MR. 3/R.J/Rev.

01/2015

NRM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Tanggal kunjungan : ........................ 20....... Pukul:....... Unit Kerja : ……………………………………..………

PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

(dilengkapi dalam waktu 2 jam pertama pasien masuk ruang rawat jalan/ cluster)

ALASAN KUNJUNGAN :

RIWAYAT PSIKOSOSIAL :
Hubungan pasien dengan anggota keluarga  Baik  Tidak baik
Status Psikologis :
 Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih
 Kecenderungan bunuh diri dilaporkan ke……………………  Lain-lain, sebutkan .............................................

PEMERIKSAAN FISIK & SKRINING GIZI:

TD : .......... /.........mmHg Nadi : ......... x/mnt Pernafasan : ........... x/mnt Suhu : ........ °C
TB : .......... Cm BB : .. ................. Kg
Berdasarkan Malnutrition Screening Tool/ (MST)
Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6 - 10 kg 2
11 - 15 kg 3
 15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
----------------
Total skor: ……………….
3. Pasien dengan diagnosis khusus  Ya  Tidak
(DM/ Kemoterapi/ Hemodialisa/ Geriatri/ Immunitas menurun/ lain-lain sebutkan……………………………..)
(Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus dilaporkan ke dokter pemeriksa)

STATUS FUNGSIONAL :
 Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan..................................................................................................................
 Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter pukul.....................

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH :
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan / limbung)?  Ya  Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?
 Ya  Tidak
Hasil :  Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b)  Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)
 Risiko Rendah (ditemukan a atau b)
Diberitahukan ke dokter  Ya, pukul………………..……  Tidak

SKRINING NYERI :

 Tidak ada nyeri  Nyeri kronis  Nyeri akut

Skala nyeri: ………. Lokasi: …………….……………
Durasi:………………Frekuensi: ……………………..
Nyeri hilang, bila:
 Minum obat  Mendengar musik
 Istirahat  Berubah posisi / tidur
 Lain lain, sebutkan: ………………………………..
Diberitahukan ke dokter:
 Ya, pukul………….  Tidak
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :

MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN/ TARGET TERUKUR

Tanggal ........................ 20....... Pukul...........

Perawat yang melakukan pengkajian

(......................................................... )
diisi nama lengkap beserta gelar

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas