1

MATRIKS KEGIATAN PSM

1. Unsur Utama dengan uraian kegiatan, terdiri dari :
a. Pendidikan dan Pelatihan, dengan Sub Unsur sebagai berikut :

Unsur : Pendidikan dan Pelatihan

Sub Unsur : 1) Pendidikan Formal dan Memperoleh Ijazah/Gelar
Uraian Kegiatan : Mengikuti pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar untuk semua jenjang jabatan
Standar Kualitas Hasil Kerja Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
(1) Telah mengikuti pendidikan formal Ijazah (1) Ijazah yang disahkan oleh instansi/lembaga yang a. S-1/D-IV : 100
pada sekolah tinggi atau perguruan a. S-1/D-IV berwenang. b. S-2 : 150
tinggi negeri/swasta; b. S-2 (2) Surat Tugas/Ijin Belajar dari Pejabat Pembina c. S-3 : 200
(2) Memperoleh ijazah : Sarjana c. S-3 Kepegawaian yang Berwenang
(S1)/Diploma IV, Magister (S2) dan
Doktor (S3) yang berkaitan dengan
bidang penggerakan dan pemberdayaan
masyarakat, kesejahteraan sosial,
penyuluhan masyarakat dan/atau
pengembangan masyarakat; dan bidang
sosial dan yang berkaitan;
(3) Ijazah yang diperoleh dari program
pendidikan gelar ganda (double degree)
hanya dinilai sebagai satu ijazah.
Sub Unsur : 2) Pelatihan fungsional Penggerak Swadaya Masyarakat
Uraian Kegiatan : Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang Pemberdayaan Masyarakat
(1) Telah mengikuti pelatihan fungsional Surat Tanda Tamat (1) Fotokopi Surat Tanda Tamat Pelatihan (STTP) atau 0,025 per JP
PSM tingkat dasar dan berjenjang yang Pelatihan sertifikat yang disahkan oleh pejabat berwenang;
diselenggarakan oleh Instansi (STTP)/Sertifikat (2) Surat Pernyataan telah mengikuti pelatihan fungsional
Pembina/badan pendidikan dan PSM tingkat dasar dan/atau berjenjang dari unit kerja
pelatihan yang bersangkutan (Formulir 2).
kementerian/lembaga/pemerintah
daerah;
(2) Memperoleh Surat Tanda Tamat
Pelatihan (STTP) atau Sertifikat yang
memuat informasi tentang tanggal
pelaksanaan dan jumlah jam pelatihan
 2

fungsional, dengan ketentuan:

(a) Dalam hal jumlah jam pelatihan
fungsional tidak tercantum, maka
jumlah jam dihitung dari jumlah hari
dikalikan 8 jam pelatihan fungsional
per hari.
(b) Dalam hal satu kegiatan pelatihan
fungsional memperoleh lebih dari satu
sertifikat, maka sertifikat dengan
jumlah jam terbanyak yang dihitung,
sedangkan untuk sertifikat lain yang
diperoleh dalam satu kegiatan yang
sama tidak dihitung, sepanjang
materinya sudah termuat dalam
sertifikat dengan jumlah jam terbanyak.
(c) Dalam hal pelatihan fungsional terdiri
dari paket-paket pelatihan dan masing-
masing paket mengeluarkan sertifikat
maka perhitungan jamnya sesuai
dengan sertifikatnya masing-masing.
Sub Unsur : 3) Pelatihan teknis Penggerak Swadaya Masyarakat
Uraian Kegiatan : Mengikuti pendidikan dan pelatihan teknis di bidang Pemberdayaan Masyarakat
(1) Telah mengikuti pelatihan teknis terkait Surat Tanda Tamat (1) Fotokopi Surat Tanda Tamat Pelatihan (STTP) atau 0,025 per JP
pemberdayaan masyarakat yang Pelatihan sertifikat yang disahkan oleh pejabat berwenang;
diselenggarakan oleh Instansi (STTP)/Sertifikat (2) Surat keterangan dari penyelenggara didukung jadwal
Pembina/badan pendidikan dan pelatihan teknis, dalam hal penyelenggara tidak
pelatihan mengeluarkan Surat Tanda Tamat Pelatihan (STTP) atau
kementerian/lembaga/pemerintah Sertifikat; dan
daerah/lembaga lain di dalam maupun (3) Surat Pernyataan telah mengikuti pelatihan teknis terkait
di luar negeri; dan pemberdayaan masyarakat dari unit kerja yang
(2) Memperoleh Surat Tanda Tamat bersangkutan (Formulir 2).
Pelatihan (STTP) atau Sertifikat yang
memuat informasi tentang tanggal
pelaksanaan dan jumlah jam pelatihan
teknis, dengan ketentuan:
(a) Dalam hal jumlah jam pelatihan teknis
tidak tercantum, maka jumlah jam
dihitung dari jumlah hari dikalikan 8
 3

jam pelatihan teknis per hari.

(b) Dalam hal satu kegiatan pelatihan
teknis memperoleh lebih dari satu
sertifikat, maka sertifikat dengan
jumlah jam terbanyak yang dihitung,
sedangkan untuk sertifikat lain yang
diperoleh dalam satu kegiatan yang
sama tidak dihitung, sepanjang
materinya sudah termuat dalam
sertifikat dengan jumlah jam terbanyak.
(c) Dalam hal pelatihan teknis terdiri dari
paket-paket pelatihan dan masing-
masing paket mengeluarkan sertifikat
maka perhitungan jamnya sesuai
dengan sertifikatnya masing-masing.
Sub Unsur : 4) Pelatihan prajabatan
Uraian Kegiatan : Mengikuti pendidikan dan pelatihan prajabatan
Telah mengikuti dan lulus Pelatihan Surat Tanda Tamat (1) Surat Perintah mengikuti Pelatihan Prajabatan dari 0,025 per JP
Prajabatan golongan III dan memperoleh Pelatihan (STTP) atau pimpinan unit kerja; dan
Surat Tanda Tamat Pelatihan (STTP) atau Sertifikat (2) Fotokopi Surat Tanda Tamat Pelatihan (STTP) yang
sertifikat. dilegalisasi oleh instansi/lembaga yang berwenang.

b. Pelaksanaan Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat

1) Untuk PSM Ahli Pertama/Pertama

Unsur : Pengembangan Komitmen Perubahan

Sub Unsur : Pelaksanaan identifikasi kelompok sasaran
Uraian Kegiatan : Melakukan pengumpulan data dan informasi bahan pemetaan sosial (Kode Unsur IIa.A.4)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terkumpulnya data dan Data dan informasi  Surat tugas/Surat Perintah tugas melakukan kegiatan pengumpulan data 0,10
informasi bahan bahan pemetaan dan informasi bahan pemetaan sosial yang dikeluarkan oleh instansi yang
pemetaan sosial. sosial. bersangkutan (Formulir 1);
 Lembar pengesahan kegiatan pengumpulan data dan informasi bahan
 4

pemetaan sosial yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat

setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh
pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir
2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengumpulan data dan informasi
bahan pemetaan sosial yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
• Dokumen/data dan informasi bahan pemetaan sosial yang disertai
ringkasan sebagaimana Formulir 4.
Uraian Kegiatan : Melakukan pengumpulan data bahan evaluasi pemetaan sosial (Kode Unsur IIa.A.8)
Terkumpulnya data Data bahan evaluasi  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengumpulan data bahan 0,10
bahan evaluasi pemetaan sosial evaluasi pemetaan sosial, yang dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan
pemetaan sosial (Formulir 1);
 Lembar pengesahan melakukan kegiatan pengumpulan data bahan evaluasi
pemetaan sosial yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh
pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir
2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengumpulan data bahan evaluasi
pemetaan sosial yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/data bahan evaluasi pemetaan sosial yang disertai ringkasan
sebagaimana Formulir 4.
Sub Unsur : Pembangunan Relasi Sosial
Uraian Kegiatan : Membangun Relasi Sosial. (Kode Unsur IIa.B.5)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terlaksananya kegiatan Dokumen • Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan membangun relasi sosial 0,15
pembangunan relasi Pelaksanaan yang dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
sosial pembangunan relasi • Lembar pengesahan melakukan kegiatan membangun relasi sosial yang
sosial disahkan oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana
kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat Pernyataan melaksanakan kegiatan membangun relasi sosial yang
disahkan oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang
berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen kegiatan membangun relasi sosial (Formulir 5).
Uraian Kegiatan : Mengumpulkan data bahan evaluasi pembangunan relasi sosial. (Kode Unsur IIa.B.7)
 5

