengan
f. Memberikan cadangan oksigen
O2 100 % sebelum melakukan
dalam paru.
pengisapan berikutnya.

g. Menjamin keefektifan jalan

g. Lakukan pengisapan berulang-
 ulang sampai suara napas bersih. napas.

3 Pertahankan suhu humidifer tetap 3 Membantu mengencerkan skret.

hangat (35 - 37,8 o C

Monitor statur hidrasi pasien

4 4 Mencegah sekresi menjadi kental.

Melakukan fisioterapi napas / dada

5 5 Memudahkan pelepasan sekret.
sesuai indikasi dengan cara clapping,

fibrasi dan pustural drainage.

6 6 Mengencerkan sekret.
Berikan obat mukolitik sesuai indikasi

7 Kaji suara napas sebelum dan sesudah 7 Menentukan lokasi penumpukan

melakukan tindakan pengisapan. sekret, mengevaluasi kebersihan

8
tindakan
Observasi tanda-tanda vital sebelum
8
dan sesudah melakukan tindakan. Deteksi dini adanya kelainan.

2. Diagnosa Keperawatan

Gangguan pertukaran gas sehubungan dengan sekresi tertahan, proses

penyakitnya

Tujuan: Pertukaran gas kembali normal.

Kriteria hasil:

 Hasil analisa gas darah normal yang terdiri dari:

- PH (7,35 - 7,45)

- PO2 (80 - 100 mmHg)

- PCO2 (35 - 45 mmHg)

- BE (-2 - + 2)

- Tidak sianosis

Tindakan keperawatan:

INTERVENSI RASIONAL

1 Cek analisa gas darah setiap 10 - 1 Evaluasi keefektifan setting

30 menit setelah perubahan ventilator yang diberikan

setting ventilator.
2
Monitor hasil analisa gas darah
Evaluasi kemampuan
2
(blood gas) atau oksimeteri
bernapas
selama periode penyapihan. 3
Sekresi menghambat
3 Pertahankan jalan napas bebas
kelancaran udara napas.
dari skresi.
4
Diteksi dini adanya kelainan.
Monitor tanda dan gejala
4
hipoksia
 3. Diagnosa Keperawatan

Ketidak efektifan pola nafas sehubungan dengan kelelahan, pengesetan

ventilator yang tidak tepat, obstruksi selang endotracheal

Tujuan: Pola napas efektif.

Kriteria hasil:

 Napas sesuai dengan irama ventilator.

 Volume napas adekuat.

 Alarm tidak berbunyi.

Tindakan keperawatan:

INTERVENSI RASIONAL

1 Lakukan pemeriksaan mode 1 Diteksi dini adanya kelainan

ventilator tiap 1 - 2 jam. atau gg. fungsi ventilator.

Evaluasi semua alarm dan Bunyi alarm menunjukan

2 2
tentukan penyebabnya. adanya gg. Fungsi ventilator.

Pertahankan alat resusitasi Memudahkan melakukan

3 3
manual (bag & mask) pada pertolongan bila sewaktu -

posisi tempat tidur sepanjang waktu ada gangguan fungsi

waktu. ventilator.

22
 4 Monitor selang / cubbing 4 Mencegah berkurangnya

ventilator dari terlepas , terlipat, aliran udara napas.

bocor atau tersumbat.

5
Evaluasi tekanan atau kebocoran
Mencegah berkurangnya
5
balon cuff.
aliran udara napas.
6 6
Masukan penahan gigi (pada
Mencegah tergigitnya selang
pemasangat ETT lewat oral)
ETT

7 Amankan selang ETT dengan 7

Mencegah terlepas /
fiksasi yang baik.
tercabutnya selang ETT.

Monitor suara dan pergerakan

8 8 Evaluasi keefektifan jalan
dada secara teratur.
napas.

4. Diagnosa Keperawatan

Cemas sehubungan dengan penyakit kritis, takut terhadap kematian

Tujuan: Cemas berkurang atau hilang

Kriteria hasil: Mampu mengekspresikan kecemasan, tidak gelisah,

kooperatif.

23
Tindakan keperawatan:

INTERVENSI RASIONAL

1 Lakukan komunikasi terapiutik. 1 Membina hubungan saling

percaya.

Menggali perasaan dan

2 Dorong pasien agar mampu 2
permasalahan yang sedang
mengekspresikan perasaannya.
dihadapi klien.

3
Mengurangi cemas.
Berikan sentuhan kasih sayang.
3 4
Mengurangi cemas.
Berikan support mental.
4 5
Kehadiran orang-orang yang
Berikan kesempatan pada
5 dicintai meningkatkan
keluarga dan orang-orang yang
semangat dan motivasi untuk
dekat dengan klien untuk
sembuh.
mengunjungi pada saat-saat

tertentu.

Memahami tujuan pemberian

Berikan informasi realistis pada
6 6 atau pemasangan ventilator.
tingkat pemahaman klien.

5. Diagnosa Keperawatan

Gangguan pemenuhan komunikasi verbal sehubungan dengan pemasangan

selang endotracheal

24
Tujuan: Mempertahankan komunikasi

Kriteria hasil: Klien dapat berkomunikasi dgn menggunakan metode

alternatif.

Tindakan keperawatan:

INTERVENSI RASIONAL

1 Berikan papan, kertas dan pensil, 1 Mempermudah klien untuk

gambar untuk komunikasi, mengemukakan perasaan /

ajukan pertanyaan dengan keluhan dengan

jawaban ya atau tidak. berkomunikasi.

2 2
Yakinkan klien bahwa suara Mengurangi cemas.

akan kembali bila ETT dilepas.

6. Diagnosa Keperawatan

Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran nafas sehubungan dengan

pemasangan selang endotracheal

Tujuan:

Tidak terjadi infeksi saluran napas s/d pemasangan selang ETT / ventilator

Kriteria hasil:

 Suhu tubuh normal (36 - 37,5 C)

 Warna sputum jernih.

25
 Kultur sputum negatif.

Tindakan keperawatan:

INTERVENSI RASIONAL

1 Evaluasi warna, jumlah, 1 Indikator untuk menilai

konsistensi dan bauh sputum adanya infeksi jalan napas.

setiap kali pengisapan.

2
Lakukan pemeriksaan kultur
Menentukan jenis kuman dan
2
sputum dan test sensitifitas
sensitifitasnya terhadap
sesuai indikasi.
antibiotik.

3 Pertahanakan teknik aseptik

Mencegah infeksi
pada saat melakukan pengisapan
3 nosokomial.
(succion)
4
Jaga kebersihan bag & mask.
5 4 Lingkungan kotor merupakan
Lakukan pembersihan mulut,
media pertumbuhan kuman.
hidung dan rongga faring setiap
Lingkungan kotor merupakan
shitf. 5
media pertumbuhan kuman.
6 Ganti selang / tubing ventilator 6
Menjamin selang ventilator
24 - 72 jam.
tetap bersih dan steril.
Monitor tanda-tanda vital yang
7 7 Diteksi dini adanya kelainan
menunjukan adanya infeksi.

26
 8 Berikan antibiotika sesuai 8 Antibiotika bersifat

program dokter. baktericide.

7. Diagnosa Keperawatan

Resiko tinggi terjadinya trauma atau cedera sehubungan dengan ventilasi

mekanis, selang endotracheal, ansietas, stress

Tujuan: Bebas dari cedera selama ventilasi mekanik.

Kriteria hasil:

 Tidak terjadi iritasi pada hidung maupun jalan napas.

 Tidak terjadi barotrauma.

Tindakan keperawatan:

INTERVENSI RASIONAL

1 Monitor ventilator terhadap 1 Peningkatan secara tajam

peningkatan secara tajam. dapat menimbulkan trauma

jalan napas (barutrauma)

Yakinkan napas pasien sesuai
2 2
dengan irama ventilator Napas yang berlawanan

dengan mesin dapat

3 menimbulkan trauma.
Mencegah terjadinya fighting
3 Napas yang berlawanan
kalau perlu kolaborasi dengan

27
 dokter untuk memberi sedasi. dengan mesin dapat

menimbulkan trauma.
4 Observasi tanda dan gejala

barotrauma. Diteksi dini.

4

Lakukan pengisapan lendir Mencegah iritasi mukosa

5 5
dengan hati-hati dan gunakan jalan napas.

kateter succion yang lunak dan

ujungnya tidak tajam.

Mencegah terekstubasinya
6 Lakukan restrain / fiksasi bila 6
ETT (ekstubasi sendiri)
pasien gelisah.
Mencegah trauma akibat
Atur posisi selang / tubing
7 7 penekanan selang ETT.
ventilator dengan cepat.

8. Diagnosa Keperawatan

Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan ventilasi mekanis, letak selang

endotracheal

Tujuan: Merasa nyaman selama dipasang ventilator.

Kriteria hasil:

 Klien tidak gelisah.

 Klien dapat istirahat dan tidur dengan tenang.

28
Tindakan keperawatan:

INTERVENSI RASIONAL

1 Atur posisi selang ETT dan 1 Mencegah penarikan dan

Tubing ventilator. penekanan.

2 Atur sensitivitas ventilator 2 Menurunkan upaya pasien

melakukan pernapasan.

3 Atur posisi tidur dengan 3 Meningkatkan rasa nyaman.

menaikkan bagian kepala tempat

tidur, kecuali ada kontra

indikasi.

4 4 Mengurangi rasa nyeri

Kalau perlu kolaborasi dengan

kokter untuk memberi analgesik

dan sedasi.

29
 BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

1. Identitas

Nama : Tn Y (laki - laki)

Umur : 31 Th

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Jl Asem 5/21 Surabaya

Pendidikan : SLTA

Tgl. MRS : 21-11-2012

Tgl MROI : 21-11-2012 Jam : 22.00 WIB

Register : 12196740

Diagnosa : Pnemonia

Tanggal pengkajian : 21-11-2012 Jam 22.00

2. Riwayat Penyakit

a. Keluhan Utama

Pasien terpasang ETT sambung ventilator, saat dikaji pasien sesak

nafas, GCS 4x6,

b. Riwayat Penyakit Saat ini

30
 Klien MRS PHC dengan observasi febris, dyspnea. Dengan keluhan

badan panas sejak 1 minggu yang lalu, sesak nafas, batuk (-), dahak (-)

nyeri telan saat 2 hari MRS PHC, pasien dirujuk RS Soetomo msk

RES tgl 21 – 11 – 2012 jam 14.00 dan dipasang ETT desambung

ventilator dengan mode PSIMV PC 16, PS 15, FiO2 70%, rate

20x/mnt, PEEP 8. Infus RL 1000cc, injeksi ceftriakson 2gr. Jam 22.00

ke ROI

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien tidak pernah mempunyai DM, HT, asma.

d. Riwayat kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada yang mempunyai penyakit seperti

klien.

3. Observasi dan pemeriksaan fisik

a. Tanda – tanda vital

Suhu : 37,6 0 C per axila, HR : 98x/menit, ireguler, T : 128/78 mmHg RR : 41

x/menit, GCS : 4 – x– 6 , Pupil isokor Ø 3/3, RC +/+, kejang (-)

b. Body system

1) Pernapasan (B1)

Sesak (+), RR 41 x/mnt, Rho +/+, Whe -/-, secret di ETT (+), warna putih,

kental, dan bau khas.Memakai ventilator dengan mode :

PSIMV PC:6, PS : 8, FiO2 : 55%, freq : 12x/mn

SpO2 : 98%

- pH 7.606 - (7.35 – 7.45)

31
 - pCO2 28.1 mmHg (35 – 45)

- pO2 126 mmHg (80 – 100)

- HCO3 28.2 mmol/l (21 – 25)

- TCO2 29.1 mmol/l

- BEecf 6.6 mmol/l (-3.5 - +2.0)

MK : Inefektif bersihan jalan nafas

Gangguan pertukaran gas

2) Cardiovasukuler (B2)

Tensi : 128/78 mmHg

HR : 98 x/mnt (reguler)

Akral : Hangat Kering Merah

Suhu : 36.8 ºC

CRT : < 2dtk

Suara jantung : S1 dan S2 tunggal, mur – mur (-)

MK : -

2) Persarafan (B3)

Kesadaran Compos Mentis, GCS 4-x-6, pupil isokor, Ø 4/4 mm, RC +/+,

kejang (-)

MK : -
32
3) Perkemihan – Eliminasi Uri (B4)

Pasien terpasang dower kateter # 16, dengan produksi urine + 300 cc/3 jam,

warna kuning jernih,intake RL 200cc dan sonde 50cc selama 3 jam .

MK : -

4) Pencernaan – Eliminasi alvi (B5)

Abdomen supel, BU (+) normal, Muntah (-), Diet (sonde) Dextrose 5% 50

cc/4jam, NGT # 14, Residual test produksi (-), BAB (-), distensi Abd (-),

Meteorismus (-).

