MR.3a/ R.J/JIWA/Rev.

01/2015

RS TIARA BEKASI
PENGKAJIAN AWAL RAWAT JALAN PENYAKIT JIWA
IDENTITAS PASIEN :

No. Rekam Medik : …………………………………. Jenis Kelamin : ………………………………….

Nama : …………………………………. : ………………………………….

Pekerjaan
Tgl. Lahir : …………………………………. : ………………………………….

Cara Pembayaran
Alamat : ……………………………………………………………………………………………….
ALLOANAMNESA DIPEROLEH DARI :

Nama : …………………………………. Pekerjaan : …………………………………

Tgl. Lahir : …………………………………. No HP/Tlp : …………………………………

Pendidikan : …………………………………. Hub. Dengan Pasien : …………………………………

KELUHAN UTAMA :
ANAMNESIS TERPIMPIN :

RIWAYAT PRE MORBID :

RIWAYAT KELUARGA :

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA :

DOKTER

(............................................)