Terkumpulnya data Data bahan evaluasi • Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengumpulan data bahan 0.10
bahan evaluasi pembangunan relasi evaluasi pembangunan relasi sosial yang dikeluarkan oleh instansi yang
pembangunan relasi sosial. bersangkutan (formulir 1);
sosial.  Lembar pengesahan kegiatan pengumpulan data bahan evaluasi
pembangunan relasi sosial yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh
pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir
2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengumpulan data bahan evaluasi
pembangunan relasi yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/data bahan evaluasi pembangunan relasi sosial yang disertai
ringkasan sebagaimana Formulir 4.
Sub Unsur : Pengembangan solidaritas sosial
Uraian Kegiatan : Melaksanakan pengembangan solidaritas sosial. (Kode Unsur IIa.C.5)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terlaksananya kegiatan Dokumen • Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengembangan solidaritas 0,15
pengembangan pelaksanaan sosial yang dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
solidaritas sosial. pengembangan  Lembar pengesahan kegiatan pengembangan solidaritas sosial yang
solidaritas sosial. disahkan oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana
kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan kegiatan pengembangan solidaritas sosial yang disahkan
oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen kegiatan pengembangan solidaritas sosial (Formulir 5).
Uraian Kegiatan : Mengumpulkan data bahan evaluasi pengembangan solidaritas sosial. (Kode Unsur IIa.C.7)
Terkumpulnya data Data bahan evaluasi • Surat tugas/Surat Perintah melakukan pengumpulan data bahan evaluasi 0,10
bahan evaluasi pengembangan pengembangan solidaritas sosial yang dikeluarkan oleh instansi yang
pengembangan solidaritas sosial bersangkutan (Formulir 1);
solidaritas sosial.  Lembar pengesahan melakukan pengumpulan data bahan evaluasi
pengembangan solidaritas sosial yang disahkan oleh perangkat
desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan
diketahui oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang
berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan pengumpulan data bahan evaluasi
 6

pengembangan solidaritas sosial yang disahkan oleh pimpinan unit kerja

yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/data bahan evaluasi evaluasi pengembangan solidaritas sosial
yang disertai ringkasan sebagaimana Formulir 4.
Sub Unsur : Pengembangan kesadaran kritis masyarakat untuk perubahan
Uraian Kegiatan : Melaksanakan pengembangan kesadaran kritis masyarakat untuk perubahan. (Kode Unsur IIa.D.5)
Standar Kualitas Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terlaksananya kegiatan Dokumen  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengembangan kesadaran 0,20
pengembangan pelaksanaan kritis masyarakat untuk perubahan yang dikeluarkan oleh instansi yang
kesadaran kritis kegiatan bersangkutan (Formulir 1);
masyarakat untuk pengembangan  Lembar pengesahan kegiatan pengembangan kesadaran kritis masyarakat
perubahan. kesadaran kritis untuk perubahan yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
masyarakat untuk setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh
perubahan. pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir
2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan kesadaran kritis
masyarakat untuk perubahan yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen kegiatan pengembangan kesadaran kritis masyarakat
untuk perubahan (Formulir 5).
Uraian Kegiatan : Mengumpulkan data bahan evaluasi pengembangan kesadaran kritis masyarakat untuk perubahan. (Kode Unsur
IIa.D.8)
Terkumpulnya data Data bahan evaluasi • Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengumpulan data bahan 0,15
bahan evaluasi pengembangan evaluasi pengembangan kesadaran kritis masyarakat untuk perubahan
pengembangan kesadaran kritis yang dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
kesadaran kritis masyarakat untuk  Lembar pengesahan melakukan kegiatan pengumpulan data bahan evaluasi
masyarakat untuk perubahan. pengembangan kesadaran kritis masyarakat untuk perubahan yang
perubahan. disahkan oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana
kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengumpulan data bahan evaluasi
pengembangan kesadaran kritis masyarakat untuk perubahan yang
disahkan oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang
berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/Data bahan evaluasi pengembangan kesadaran kritis masyarakat
untuk perubahan yang disertai ringkasan sebagaimana Formulir 4.
 7

Sub Unsur : Perancangan Perubahan Kehidupan Masyarakat secara partisipatif

Uraian Kegiatan : Melaksanakan perancangan perubahan kehidupan masyarakat secara partisipatif. (Kode Unsur IIa.E.5)
Standar Kualitas Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terlaksananya Dokumen  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan perancangan perubahan 0,20
perancangan pelaksanaan kehidupan masyarakat secara partisipatif yang dikeluarkan oleh instansi
perubahan kehidupan perancangan yang bersangkutan (Formulir 1);
masyarakat secara perubahan  Lembar pengesahan melakukan kegiatan perancangan perubahan
partisipatif. kehidupan kehidupan masyarakat secara partisipatif yang yang disahkan oleh
masyarakat secara perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan
partisipatif dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan perancangan perubahan kehidupan
masyarakat secara partisipatif, yang disahkan oleh pimpinan unit kerja
yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen kegiatan perancangan perubahan kehidupan masyarakat
secara partisipatif (Formulir 5).
Uraian Kegiatan : Mengumpulkan data bahan evaluasi perancangan perubahan kehidupan masyarakat. (Kode Unsur IIa.E.8)
Terkumpulnya data Data bahan evaluasi  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengumpulan data 0,15
bahan evaluasi perancangan evaluasi perancangan perubahan kehidupan masyarakat yang dikeluarkan
perancangan perubahan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 2);
perubahan kehidupan kehidupan  Lembar Pengesahan melakukan kegiatan pengumpulan data evaluasi
masyarakat. masyarakat. perancangan perubahan kehidupan masyarakat yang yang disahkan oleh
perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan
dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengumpulan data evaluasi
perancangan perubahan kehidupan masyarakat yang disahkan oleh
pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir
3); dan
 Dokumen/data bahan evaluasi perancangan perubahan kehidupan
masyarakat yang disertai ringkasan sebagaimana Formulir 4.
Sub Unsur : Pengelolaan Risiko Perubahan
Uraian Kegiatan : Melaksanakan identifikasi perkiraan risiko perubahan. (Kode Unsur IIa.F.6)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terlaksananya kegiatan Dokumen  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan identifikasi prakiraan 0,20
 8

identifikasi prakiraan pelaksanaan risiko perubahan yang dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan
risiko perubahan. identifikasi prakiraan (Formulir 1);
risiko perubahan  Lembar pengesahan kegiatan identifikasi prakiraan risiko perubahan yang
disahkan oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana
kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan identifikasi prakiraan risiko
perubahan yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen kegiatan identifikasi prakiraan risiko perubahan
(Formulir 5).
Uraian Kegiatan : Melaksanakan pengelolaan risiko perubahan. (Kode Unsur IIa.F.7)
Terlaksananya kegiatan Dokumen  Surat tugas melakukan kegiatan pengelolaan risiko perubahan yang 0,15
pengelolaan risiko pelaksanaan dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
perubahan. kegiatan pengelolaan  Lembar pengesahan kegiatan pengelolaan risiko perubahan yang yang
risiko perubahan. disahkan oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana
kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengelolaan risiko perubahan yang
disahkan oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang
berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen kegiatan pengelolaan risiko perubahan (Formulir 5).
Uraian Kegiatan : Mengumpulkan data bahan evaluasi terhadap pengelolaan risiko perubahan. (Kode Unsur IIa.F.10)
Terkumpulnya data Data bahan evaluasi  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengumpulan data bahan 0,15
bahan evaluasi pengelolaan risiko evaluasi pengelolaan risiko perubahanyang dikeluarkan oleh instansi yang
pengelolaan risiko perubahan bersangkutan (Formulir 1);
perubahan  Lembar pengesahan melakukan kegiatan pengumpulan data bahan evaluasi
pengelolaan risiko perubahan yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh
pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir
2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengumpulan data bahan evaluasi
pengelolaan risiko perubahan yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/data bahan evaluasi pengelolaan risiko perubahan yang disertai
ringkasan sebagaimana Formulir 4.
Sub Unsur : Pengelolaan Konflik di Masyarakat
 9

Uraian Kegiatan : Melaksanakan fasilitasi pengelolaan konflik di Masyarakat (identifikasi aktor dan modal, sumber konflik, bentuk
konflik, fasilitasi penyelesaian konflik). (Kode Unsur IIa.G.5)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terlaksananya kegiatan Dokumen • Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan fasilitasi pengelolaan 0,20
fasilitasi pengelolaan pelaksanaan konflik di masyarakat yang dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan
konflik di masyarakat. kegiatan fasilitasi (Formulir 1);
pengelolaan konflik  Lembar pengesahan kegiatan fasilitasi pengelolaan konflik di masyarakat
di masyarakat. yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara
dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan fasilitasi pengelolaan konflik di
masyarakat yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen kegiatan fasilitasi pengelolaan konflik di masyarakat
(Formulir 5).
Uraian Kegiatan : Mengumpulkan data bahan evaluasi terhadap fasilitasi pengelolaan konflik di masyarakat. (Kode Unsur IIa.G.8)
Terkumpulnya data Data bahan evaluasi  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengumpulan data bahan 0,10
bahan evaluasi terhadap fasilitasi evaluasi terhadap fasilitasi pengelolaan konflik di masyarakat yang
terhadap fasilitasi pengelolaan konflik dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
pengelolaan konflik di di masyarakat  Lembar pengesahan Surat tugas melakukan kegiatanpengumpulan data
masyarakat. bahan evaluasi terhadap fasilitasi pengelolaan konflik di masyarakat yang
disahkan oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana
kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan Surat tugas melakukan kegiatanpengumpulan data
bahan evaluasi terhadap fasilitasi pengelolaan konflik di masyarakat yang
disahkan oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang
berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/Data bahan evaluasi terhadap fasilitasi pengelolaan konflik di
masyarakat (Formulir 4).
Unsur : Pengembangan Kapasitas masyarakat
Sub Unsur : Penyuluhan Masyarakat
Uraian Kegiatan : Melakukan identifikasi kebutuhan penyuluhan inovatif. (Kode Unsur IIb.A.5)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terlaksananya Dokumen • Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan identifikasi kebutuhan 0,25
 10

identifikasi kebutuhan pelaksanaan penyuluhan inovatif masyarakat yang dikeluarkan oleh instansi yang
penyuluhan inovatif identifikasi bersangkutan (Formulir 1);
masyarakat. kebutuhan  Lembar pengesahan kegiatan identifikasi kebutuhan penyuluhan inovatif
penyuluhan inovatif masyarakat yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
masyarakat. setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh
pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir
2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan identifikasi kebutuhan penyuluhan
inovatif masyarakat yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen kegiatan identifikasi kebutuhan penyuluhan inovatif
masyarakat(Formulir 5).
Uraian Kegiatan : Mengumpulkan data bahan evaluasi terhadap penyelenggaraan penyuluhan. (Kode Unsur IIb.A.9)
Terkumpulnya data Data bahan evaluasi  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengumpulan data bahan 0,20
bahan evaluasi penyelenggaraan evaluasi menyeluruh pelaksanaan penyuluhanmasyarakat yang dikeluarkan
menyeluruh penyuluhan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
pelaksanaan masyarakat.  Lembar pengesahan melakukan kegiatan pengumpulan data bahan evaluasi
penyuluhan menyeluruh pelaksanaan penyuluhan yang disahkan oleh perangkat
masyarakat. desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan
diketahui oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang
berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengumpulan data bahan evaluasi
menyeluruh pelaksanaan penyuluhan yang disahkan oleh pimpinan unit
kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/data bahan evaluasi menyeluruh pelaksanaan penyuluhan yang
disertai ringkasan sebagaimana Formulir 4.
Sub Unsur : Pelatihan Masyarakat
Uraian Kegiatan : Melakukan identifikasi kebutuhan pelatihan masyarakat (Kode Unsur IIb.B.5)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terlaksananya Dokumen • Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan identifikasi kebutuhan 0,25.
identifikasi kebutuhan pelaksanaan pelatihan yang dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
pelatihan identifikasi  Lembar pengesahan kegiatan identifikasi kebutuhan penyuluhan yang
kebutuhan pelatihan disahkan oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana
masyarakat. kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan identifikasi kebutuhan pelatihan
 11

yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang

berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen kegiatan identifikasi kebutuhan pelatihan (Formulir 5).
Uraian Kegiatan : Mengumpulkan data bahan evaluasi penyelenggaraan pelatihan masyarakat. (Kode Unsur IIb.B.11)
Terkumpulnya data Data bahan evaluasi • Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengumpulan data bahan 0,20
bahan evaluasi penyelenggaraan evaluasi menyeluruh pelaksanaan pelatihan masyarakat yang dikeluarkan
menyeluruh pelatihan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
pelaksanaan pelatihan masyarakat.  Lembar pengesahan melakukan kegiatan pengumpulan data bahan evaluasi
masyarakat. menyeluruh pelaksanaan pelatihan masyarakat yang disahkan oleh
perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan
dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengumpulan data bahan evaluasi
menyeluruh pelaksanaan pelatihan masyarakat yang disahkan oleh
pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir
3); dan
 Dokumen/data bahan evaluasi menyeluruh pelaksanaan pelatihan
masyarakat yang disertai ringkasan sebagaimana Formulir 4.
Sub Unsur : Pendampingan Masyarakat
Unsur Kegiatan : Melakukan identifikasi kebutuhan jenis-jenis pendampingan masyarakat. (Kode Unsur IIb.C.5)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terlaksananya Dokumen • Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan identifikasi kebutuhan 0,20.
identifikasi kebutuhan pelaksanaan jenis pendampingan yang dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan
jenis pendampingan. identifikasi (Formulir 1);
kebutuhan jenis  Lembar pengesahan kegiatan identifikasi kebutuhan jenis pendampingan
pendampingan yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara
masyarakat. dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan identifikasi kebutuhan jenis
pendampingan yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen kegiatan identifikasi kebutuhan jenis pendampingan
(Formulir 5).
Unsur Kegiatan : Mengumpulkan data bahan evaluasi penyelenggaraan pendampingan masyarakat. (Kode Unsur IIb.C.11)
Terkumpulnya data Data bahan evaluasi • Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengumpulan data bahan 0,25
bahan evaluasi penyelenggaraan evaluasi menyeluruh pelaksanaan pendampingan yang dikeluarkan oleh
 12