MK : -

5) Tulang – otot – integument (B6)

5 5
Kemampuan pergerakan sendi bebas, Tonus 5 5 otot , klien hanya

tidur terlentang dengan posisi Sligt Head Up 30o . kulit teraba kering dan

hangat, decubitus (-), turgor < 3detik, terpasang infus dan ventilator

MK :

6) Sistem endokrin

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid dan paratyroid, keluarga

mengatakan klien tidak mengidap penyakit kencing manis, hasil lab GDA 108

mg/dL .

MK : -

c. Data Psikologis, social, spiritual

1) Psikologis

33
 Pasien tidak nyaman karena terpasang slang dimulutnya dengan cara

menulis di kertas.

2) Sosial

Tak terkaji.

3) Spiritual

Klien dapat melakukan ibadah sholat dengan gerakan minimal.

MK : - Gangguan pemenuhan komunikasi

verbal
- Gangguan rasa nyaman

d. Pemeriksaan penunjang

LABORATORIUM TANGGAL 21-11-2012 jam 14. 25

1) GAS DARAH

- pH 7.606 - (7.35 – 7.45)

- pCO2 28.1 mmHg (35 – 45)

- pO2 126 mmHg (80 – 100)

- HCO3 28.2 mmol/l (21 – 25)

- TCO2 29.1 mmol/l

- BEecf 6.6 mmol/l (-3.5 - +2.0)

- O2 100.0 %

- Temp Pasien 36,8.0 deq C (37 C)

- Temp Alat 37.0 deq C (37 C)

2) HEMATOLOGI

- WBC 7.3 x10^3/ul

- LY 14.0 %
34
- MO 2.8 %

- GR 83.2 %

- LY# 2.3 x10^3/uL

- MD# 0.5 x10^3/uL

- GR# 13.4 x10^3/uL

- RBC 4.46 x10^6/uL

- Hgb 11 g/dL

- Hct 37.0 %

- MCV 85.1 fL

- MCH 27.6 pq

- MCHC 32.4 (rendah) g/dL

- RDW 13.2 %

- PLT 163 x10^3/uL

- MPV 7.2 (rendah) fL

3) KIMIA KLINIK

- Kalsium 7.6 mg/dL (7.6 – 11.0)

- BUN 7.2 mg/dL (10 – 20)

- Albumin 3.89 g/dL (3.40 – 5.00)

- GDA (manual) 108 mg/dL (<110)

- Kreatinin serum 0.39 mg/dL(rendah)(0.50 – 1.20)

- SGOT 129 U/L (< 38)

- SGPT 182 U/L (< 41)

- Bilirubin direk 0,7

- Bilirubin indirek 0,15

35
 4) ELEKTROLIT

- Natrium 133 mmol/l (136 – 144)

- Kalium 3.6 mmol/l (3.0 - 5.0)

- Klorida 107 mmol/l (97 – 103)

5) HbSAg : Negatif

6) HIV Rapid : Negatif

SPIROMETRI tanggal 20-11-2012 jam 13.68

Terdapat penurunan yang sangat bermakna dari Kapasitas Vital maupun Volume

Ekspirasi paksa paru perdetik pertama.

Kesimpulan : Dijumpai gangguan berat faal paru, baik restriktif maupun obstruktif

CBC tanggal 21-11-2012jam 21.30

Saat ini dibidang IP jantung tidak kami dapatkan sumber thrombus (sampai batas

proksimal LPA + BTA)

RONTGENT THORAX AP tanggal 20-11-2012 jam 13.40

Kesimpulan : Pnemonia

7) TERAPI

 Infus :

 NaCl : 1000 cc/24 jam

 Ring As 500 cc/24 jam

 Injeksi :

Omeprazol : 1 x 40 mg

Levaloxon : 1 x 75mg
36
 Ceftazidime : 3 x 1gr

 Sonde : D5% 6x50cc

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Inefektif bersihan jalan nafas

2. Gangguan pertukaran gas

3. Gangguan rasa nyaman

4. Gangguan pemenuhan komunikasi verbal

37
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : - Invasi kuman penyakit Inefektif

DO : dan ETT ( benda asing) bersihan jalan
nafas
- Mode Ventilator : PSIMV Per tahanan lokal :
PC:6, PS : 8, FiO2 : 55%, Produksi sputum
freq : 12x/mnt, PEEP : 8 berlebih oleh sel goblet
- Sesak (+)
Cairan sputum
- SpO2 : 98%
menumpuk pada
- Secret di ETT (+), warna
bronkus terminalis &
putih, kental, dan bau khas
bronkeolus
- Rho +/+, Whe -/-i
- RR : 41x/mnt Sumbatan nafas

2. DS : -
Invasi kuman penyakit
DO : Gangguan
Per tahanan lokal : pertukaran gas
- Lab BGA
Produksi sputum
 pH 7.606
berlebih oleh sel goblet
 pCO228.1 mmHg
Cairan sputum
 pO2 126 mmHg
menumpuk pada
 HCO3 28.2 mmol/l
bronkeolus dan alveoli
 BEecf 6.6 mmol/l
- Ro Thorak AP : pneumonia Gangguan difusi di
- Spirometri : Dijumpai alveoli
gangguan berat faal paru, baik
restriktif maupun obstruktif

38
3. DS : - ventilasi mekanis, letak
DO : selang endotracheal
Gangguan rasa
- Perfusi H-K-M
nyaman
- Pasien tidak nyaman karena
terpasang slang dimulutnya
dengan cara menulis di kertas
- Pasien terpasang ventilator
mekanik dan ETT

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas sehubungan dengan peningkatan

produksi sekret

2. Gangguan pertukaran gas sehubungan dengan sekresi tertahan di alveoli,

proses penyakitnya

3. Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan ventilasi mekanis, letak selang

endotracheal

39
 RENCANA KEPERAWATAN
Mk : Ketidak efektifan bersihan jalan nafas sehubungan dengan peningkatan
produksi sekret
TUJUAN INTERVENSI
Meningkatkan dan 1. Auskultasi bunyi napas tiap 2-4
mempertahankan jam dan kalau diperlukan.
keefektifan jalan 2. Lakukan pengisapan bila
napas. terdengar ronchi dengan cara:
Kriteria hasil:
 Bunyi napas a. Jelaskan pada pasien tentang
terdengar tujuan dari tindakan
bersih. pengisapan.
 Ronchi tidak b. Berikan oksigen dengan O2
terdengar. 100 % sebelum dilakukan
 Tracheal tube pengisapan, minimal 4 - 5 X
bebas pernapasan.
sumbatan. c. Perhatikan teknik aseptik,
gunakan sarung tangan steril,
kateter pengisap steril.
d. Masukan kateter kedalam
selang ET dalam keadaan
tidak mengisap (ditekuk),
lama pengisapan tidak lebih
dari 10 detik.
e. Atur tekanan isap tidak lebih
dari 100 - 120 mmHg.
f. Lakukan oksigenasi lagi
dengan O2 100 % sebelum
melakukan pengisapan
berikutnya.
g. Lakukan pengisapan
berulang-ulang sampai suara
napas bersih.
3. Pertahankan suhu humidifer
tetap hangat (35 - 37,8 o C)
4. Monitor statur hidrasi pasien
5. Melakukan fisioterapi napas /
dada sesuai indikasi dengan
cara clapping, fibrasi dan
pustural drainage
RASIONAL
1. Mengevaluasi keefetifan
jalan nafas.
a. Dengan mengertinya
tujuan tindakan yang akan
dilakukan pasien bisa
berpartisipasi aktif.
b. Memberi cadangan O2
untuk menghindari
hipoksia.
c. Mencegah infeksi
nosokomial.
d. Aspirasi lama dapat
menimbulkan hipoksia,
karena tindakan
pengisapan akan
mengeluarkan sekret dan
O2.
e. Tindakan negatif yang
berlebihan dapat merusak
mukosa jalan napas.
f. Memberikan cadangan
oksigen dalam paru.
g. Menjamin keefektifan
jalan napas.
3. Membantu mengencerkan
skret.
4. Mencegah sekresi menjadi
kental
5. Memudahkan pelepasan
sekret.
40
 6. Berikan obat mukolitik sesuai
indikasi
7. Kaji suara napas sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
pengisapan
8. Observasi tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah
melakukan tindakan.
6. Mengencerkan secret
7. Menentukan lokasi
penumpukan sekret,
mengevaluasi kebersihan
tindakan
8. Deteksi dini adanya
kelainan.

