BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN MEMANAH MSSNS 2018

NEGERI : NEGERI SEMBILAN
R01
JANTINA :LELAKI KUMPULAN UMUR: BWH L12

Nama Pemain :AMMAR ASYRAF BIN ROWI

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : NO.35, JLN 2/3, TAMAN INTAN PERDANA ,71050 PORT DICKSON , ukuran pasport, __
(Alamat Rumah)
1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak : 080607-05-0155 No. Telefon (Rumah): ___________

Tahun : 4 AL BATANI Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No.

Daftar Sekolah : ___________ No. Angka Giliran UPSR:___________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : PN. AMY AZEANTY BT. AZIZ No KP : 821117-14-6336

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : : 019-6666462

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain MEMANAH untuk pasukan S.K. INTAN PERDANA dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan
sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 13 JULAI 2018

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : PN NORLIA BT. ABDUL AZIZ No. Telefon Sekolah : 06-6625104

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN INTAN PERDANA

71050 PORT DICKSON , NEGERI SEMBILAN.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : PN.SURIANA BT. MOHD. SALLEH
No. KP : 830319-01-5996 Cop Rasmi:
Jawatan: GURU
Tarikh : 13 JULAI 2018 Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN TEN-PIN BOLING MSSD PORT DICKSON
NEGERI : NEGERI SEMBILAN
R01
JANTINA :LELAKI KUMPULAN UMUR: L12

Nama Pemain : NASRUN IRSYAD BIN ZARMANTO

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN. 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak : BM35570 No. Telefon (Rumah): ___________

Tahun : 4 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No.

Daftar Sekolah : No. Angka Giliran UPSR:___________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain MERENTAS DESA untuk pasukan S.K. JIMAH dan bersetuju
mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa
pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa
kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : PN.ALIAH ALI No. Telefon Sekolah : 06-7923201

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN JIMAH,

70300 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : SITI FARIDAH LEONG BT ABDULLAH
No. KP : 660514055038 Cop Rasmi:
Jawatan: GURU
Tarikh : 21.01.2015 Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN TEN-PIN BOLING MSSD PORT DICKSON
NEGERI : NEGERI SEMBILAN
R01
JANTINA :PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: P12

Nama Pemain TENGKU NUR AFRINA BT TENGKU MOHD AFFENDI

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak : BD33223 No. Telefon (Rumah): ___________

Tahun : 6 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No.

Daftar Sekolah : No. Angka Giliran UPSR:___________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP : _____________

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan S.K. JIMAH dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan
sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : PN.ALIAH ALI No. Telefon Sekolah : 06-7923201

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN JIMAH,

70300 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : : SITI FARIDAH LEONG BT ABDULLAH
No. KP : 660514055038 Cop Rasmi:
Jawatan: GURU
Tarikh 21.01.2015 Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN MERENTAS DESA MSSD PD 2015
NEGERI : NEGERI SEMBILAN
R01
JANTINA :PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: P12

Nama Pemain : NOR ZUFARIA BINTI JUSRI

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : KAMPUNG JIMAH. ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
70300 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN. 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak : BN85516 No. Telefon (Rumah): ___________

Tahun : 5 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No.

Daftar Sekolah : 834 No. Angka Giliran UPSR:___________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain MERENTAS DESA untuk pasukan S.K. JIMAH dan bersetuju
mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa
pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa
kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : PN.ALIAH ALI No. Telefon Sekolah : 06-7923201

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN JIMAH,

70300 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : EN. MOHD TARMIDZE ABU BAKAR
No. KP : 761109-14-6297 Cop Rasmi:
Jawatan: GURU
Tarikh : 19.01.2015 Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN FUTSAL PIALA PENGARAH PELAJARAN
NEGERI : NEGERI SEMBILAN
R01
JANTINA :LELAKI KUMPULAN UMUR: B12

Nama Pemain : MUHAMMAD JABBAR BIN HASBULLAH

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : KAMPUNG JIMAH, ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
70300 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN. 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak : AH36856 No. Telefon (Rumah): ___________

Tahun : 6 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No.

Daftar Sekolah : 750 No. Angka Giliran UPSR:___________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : HASBULLAH BIN HARUN No. KP : 650212-05-5367

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain FUTSAL untuk pasukan S.K. JIMAH dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan
sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : EN. ALIAS BIN SIDEK No. Telefon Sekolah : 06-7923201

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN JIMAH,

70300 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : EN. HERMAWAN BIN SAMIYONO
No. KP : 790729-12-5625 Cop Rasmi:
Jawatan: GURU
Tarikh : 12-10-2010 Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN FUTSAL PIALA PENGARAH PELAJARAN
NEGERI : NEGERI SEMBILAN
R01
JANTINA :LELAKI KUMPULAN UMUR: B12

Nama Pemain : MUHAMMAD TALHAH BIN RUSLI

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : 91, LORONG 6, KAMPUNG JIMAH ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
70300 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak : AI64505 No. Telefon (Rumah): ___________

Tahun : 6 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No.

Daftar Sekolah : 709 No. Angka Giliran UPSR:___________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : RUSLI BIN ABD WAHAB No. KP : 620508-05-5473

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain FUTSAL untuk pasukan S.K. JIMAH dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan
sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : EN. ALIAS BIN SIDEK No. Telefon Sekolah : 06-7923201

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN JIMAH,

70300 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : EN. HERMAWAN BIN SAMIYONO
No. KP : 790729-12-5625 Cop Rasmi:
Jawatan: GURU
Tarikh : 12-10-2010 Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN FUTSAL PIALA PENGARAH PELAJARAN
NEGERI : NEGERI SEMBILAN
R01
JANTINA :LELAKI KUMPULAN UMUR: B12

Nama Pemain : NAZRUL NIZAM BIN MD NOT

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : KAMPUNG JIMAH, ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
70300 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN. 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak : AI16192 No. Telefon (Rumah): ___________

Tahun : 6 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No.

Daftar Sekolah : 704 No. Angka Giliran UPSR:___________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : MD NOT BIN ISHAK No. KP : 540120-02-5263

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain FUTSAL untuk pasukan S.K. JIMAH dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan
sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : EN. ALIAS BIN SIDEK No. Telefon Sekolah : 06-7923201

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN JIMAH,

70300 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : EN. HERMAWAN BIN SAMIYONO
No. KP : 790729-12-5625 Cop Rasmi:
Jawatan: GURU
Tarikh : 12-10-2010 Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN FUTSAL PIALA PENGARAH PELAJARAN
NEGERI : NEGERI SEMBILAN
R01
JANTINA :LELAKI KUMPULAN UMUR: B12

Nama Pemain : RAHMATDI BIN SULAIMAN

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : KAMPUNG JIMAH, ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
70300 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN. 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak : AG73812 No. Telefon (Rumah): ___________

Tahun : 6 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No.

Daftar Sekolah : 710 No. Angka Giliran UPSR:___________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : SULAIMAN BIN IBNU No. KP : 581228-71-5351

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain FUTSAL untuk pasukan S.K. JIMAH dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan
sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : EN. ALIAS BIN SIDEK No. Telefon Sekolah : 06-7923201

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN JIMAH,

70300 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : EN. HERMAWAN BIN SAMIYONO
No. KP : 790729-12-5625 Cop Rasmi:
Jawatan: GURU
Tarikh : 12-10-2010 Tarikh :