pelaksanaan pendampingan instansi yang bersangkutan(Formulir 1)

pendampingan masyarakat.  Lembar pengesahan melakukan kegiatan pengumpulan data bahan evaluasi
menyeluruh pelaksanaan pendampingan yang disahkan oleh perangkat
desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan
diketahui oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang
berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengumpulan data bahan evaluasi
menyeluruh pelaksanaan pendampingan yang disahkan oleh pimpinan unit
kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/data bahan evaluasi menyeluruh pelaksanaan pendampingan
yang disertai ringkasan sebagaimana Formulir 4.
Unsur : Pemantapan Kemandirian Masyarakat
Sub Unsur : Fasilitasi Pelembagaan Nilai-nilai Masyarakat Pembelajar (dari, oleh, dan untuk masyarakat)
Uraian Kegiatan : Mengumpulkan data bahan evaluasi proses fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat pembelajar. (Kode Unsur
IIc.A.8)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terkumpulnya data Data bahan evaluasi • Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengumpulan data dalam 0,20.
bahan evaluasi proses fasilitasi rangka evaluasi pelaksanaan fasilitasi pelembagaan nilai nilai masyarakat
pelaksanaan fasilitasi pelembagaan nilai- pembelajar yang dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
pelembagaan nilai-nilai nilai masyarakat  Lembar pengesahan melakukan kegiatan pengumpulan data dalam rangka
masyarakat pembelajar pembelajar. evaluasi pelaksanaan fasilitasi pelembagaan nilai nilai masyarakat
pembelajar yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh
pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir
2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengumpulan data dalam rangka
evaluasi pelaksanaan fasilitasi pelembagaan nilai nilai masyarakat
pembelajar yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/data bahan evaluasi pelaksanaan fasilitasi pelembagaan nilai
nilai masyarakat pembelajar yang disertai ringkasan sebagaimana Formulir
4.
Unsur Kegiatan : Mengumpulkan data bahan evaluasi pasca fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat pembelajar. (Kode Unsur
IIc.A.10)
Terkumpulnya data Data bahan evaluasi • Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengumpulan data dalam 0,15.
bahan evaluasi pasca pasca fasilitasi rangka evaluasi pasca fasilitasi pelembagaan nilai nilai masyarakat
 13

fasilitasi pelembagaan pelembagaan nilai- pembelajar yang dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
nilai-nilai masyarakat nilai masyarakat  Lembar pengesahan melakukan kegiatan pengumpulan data dalam rangka
pembelajar. pembelajar. evaluasi pasca fasilitasi pelembagaan nilai nilai masyarakat pembelajar yang
disahkan oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana
kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengumpulan data dalam rangka
evaluasi pasca fasilitasi pelembagaan nilai nilai masyarakat pembelajar yang
disahkan oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang
berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/data bahan evaluasi pasca fasilitasi pelembagaan nilai nilai
masyarakat pembelajar yang disertai ringkasan sebagaimana Formulir 4.
Sub Unsur : Fasilitasi Pelembagaan Nilai-nilai masyarakat yang inovatif
Unsur Kegiatan : Mengumpulkan data bahan evaluasi proses fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inovatif. (Kode Unsur
IIc.B.8)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terkumpulnya data Data bahan evaluasi • Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengumpulan data bahan 0,20
bahanevaluasi proses fasilitasi evaluasi pelaksanaan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang
pelaksanaan fasilitasi pelembagaan nilai- inovatif yang dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
pelembagaan nilai-nilai nilai masyarakat  Lembar pengesahan kegiatan pengumpulan data bahan evaluasi
masyarakat yang yang inovatif. pelaksanaan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inovatif yang
inovatif disahkan oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana
kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengumpulan data bahan evaluasi
pelaksanaan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inovatif yang
disahkan oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang
berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/data bahan evaluasi pelaksanaan fasilitasi pelembagaan nilai-
nilai masyarakat yang inovatif yang disertai ringkasan sebagaimana
Formulir 4.
Uraian Kegiatan : Mengumpulkan data bahan evaluasi pasca fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inovatif. (Kode Unsur
IIc.B.10)
Terkumpulnya data Data bahan evaluasi • Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengumpulan data bahan 0,20
bahan evaluasi pasca pasca fasilitasi evaluasi pasca fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inovatif
fasilitasi pelembagaan pelembagaan nilai- yang dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan(Formulir 1);
 14

nilai-nilai masyarakat nilai masyarakat  Lembar pengesahan kegiatan pengumpulan data bahan evaluasi pasca
yang inovatif yang inovatif fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inovatif yang disahkan
oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan
dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengumpulan data bahan evaluasi
pasca fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inovatif yang
disahkan oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang
berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/data bahan evaluasi pasca fasilitasi pelembagaan nilai-nilai
masyarakat yang inovatif yang disertai ringkasan sebagaimana Formulir 4.
Sub Unsur : Fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inklusif dan berkelanjutan dalam Pembangunan Desa.
Uraian Kegiatan : Mengumpulkan data bahan evaluasi proses fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inklusif dan
berkelanjutan dalam Pembangunan Desa. (Kode Unsur IIc.C.8)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terkumpulnya data Data bahan evaluasi • Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengumpulan data bahan 0,20
bahan evaluasi proses fasilitasi evaluasi pelaksanaan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang
pelaksanaan fasilitasi pelembagaan nilai- inklusif dan berkelanjutan dalam Pembangunan Desa yang dikeluarkan oleh
pelembagaan nilai-nilai nilai masyarakat instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
masyarakat yang yang inklusif dan  Lembar pengesahan kegiatan pengumpulan data bahan evaluasi
inklusif dan berkelanjutan dalam pelaksanaan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inklusif dan
berkelanjutan dalam Pembangunan Desa. berkelanjutan dalam Pembangunan Desa yang disahkan oleh perangkat
Pembangunan Desa. desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan
diketahui oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang
berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengumpulan data bahan evaluasi
pelaksanaan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inklusif dan
berkelanjutan dalam Pembangunan Desa yang disahkan oleh pimpinan unit
kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/data bahan evaluasi pelaksanaan fasilitasi pelembagaan nilai-
nilai masyarakat yang inklusif dan berkelanjutan dalam Pembangunan Desa
yang disertai ringkasan sebagaimana Formulir 4.
Uraian kegiatan : Mengumpulkan data bahan evaluasi pasca fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inklusif dan
berkelanjutan dalam Pembangunan Desa. (Kode Unsur IIc.C.10)
Terkumpulnya data Data bahan evaluasi • Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengumpulan data bahan 0,20
bahan evaluasi pasca pasca fasilitasi evaluasi pasca fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inklusif
 15