MK : Gangguan pertukaran gas sehubungan dengan sekresi tertahan, proses

penyakitnya

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Tujuan: Pertukaran 1. Cek analisa gas darah setiap 1. Evaluasi keefektifan

gas kembali 10 - 30 menit setelah setting ventilator yang
normal. perubahan setting ventilator. diberikan
Kriteria hasil: 2. Monitor hasil analisa gas
darah (blood gas) atau 2. Evaluasi kemampuan
Hasil analisa gas oksimeteri selama periode bernapas
darah normal yang penyapihan. 3. Sekresi menghambat
terdiri dari: 3. Pertahankan jalan napas bebas kelancaran udara napas.
- PH (7,35 - dari skresi. 4. Diteksi dini adanya
7,45) 4. Monitor tanda dan gejala kelainan
- PO2 (80 - 100 hipoksia
mmHg)
- PCO2 (35 - 45
mmHg)
- BE (-2 - + 2)
Tidak sianosis

41
MK : Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan ventilasi mekanis, letak selang
endotracheal
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Tujuan: Merasa yaman 1. Atur posisi selang ETT
selama dipasang dan Tubing ventilator.
ventilator 2. Atur sensitivitas ventilator
Kriteria hasil: 3. Atur posisi tidur dengan
menaikkan bagian kepala
Hasil analisa gas darah tempat tidur, kecuali ada
normal yang terdiri dari: kontra indikasi
- Klien dapat istirahat 4. Kalau perlu kolaborasi
dan tidur dengan dengan kokter untuk
tenang memberi analgesik dan
- Klien tidak gelisah sedasi
1. Mencegah penarikan dan
penekanan.
2. Menurunkan upaya
pasien melakukan
pernapasan.
3. Meningkatkan rasa
nyaman.
4. Mengurangi rasa nyeri

IMPLEMENTASI

TANGGAL/ TINDAKAN KEPERAWATAN

JAM

21-11-2012 MK. 1

23.00 1. Melakukan auskultasi bunyi napas tiap 2-4 jam dan kalau
diperlukan

2. Melakukan pengisapan bila terdengar ronchi dengan cara:

a. Menjelaskan pada pasien tentang tujuan dari tindakan

pengisapan.

b. Memberikan oksigen dengan O2 100 % sebelum dilakukan

pengisapan, minimal 4 - 5 X pernapasan.

c. Memperhatikan teknik aseptik, gunakan sarung tangan steril,

kateter pengisap steril.

42
 d. Memasukan kateter kedalam selang ET dalam keadaan tidak
mengisap (ditekuk), lama pengisapan tidak lebih dari 10 detik.

e. Mengatur tekanan isap tidak lebih dari 100 - 120 mmHg.

f. Melakukan oksigenasi lagi dengan O2 100 % sebelum

melakukan pengisapan berikutnya.

g. Melakukan pengisapan berulang-ulang sampai suara napas

bersih.

3. Mempertahankan suhu humidifer tetap hangat (35 - 37,8 o C)

23.30 4. Memonitor statur hidrasi pasien

5. Melakukan fisioterapi napas / dada sesuai indikasi dengan cara

clapping, fibrasi dan pustural drainage

6. Memberikan obat mukolitik sesuai indikasi

7. Mengkaji suara napas sebelum dan sesudah melakukan

tindakan pengisapan

8. Mengobservasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah

melakukan tindakan.

MK.2
21-11-2012
1. mengambil darah arteri untuk analisa gas darah setiap 10 - 30
23.45
menit setelah perubahan setting ventilator.
2. Memonitor hasil analisa gas darah (blood gas) atau oksimeteri
selama periode penyapihan.
3. Mempertahankan jalan napas bebas dari skresi.
4. Memonitor tanda dan gejala hipoksia

MK : 3
1. Mengatur posisi selang ETT dan Tubing ventilator.

43
21-11-2012 2. Mengatur sensitivitas ventilator
3. Mengatur posisi tidur dengan menaikkan bagian kepala tempat
00.00
tidur, kecuali ada kontra indikasi
4. Kalau perlu kolaborasi dengan kokter untuk memberi analgesik
dan sedasi

EVALUASI

Tanggal 22-11-2012

Diagnosa Jam Evaluasi

keperawatan
MK.1 00.30 S:-

O : Bunyi napas terdengar bersih, sesak (+). Rr :26-

30x/mnt, Ronchi +/+,Tracheal tube bebas sumbatan

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi no. 1 - 8

I:
MK.2 03.00

DS : -

DO :Perfusi H.K.M

- CRT < 2 dtk

- Cyanosis (-)

- SpO2 99%

- ETT # 7, Cuff (+), Rho +/+, Whe -/-

44
 - Mode ventilator Spontan, PEEP 5, FiO2 55%,

trigger 2, PS 2 (Out put : VT E 400, Exp MV 7.2,

Ftot 18)

- Hsl BGA Jam 01.25 :

pH 7.33 - (7.35 – 7.45)

pCO2 36.1 mmHg (35 – 45)

pO2 124.7 mmHg (80 – 107)