fasilitasi pelembagaan pelembagaan nilai- dan berkelanjutan dalam Pembangunan Desa yang dikeluarkan oleh
nilai-nilai masyarakat nilai masyarakat instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
yang inklusif dan yang inklusif dan  Lembar pengesahan kegiatan pengumpulan data bahan evaluasi pasca
berkelanjutan dalam berkelanjutan dalam fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inklusif dan
Pembangunan Desa. Pembangunan Desa. berkelanjutan dalam Pembangunan Desa yang disahkan oleh perangkat
desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan
diketahui oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang
berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengumpulan data bahanevaluasi
pasca fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inklusif dan
berkelanjutan dalam Pembangunan Desa yang disahkan oleh pimpinan unit
kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/data bahan evaluasi pasca fasilitasi pelembagaan nilai-nilai
masyarakat yang inklusif dan berkelanjutan dalam Pembangunan Desa
yang disertai ringkasan sebagaimana Formulir 4.
Sub Unsur : Fasilitasi pelembagaan nilai-nilai pengawasan berbasis masyarakat
Uraian Kegiatan : Mengumpulkan data bahan evaluasi proses fasilitasi pelembagaan nilai-nilai pengawasan berbasis masyarakat.
(Kode Unsur IIc.D.8)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terkumpulnya data Data bahan evaluasi • Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengumpulan data bahan 0,15
bahan evaluasi proses fasilitasi evaluasi pelaksanaan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai pengawasan berbasis
pelaksanaan fasilitasi pelembagaan nilai- masyarakat yang dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
pelembagaan nilai-nilai nilai pengawasan  Lembar pengesahan kegiatan pengumpulan data bahan evaluasi
pengawasan berbasis berbasis masyarakat. pelaksanaan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai pengawasan berbasis
masyarakat. masyarakat yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh
pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir
2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengumpulan data bahan evaluasi
pelaksanaan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai pengawasan berbasis
masyarakat yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/data bahan evaluasi pelaksanaan fasilitasi pelembagaan nilai-
nilai pengawasan berbasis masyarakat yang disertai ringkasan sebagaimana
Formulir 4.
Uraian Kegiatan : Mengumpulkan data bahan evaluasi pasca fasilitasi pelembagaan nilai-nilai pengawasan berbasis masyarakat. (Kode
 16

Unsur IIc.D.10)
Terkumpulnya data Data bahan evaluasi • Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengumpulan data bahan 0,15
bahan evaluasi pasca pasca fasilitasi evaluasi pasca fasilitasi pelembagaan nilai-nilai pengawasan berbasis
fasilitasi pelembagaan pelembagaan nilai- masyarakat yang dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
nilai-nilai pengawasan nilai pengawasan  Lembar pengesahan kegiatan pengumpulan data bahan evaluasi pasca
berbasis masyarakat. berbasis masyarakat fasilitasi pelembagaan nilai-nilai pengawasan berbasis masyarakat yang
disahkan oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana
kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengumpulan data bahan evaluasi
pasca fasilitasi pelembagaan nilai-nilai pengawasan berbasis masyarakat
yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang
berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/data bahan evaluasi pasca fasilitasi pelembagaan nilai-nilai
pengawasan berbasis masyarakat yang disertai ringkasan sebagaimana
Formulir 4.
Sub Unsur : Fasilitasi pelembagaan keterbukaan masyarakat terhadap nilai-nilai baru (adopsi, adaptasi dan pluralisme)
Uraian Kegiatan : Mengumpulkan data bahan evaluasi proses fasilitasi pelembagaan keterbukaan masyarakat terhadap nilai-nilai
baru. (Kode Unsur IIc.E.8)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terkumpulnya data Data bahan evaluasi • Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengumpulan data bahan 0,20
bahan evaluasi proses fasilitasi evaluasi pelaksanaan fasilitasi pelembagaan keterbukaan masyarakat
pelaksanaan fasilitasi pelembagaan terhadap nilai-nilai baru yang dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan
pelembagaan keterbukaan (Formulir 1);
keterbukaan masyarakat terhadap  Lembar pengesahan kegiatan pengumpulan data bahan evaluasi
masyarakat terhadap nilai-nilai baru. pelaksanaan fasilitasi pelembagaan keterbukaan masyarakat terhadap nilai-
nilai-nilai baru. nilai baru yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh
pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir
2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengumpulan data bahan evaluasi
pelaksanaan fasilitasi pelembagaan keterbukaan masyarakat terhadap nilai-
nilai baru yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/data bahan evaluasi pelaksanaan fasilitasi pelembagaan
keterbukaan masyarakat terhadap nilai-nilai baru yang disertai ringkasan
 17

sebagaimana Formulir 4.
Uraian Kegiatan : Mengumpulkan data bahan evaluasi pasca fasilitasi pelembagaan keterbukaan masyarakat terhadap nilai-nilai baru.
(Kode Unsur IIc.E.10)
Terkumpulnya data Data bahan evaluasi • Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengumpulan data bahan 0,20
bahan evaluasi pasca pasca fasilitasi evaluasi pasca fasilitasi pelembagaan keterbukaan masyarakat terhadap
fasilitasi pelembagaan pelembagaan nilai-nilai baru yang dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir
nilai-nilai baru. keterbukaan 1);
masyarakat terhadap  Lembar pengesahan kegiatan pengumpulan data bahan evaluasi pasca
nilai-nilai baru. fasilitasi pelembagaan keterbukaan masyarakat terhadap nilai-nilai baru
yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara
dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengumpulan data bahan evaluasi
pasca fasilitasi pelembagaan keterbukaan masyarakat terhadap nilai-nilai
baru yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat
yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/data bahan evaluasi pasca fasilitasi pelembagaan keterbukaan
masyarakat terhadap nilai-nilai baru yang disertai ringkasan sebagaimana
Formulir 4.
Sub Unsur : Fasilitasi Pengorganisasian Masyarakat (Pengembangan Komunitas Lokal, Perencanaan Sosial dan Pemasaran Sosial)
Uraian Kegiatan : Mengumpulkan data bahan evaluasi proses fasilitasi pengorganisasian masyarakat. (Kode Unsur IIc.F.7)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terkumpulnya data Data bahan evaluasi • Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengumpulan data bahan 0,15
bahan evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan fasilitasi pengorganisasian masyarakat yang
pelaksanaan fasilitasi fasilitasi dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
pengorganisasian pengorganisasian  Lembar pengesahan kegiatan pengumpulan data bahan evaluasi
masyarakat masyarakat pelaksanaan fasilitasi pengorganisasian masyarakat yang disahkan oleh
perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan
dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengumpulan data bahan evaluasi
pelaksanaan fasilitasi pengorganisasian masyarakat yang disahkan oleh
pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir
3); dan
 Dokumen/data bahan evaluasi pelaksanaan fasilitasi pengorganisasian
masyarakat (pengembangan komunitas lokal, perencanaan sosial, dan
 18

pemasaran sosial) yang disertai ringkasan sebagaimana Formulir 4.

Uraian Kegiatan : Mengumpulkan data bahan evaluasi pasca fasilitasi pengorganisasian masyarakat. (Kode Unsur IIc.F.9)
Terkumpulnya data Data bahan evaluasi • Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengumpulan data bahan 0,15
bahan evaluasi pasca pasca fasilitasi evaluasi pasca fasilitasi pengorganisasian masyarakat yang dikeluarkan oleh
fasilitasi pengorganisasian instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
pengorganisasian masyarakat.  Lembar pengesahan kegiatan pengumpulan data bahan evaluasi pasca
masyarakat fasilitasi pengorganisasian masyarakat yang disahkan oleh perangkat
desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan
diketahui oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang
berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengumpulan data bahan evaluasi
pasca fasilitasi pengorganisasian masyarakat yang disahkan oleh pimpinan
unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/data bahan evaluasi pasca fasilitasi pengorganisasian
masyarakat (Pengembangan komunitas lokal, Perencanaan sosial dan
Pemasaran sosial) yang disertai ringkasan sebagaimana Formulir 4.
Sub Unsur : Fasilitasi pengembangan dan pemeliharaan jaringan (memelihara kerjasama dengan pihak lain, pemanfaatan teknologi
informasi dan komunikasi)
Uraian Kegiatan : Mengumpulkan data bahan evaluasi proses fasilitasi pengembangan dan pemeliharaan jaringan (Kode Unsur IIc.G.7)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terkumpulnya data Data bahan evaluasi • Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengumpulan data bahan 0,20
bahan evaluasi proses fasilitasi evaluasi pelaksanaan fasilitasi pengembangan dan pemeliharaan jaringan
pelaksanaan fasilitasi pengembangan dan yang dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
pengembangan dan pemeliharaan  Lembar pengesahan kegiatan pengumpulan data bahan evaluasi
pemeliharaan jaringan. jaringan. pelaksanaan fasilitasi pengembangan dan pemeliharaan jaringan yang
disahkan oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana
kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengumpulan data bahan evaluasi
pelaksanaan fasilitasi pengembangan dan pemeliharaan jaringan yang
disahkan oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang
berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/data bahan evaluasi pelaksanaan fasilitasi pengembangan dan
pemeliharaan jaringan yang disertai ringkasan sebagaimana Formulir 4.
Uraian Kegiatan : Mengumpulkan data bahan evaluasi pasca fasilitasi pengembangan dan pemeliharaan jaringan. (Kode Unsur IIc.G.9)
Terkumpulnya data Data bahan evaluasi • Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengumpulan data bahan 0,20
 Unsur : Pengembangan Komitmen Perubahan
Sub Unsur : Pelaksanaan Identifkasi Kelompok Sasaran
Uraian Kegiatan : Menyusun instrumen pemetaan sosial. (Kode Unsur IIa.A.3)
Standar Kualitas Hasil Kerja 19 Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja

Terlaksananya Dokumen instrumen 

Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan penyusunan instrumen 0,30
penyusunan
bahan evaluasi instrumen
pasca pemetaan
pasca sosial
fasilitasievaluasi pasca
pemetaan fasilitasi
sosial yang pengembangan
dikeluarkan dan yang
oleh instansi pemeliharaan jaringan
bersangkutan yang
(Formulir
pemetaan sosial.
fasilitasi pengembangan pengembangan dan dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
1);
dan pemeliharaan pemeliharaan  Lembar
Lembarpengesahan
pengesahankegiatan
kegiatanpenyusunan
pengumpulan instrumen pemetaan
data bahan sosial, pasca
evaluasi yang
jaringan jaringan. disahkan oleh perangkat dan
fasilitasi pengembangan desa/pejabat
pemeliharaan setempat/ penyelenggara
jaringan yang disahkan dimana
oleh
kegiatan
perangkatdilaksanakan,
desa/pejabat dan setempat/penyelenggara
diketahui oleh pimpinandimana
unit kerja yang
kegiatan
bersangkutan/pejabat
dilaksanakan, dan yang berwenang
diketahui (Formulir
oleh 2);
pimpinan unit kerja yang
 Surat
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2); instrumen pemetaan
pernyataan melakukan kegiatan penyusunan
 sosial
Surat yang disahkan
pernyataan oleh pimpinan
melakukan unitpengumpulan
kegiatan kerja yang bersangkutan/ pejabat
data bahan evaluasi
yang berwenang (Formulir 3); dan
pasca fasilitasi pengembangan dan pemeliharaan jaringan yang disahkan
 Dokumen instrumen
oleh pimpinan unitpemetaan
kerja yangsosial (Formulir 6).
bersangkutan/pejabat yang berwenang
Uraian Kegiatan : Mengolah data hasil pemetaan sosial. (Kode Unsur IIa.A.5)
(Formulir 3); dan
Tersusunnya laporan Laporan hasil  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengolahan data hasil 0,20
 Dokumen/data bahan evaluasi pasca fasilitasi pengembangan dan
hasil pengolahan data pengolahan data pemetaan sosial masyarakat yang dikeluarkan oleh instansi yang
pemeliharaan jaringan yang disertai ringkasan sebagaimana Formulir 4.
pemetaan sosial pemetaan sosial bersangkutan (Formulir 1);
masyarakat masyarakat berupa  Lembar pengesahan kegiatan pengolahan data hasil pemetaan sosial yang
2) peta struktur, peta disahkan oleh perangkat desa/pejabat setempat/ penyelenggara dimana Uraian
kultur dan tipologi kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
kelompok sasaran bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2); Kegiatan PSM
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengolahan data hasil pemetaan
Ahli
sosial yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat
yang berwenang (Formulir 3); dan Muda/Muda
 Laporan hasil pengolahan data pemetaan sosial masyarakat (Formulir 7).
Uraian Kegiatan : Menyusun instrumen evaluasi identifikasi kelompok sasaran dan/atau obyek penggerakan masyarakat. (Kode Unsur
IIa.A.7)
Terlaksananya Dokumen instrumen  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan penyusunan instrumen 0,30
penyusunan instrumen evaluasi identifikasi evaluasi identifikasi kelompok sasaran dan/atau obyek penggerakan
evaluasi identifikasi kelompok sasaran masyarakat yang dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
kelompok sasaran dan/atau obyek  Lembar pengesahan kegiatan penyusunan instrumen evaluasi identifikasi
dan/atau obyek penggerakan kelompok sasaran dan/atau obyek penggerakan masyarakat yang disahkan
penggerakan masyarakat oleh perangkat desa/pejabat setempat/ penyelenggara dimana kegiatan
masyarakat dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
3) Uraian Kegiatan
 Surat pernyataan melakukan kegiatan penyusunan instrumen evaluasi
identifikasi kelompok sasaran dan/atau obyek penggerakan masyarakat PSM Madya/Ahli
yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang
berwenang (Formulir 3); dan Madya
 Dokumen instrumen evaluasi identifikasi kelompok sasaran dan/atau obyek
Unsur : Pengembangan Komitmen Perubahan
penggerakan masyarakat (Formulir 5).
Sub Unsur : Pelaksanaan identifikasi kelompok sasaran
Sub Unsur : Pembangunan Relasi Sosial
Uraian Kegiatan : Menyusun rencana diseminasi panduan pembelajaran tentang membangun relasi sosial. (Kode Unsur IIa.B.3)
Standar Kualitas Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terlaksananya Dokumen/naskah  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan penyusunan rencana 0,20
penyusunan rencana rencana diseminasi diseminasi panduan pembelajaran tentang membangun relasi sosial yang
 20

Uraian Kegiatan : Menyusun Panduan Pemetaan Sosial (IIa.A.1)

Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Tersusunnya Dokumen/naskah/buku  Surat Pernyataan Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan 0.60
panduan pemetaan sosial penyusunan panduan pemetaan sosial yang dikeluarkan oleh instansi
yang bersangkutan (Formulir 1);
 Lembar pengesahan kegiatan penyusunan panduan pemetaan sosial,
yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara
dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja
yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melaksanakan kegiatan penyusunan panduan
pemetaan sosial yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/buku panduan pemetaan sosial yang disertai ringkasan,
sebagaimana Formulir 12.
Uraian Kegiatan : Melaksanakan diseminasi panduan pemetaan Sosial (kode unsur : IIa.A.2)
Terlaksananya Laporan/dokumen  Surat Tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan diseminasi panduan 0.30
diseminasi panduan pelaksanaan diseminasi pemetaan sosial yang dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan
pemetaan sosial panduan pemetaan sosial (Formulir 1);
 Lembar pengesahan kegiatan diseminasi panduan pemetaan sosial yang
disahkan oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana
kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat Pernyataan melakukan kegiatan diseminasi panduan pemetaan
sosial yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen pelaksanaan kegiatan diseminasi panduan pemetaan
sosial sebagaimana Formulir 13
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan evaluasi penyelenggaraan pemetaan sosial (Kode unsur : IIa.A.9)
Terlaksananya Laporan/dokumen hasil  Surat Tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan evaluasi 0.15
kegiatan evaluasi evaluasi penyelenggaraan penyelenggaraan pemetaan sosial yang dikeluarkan oleh instansi yang
penyelenggaraan pemetaan sosial bersangkutan (Formulir 1);
pemetaan sosial  Lembar pengesahan kegiatan evaluasi penyelenggaraan pemetaan sosial,
yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara
dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja
yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat Pernyataan melakukan kegiatan evaluasi penyelenggaraan
pemetaan sosial yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
 21

bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan

 Laporan/dokumen pelaksanaan kegiatan evaluasi penyelenggaraan
pemetaan sosial sebagaimana ringkasan Formulir 14
Sub Unsur : Pembangunan Relasi Sosial
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan diseminasi panduan pembangunan relasi sosial (IIa.B.4)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terlaksananya Laporan/dokumen  Surat Tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan diseminasi panduan 0.30
diseminasi panduan pelaksanaan diseminasi pembangunan relasi sosial yang dikeluarkan oleh instansi yang
pembangunan relasi panduan pembangunan bersangkutan (Formulir 1);
sosial. relasi sosial  Lembar pengesahan kegiatan diseminasi panduan pembangunan relasi
sosial yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui
oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 2);
 Surat Pernyataan melakukan kegiatan diseminasi panduan
pembangunan relasi sosial yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen pelaksanaan kegiatan diseminasi panduan
pembangunan relasi sosial sebagaimana Formulir 13.
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kagiatan evaluasi penyelenggaraan pembangunan relasi sosial ( Kode Unsur : IIa.B.8)
Terlaksananya evaluasi Laporan/dokumen hasil  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan evaluasi 0.45
penyelenggaraan evaluasi penyelenggaraan penyelenggaraan pembangunan relasi sosial yang dikeluarkan oleh
pembangunan relasi pembangunan relasi sosial instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
sosial • Lembar Pengesahan melaksanakan kegiatan evaluasi penyelenggaraan
pembangunan relasi sosial, yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui
oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 2);
 Surat Pernyataan melakukan kegiatan evaluasi penyelenggaraan
pembangunan relasi sosial yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen pelaksanaan kegiatan evaluasi penyelenggaraan
pembangunan relasi sosial sebagaimana ringkasan Formulir 14.
Sub Unsur : Pengembangan Solidaritas Sosial
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan diseminasi panduan pengembangan solidaritas sosial (Kode Unsur IIa.C.4)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
 22

Terlaksananya Laporan/dokumen  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan diseminasi panduan 0.30
diseminasi panduan pelaksanaan diseminasi pengembangan solidaritas sosial yang dikeluarkan oleh instansi yang
pengembangan panduan pengembangan bersangkutan (Formulir 1);
solidaritas sosial solidaritas sosial  Lembar pengesahan melaksanakan kegiatan diseminasi panduan
pengembangan solidaritas sosial yang disahkan oleh perangkat
desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan,
dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat
yang berwenang (Formulir 2);
 Surat Pernyataan melakukan kegiatan diseminasi panduan
pengembangan solidaritas sosial yang disahkan oleh pimpinan unit
kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen pelaksanaan kegiatan diseminasi panduan
pengembangan solidaritas sosial sebagaimana ringkasan Formulir 13.

Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan evaluasi penyelenggaraan pengembangan solidaritas sosial (Kode Unsur IIa.C.8)
Terlaksananya evaluasi • Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan evaluasi 1,00
penyelenggaraan hasil evaluasi penyelenggaraan pengembangan solidaritas sosial .yang dikeluarkan
pengembangan penyelenggaraan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
solidaritas sosial pengembangan solidaritas • Lembar pengesahan melaksanakan kegiatan diseminasi panduan
sosial pengembangan solidaritas sosial yang disahkan oleh perangkat
desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan,
dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat
yang berwenang (Formulir 2);
 Surat Pernyataan melakukan kegiatan diseminasi panduan
pengembangan solidaritas sosial yang disahkan oleh pimpinan unit
kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
• Dokumen/Laporan hasil evaluasi penyelenggaraan pengembangan
solidaritas sosial sebagaimana ringkasan Formulir 14.
Sub Unsur : Pengembangan kesadaran kritis masyarakat untuk perubahan
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan diseminasi panduan pengembangan kesadaran kritis masyarakat untuk perubahan. ( Kode
Unsur : IIa.D.4)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terlaksananya Laporan/dokumen  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan diseminasi panduan 0.45
diseminasi panduan pelaksanaan diseminasi pengembangan kesadaran kritis masyarakat untuk perubahan yang
pengembangan panduan pengembangan dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
 23

kesadaran kritis kesadaran kritis • Lembar pengesahan melaksanakan kegiatan diseminasi panduan
masyarakat untuk masyarakat untuk pengembangan kesadaran kritis masyarakat untuk perubahan yang
perubahan perubahan disahkan oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana
kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat Pernyataan melakukan kegiatan diseminasi panduan
pengembangan kesadaran kritis masyarakat untuk perubahan yang
disahkan oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang
berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen pelaksanaan kegiatan diseminasi panduan
pengembangan kesadaran kritis masyarakat untuk perubahan
sebagaimana ringkasan Formulir 13.
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan evaluasi penyelenggaraan pengembangan kesadaran kritis masyarakat untuk perubahan
(Kode Unsur IIa.D.9)
Terlaksananya evaluasi Laporan/dokumen • Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan evaluasi 0.45
penyelenggaraan hasil evaluasi penyelenggaraan pengembangan kesadaran kritis masyarakat untuk
pengembangan penyelenggaraan perubahan .yang dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan
kesadaran kritis pengembangan kesadaran (Formulir 1);
masyarakat untuk kritis masyarakat untuk • Lembar pengesahan melaksanakan kegiatan evaluasi penyelenggaraan
perubahan perubahan pengembangan kesadaran kritis masyarakat untuk perubahan yang
disahkan oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana
kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat Pernyataan melakukan kegiatan evaluasi penyelenggaraan
pengembangan kesadaran kritis masyarakat untuk perubahan yang
disahkan oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang
berwenang (Formulir 3); dan
• Dokumen/Laporan hasil evaluasi penyelenggaraan pengembangan
kesadaran kritis masyarakat untuk perubahan sebagaimana ringkasan
Formulir 14.
Sub Unsur : Perancangan Perubahan kehidupan masyarakat secara partisipatif
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan diseminasi panduan perancangan perubahan kehidupan masyarakat secara partisipatif
(Kode Unsur IIa.E.4)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terlaksananya Laporan/dokumen  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan diseminasi panduan 0.45
kegiatan diseminasi pelaksanaan kegiatan perancangan perubahan kehidupan masyarakat secara partisipatif yang
 24