HCO3 27.0 mmol/l (21 – 25)

TCO2 25.1 mmol/l

BEecf -2.6 mmol/l (-3.5 - +2.0)

BO2 99.9 %

Temp Pasien 37.0 deq C (37 C)

Temp Alat 37.0 deq C (37 C)

FiO2 : 100%

A : Masalah teratasi sebagian

P:

- Lanjutkan Intervensi no.1 – 7

- Suctioning + Fx Nafas tiap 3 jam

- Evaluasi warna dan bau skret

- Pertahankan suhu humidifier 35 – 37.5oC

- Kolaborasi untuk nebulizer

I:

45
 - Suctioning + Fx nafas tiap 3 jam

- Suhu humidifier 37oC

- Melakukan kolaborasi pemberian nebulizer

ventolyn 4 x / hr

MK. 3 DS :

DO : Klien dapat istirahat dan tidur dengan tenang

Klien tidak gelisah

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan Intervensi no. 1 – 4

I:

EVALUASI

46
Tanggal 23-12-2012

Diagnosa Jam Evaluasi

keperawatan

MK.1 10.30 S:-

O:

- Kesadaran compos mentis

- GCS 4-5-6

- Tensi : 109/76 mmHg

- HR : 109 x/mnt

- Perfusi H.K.M

- Posisi slight head up 40o

- ETT lepas, pasien pakai simple mask

dengan O2 6 lpm

A : Masalah teratasi

P : observasi Tensi, Rr, nadi dan suhu tiap 2 jam

I:

DS : -
MK. 2 10.30

DO :

47
 - Perfusi H.K.M

- CRT < 2 dtk

- Cyanosis (-)

- Hsl BGA Jam 01.25 :

pH 7.33 - (7.35 – 7.45)

pCO2 36.1 mmHg (35 – 45)

pO2 203.7 mmHg (80 – 107)

HCO3 27.0 mmol/l (21 – 25)

TCO2 25.1 mmol/l

BEecf -2.6 mmol/l (-3.5 - +2.0)

BO2 99.9 %

Temp Pasien 37.0 deq C (37 C)

Temp Alat 37.0 deq C (37 C)

FiO2 : 100%

A : Masalah teratasi sebagian

P : Kolaborasi untuk nebulizer

I : Melakukan pemberian nebulizer ventolyn 4 x / hr

48
MK. 3 10.30 DS :

DO :

- Perfusi H.K.M

- CRT < 2 dtk

- SpO2 99%

- Tensi 103/76 mmHg

- Suhu : 36.2oC

- Produksi urin 100 – 150 cc/jam

A : Masalah sebagian

P : hentikan intervensi

I : pasien ekstubasi dan pindah di Graha Amerta utama 3

BAB IV

49
 PEMBAHASAN

Setelah penulis melakukan “Asuhan Keperawatan Pada Tn. Y Diagnosa

Pneumonia dengan ventilasi mekanik Di Ruang Observasi Intensive RSU Dr.

Soetomo Surabaya” maka penulis menemukan :

A. Pengkajian

1. Pengkajian

Pada pengkajian yang dilakukan didapatkan bahwa klien “Asuhan

Keperawatan Pada Tn. Y Diagnosa Pneumonia menemukan pasien

gagal nafas RR 41 x/mnt, sehingga pasien dipasang ventilator untuk

membantu oksigenasi dalam paru - paru.

2. Masalah Keperawatan

Berdasarkan pengkajian yang telah dilakukan dan ditunjang dengan

data yang didapatkan pada pasien Pneumonia didapatkan masalah

keperawatan: Ketidak efektifan bersihan jalan nafas sehubungan

dengan peningkatan produksi secret, gangguan pertukaran gas

sehubungan dengan sekresi tertahan di alveoli, proses penyakitnya,

gangguan rasa nyaman sehubungan dengan ventilasi mekanis, letak

selang endotracheal .

Sesuai dengan teori yang menyebutkan masalah keperawatan yang

akan timbul pada pasien dengan pneumonia: Ketidak efektifan bersihan

jalan nafas sehubungan dengan peningkatan produksi secret, gangguan

50
 pertukaran gas sehubungan dengan sekresi tertahan di alveoli, proses

penyakitnya

B. Intervensi

Pada dasarnya intervensi keperawatan yang diberikan sesuai

dengan teori yang ada yakni mencakup : Managemen air way, breathing,

pemantauan TTV dan tingkat kesadaran, pemantauan produksi urin,

balancing cairan.

C. Implementasi

Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan pada kasus Tn. Y

Diagnosa Pneumonia dengan ventilasi mekanik hipikalemia disesuaikan

dengan kondisi klien dan kebiasaan serta SOP yang ada di ruang observasi

intensif.

D. Evaluasi

Dari masalah keperawatan yang diangkat, 3 masalah keperawatan

dapat diatasi ketidak efektifan bersihan jalan nafas sehubungan dengan

peningkatan produksi secret, gangguan pertukaran gas sehubungan

dengan sekresi tertahan di alveoli, proses penyakitnya, gangguan rasa

nyaman sehubungan dengan ventilasi mekanis, letak selang endotrachea .

Hal ini mungkin dapat dipengaruhi oleh keefektifan penghisapan

section setiap 3 jam, keefektifan batuk, serta penanganan yang diberikan

sedini mungkin sehingga sikuel atau komplikasi yang lebih buruk dapat

dicegah, sesuai teori yang ada yang mengatakan bahwa pada pneumonia

disebabkan oleh kuman yang menghasilkan secret yang menumpuk di

51
alveoli . Maka jika penanganan cepat dan tepat maka lama masa

perawatan pun semakin pendek.

BAB V

52
 PENUTUP

A. KESIMPULAN

Berdasarkan hasil pembahasan dari Asuhan Keperawatan Tn. Y Diagnosa

Pneumonia dengan ventilasi mekanik yang telah dilakukan maka dapaat

disimpulkan bahwa :

1. Klien mengalami gagal nafas sehingga dipasang ventilasi mekanik.

2. Masalah keperawatan yang muncul adalah : Ketidak efektifan

bersihan jalan nafas sehubungan dengan peningkatan produksi

secret, gangguan pertukaran gas sehubungan dengan sekresi

tertahan di alveoli, proses penyakitnya, gangguan rasa nyaman

sehubungan dengan ventilasi mekanis, letak selang endotracheal

3. Intervensi keperawatan yang diberikan sesuai dengan teori yang

ada yakni managemen airway, breathing, pemantauan TTV dan

kesadaran, pemantauan produksi urin, balancing.

4. Implementasi dari Intervensi yang telah dibuat sesuai dengan

kondisi dan situasi serta SOP yang telah ada di ROI.

5. Evaluasi dari Asuhan keperawatan yang dilakukan adalah sebagian

besar diagnose keperawatan teratasi.

B. SARAN

Adapun saran dari peneliti yang dapat diberikan adalah sebagai berikut :

1. Bagi Profesi Keperawatan

53
Sebagai acuan dalam memberikan Asuhan Keperawatan pada diagnosa

Pneumonia dengan ventilasi mekanik dan perkembangan dalam teori

keperawatan yang baru terhadap penanganan Pneumonia dengan ventilasi

mekanik.

2. Bagi Institusi rumah sakit

Sebagai masukan bagi ICU/ICCU/ROI khususnya dan rumah sakit pada

umunya dalam mengevaluasi pemberian asuhan keperawatan pada pasien

dengan diagnosa Pneumonia dengan ventilasi mekanik dengan cara

Pemantauan secara kontinu terutama air way, brheting sehingga tidak

sampai terjadi komplikasi yang lebih besar

54
 DAFTAR PUSTAKA

Nursalam. 2001. Pendekatan Praktik Metodologi Riset Keperawatan. Penerbit CV

Sagung Seto. Jakarta.

Nursalam, 2003. Konsep & Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan.

Edisi Pertama. Penerbit Salemba Medika. Jakarta.

Emergency Cardiovascular Care Program, Advanced Cardiac Life Support, 1997-

1999, American Heart Association.

Noer Sjaifoellah, M.H. Dr. Prof, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid I, Edisi
ketiga, 1996, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.

http://www.rnceus.com/course_frame.asp?exam_id=16&directory=ekg

http://www.ce5.com/ekg101.htm

http://www.kompas.com/kesehatan/news/0305/07/112208.htm

http://www.rnceus.com/course_frame.asp?exam_id=16&directory=ekg

Smeltzer Bare, 2002, Buku Ajar keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Studdarth, edisi 8 , EGC, Jakarta.

Guyton & Hall, 1997, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Cetakan I, EGC, Jakarta.

http://www.balipost.co.id/BaliPostcetak/2004/3/7/ink1.html

Ganong F. William, 2003, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 20, EGC,
Jakarta.

55