panduan perancangan diseminasi panduan dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
perubahan kehidupan perancangan perubahan • Lembar pengesahan melaksanakan kegiatan diseminasi panduan
masyarakat secara kehidupan masyarakat perancangan perubahan kehidupan masyarakat secara partisipatif yang
partisipatif secara partisipatif disahkan oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana
kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat Pernyataan melakukan kegiatan diseminasi panduan
perancangan perubahan kehidupan masyarakat secara partisipatif yang
disahkan oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang
berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen pelaksanaan kegiatan diseminasi panduan
perancangan perubahan kehidupan masyarakat secara partisipatif
sebagaimana ringkasan Formulir 13
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan evaluasi penyelenggaraan perancangan perubahan kehidupan masyarakat secara
partisipatif (Kode Unsur : IIa.E.9)
Terlaksananya evaluasi Laporan/dokumen • Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan evaluasi 0.60
penyelenggaraan hasil evaluasi penyelenggaraan perancangan perubahan kehidupan masyarakat secara
perancangan penyelenggaraan partisipatif .yang dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan
perubahan kehidupan perancangan perubahan (Formulir 1);
masyarakat secara kehidupan masyarakat • Lembar pengesahan melaksanakan kegiatan evaluasi penyelenggaraan
partisipatif secara partisipatif perancangan perubahan kehidupan masyarakat secara partisipatif
disahkan oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana
kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat Pernyataan melakukan kegiatan evaluasi penyelenggaraan
perancangan perubahan kehidupan masyarakat secara partisipatif yang
disahkan oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang
berwenang (Formulir 3); dan
• Dokumen/Laporan hasil evaluasi penyelenggaraan perancangan
perubahan kehidupan masyarakat secara partisipatif sebagaimana
ringkasan Formulir 14.
Sub Unsur : Pengelolaan risiko perubahan
Uraian Kegiatan : Menyusun materi diseminasi panduan pengelolaan risiko perubahan (Kode Unsur : IIa.F.4)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Tersusunnya materi Dokumen/naskah materi  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan penyusunan materi 0.60
diseminasi panduan diseminasi panduan diseminasi panduan pengelolaan risiko perubahan yang dikeluarkan
pengelolaan risiko pengelolaan risiko oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
 25

perubahan. perubahan • Lembar pengesahan melaksanakan kegiatan penyusunan materi

diseminasi panduan pengelolaan risiko perubahan, yang disahkan oleh
perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan
dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penyusunan materi diseminasi
panduan pengelolaan risiko perubahan yang disahkan oleh pimpinan
unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/naskah materi diseminasi panduan pengelolaan risiko
perubahan beserta ringkasan sebagaimana Formulir 15.
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan diseminasi panduan pengelolaan risiko perubahan. (Kode Unsur : IIa.F.5)
Terlaksananya Laporan/Dokumen hasil  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan diseminasi panduan 0.60
kegiatan diseminasi pelaksanaan kegiatan pengelolaan risiko perubahan yang dikeluarkan oleh instansi yang
panduan pengelolaan diseminasi panduan bersangkutan (Formulir 1);
risiko perubahan pengelolaan risiko • Lembar pengesahan melaksanakan kegiatan diseminasi panduan
perubahan pengelolaan risiko perubahan yang disahkan oleh perangkat
desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan,
dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat
yang berwenang (Formulir 2);
 Surat Pernyataan melakukan kegiatan diseminasi panduan pengelolaan
risiko perubahan yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen pelaksanaan kegiatan diseminasi panduan
pengelolaan risiko perubahan sebagaimana ringkasan Formulir 13.
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan evaluasi penyelenggaraan pengelolaan risiko perubahan. (Kode Unsur : IIa.F.11)
Terlaksananya Laporan/dokumen hasil  Surat Tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan evaluasi 0.45
kegiatan evaluasi evaluasi penyelenggaraan penyelenggaraan pengelolaan risiko perubahan yang dikeluarkan oleh
penyelenggaraan pengelolaan risiko instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
pengelolaan risiko perubahan  Lembar pengesahan kegiatan evaluasi penyelenggaraan pengelolaan
perubahan risiko perubahan, yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui
oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan evaluasi penyelenggaraan
pengelolaan risiko perubahan yang disahkan oleh pimpinan unit kerja
yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen hasil kegiatan evaluasi penyelenggaraan pengelolaan
risiko perubaha sebagaimana ringkasan Formulir 14
 26

Sub Unsur : Pengelolaan konflik di Masyarakat

Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan diseminasi panduan pengelolaan konflik di masyarakat. (Kode Unsur : IIa.G.4)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terlaksananya Laporan/Dokumen hasil  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan diseminasi panduan 0.60
kegiatan diseminasi pelaksanaan kegiatan pengelolaan konflik di masyarakat yang dikeluarkan oleh instansi yang
panduan pengelolaan diseminasi panduan bersangkutan (Formulir 1);
konflik di masyarakat pengelolaan konflik di • Lembar pengesahan melaksanakan kegiatan diseminasi panduan
masyarakat pengelolaan konflik di masyarakat yang disahkan oleh perangkat
desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan,
dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat
yang berwenang (Formulir 2);
 Surat Pernyataan melakukan kegiatan diseminasi panduan pengelolaan
konflik di masyarakat yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen pelaksanaan kegiatan diseminasi panduan
pengelolaan konflik di masyarakat sebagaimana ringkasan Formulir 13.
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan evaluasi penyelenggaraan pengelolaan konflik di masyarakat. (Kode Unsur : IIa.G.9)
Terlaksananya evaluasi Laporan/dokumen hasil  Surat Tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan evaluasi 0.60
penyelenggaraan evaluasi penyelenggaraan penyelenggaraan pengelolaan konflik di masyarakat yang dikeluarkan
pengelolaan konflik di pengelolaan konflik di oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
masyarakat masyarakat  Lembar pengesahan kegiatan evaluasi penyelenggaraan pengelolaan
konflik di masyarakat, yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui
oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan evaluasi penyelenggaraan
pengelolaan konflik di masyarakat yang disahkan oleh pimpinan unit
kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen hasil kegiatan evaluasi penyelenggaraan pengelolaan
konflik di masyarakat sebagaimana ringkasan Formulir 14.
Unsur : Pengembangan Kapasitas Masyarakat
Sub Unsur : Penyuluhan Masyarakat
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan diseminasi panduan penyuluhan masyarakat. (Kode Unsur : IIb.A.4)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terlaksananya Laporan/dokumen  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan diseminasi panduan 0.30
 27

kegiatan diseminasi pelaksanaan kegiatan penyuluhan masyarakat yang dikeluarkan oleh instansi yang
panduan penyuluhan diseminasi panduan bersangkutan (Formulir 1);
masyarakat penyuluhan masyarakat • Lembar pengesahan melaksanakan kegiatan diseminasi panduan
penyuluhan masyarakat yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui
oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 2);
 Surat Pernyataan melakukan kegiatan diseminasi panduan penyuluhan
masyarakat yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen pelaksanaan kegiatan diseminasi panduan
penyuluhan masyarakat sebagaimana ringkasan Formulir 13.
Uraian Kegiatan : Menyusun materi penyuluhan masyarakat. (Kode Unsur : IIb.A.6)
Tersusunnya materi Dokumen/naskah materi  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan penyusunan materi 0.30
penyuluhan penyuluhan masyarakat penyuluhan masyarakat yang dikeluarkan oleh instansi yang
masyarakat bersangkutan (Formulir 1);
 Lembar pengesahan kegiatan menyusun materi penyuluhan masyarakat,
yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara
dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja
yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan penyusunan materi penyuluhan
masyarakat yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/naskah materi penyuluhan masyarakat beserta ringkasan
sebagaimana Formulir 16.
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatana evaluasi penyelenggaraan penyuluhan masyarakat. (Kode Unsur : IIb.A.10)
Terlaksananya Laporan/Dokumen  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan evaluasi 0.60
kegiatan evaluasi kegiatan evaluasi penyelenggaraan penyuluhan masyarakat yang dikeluarkan oleh instansi
penyelenggaraan penyelenggaraan yang bersangkutan (Formulir 1);
penyuluhan penyuluhan masyarakat.  Lembar pengesahan kegiatan evaluasi penyelenggaraan penyuluhan
masyarakat masyarakat, yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui
oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan evaluasi penyelenggaraan
penyuluhan masyarakat yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen pelaksanaan kegiatan evaluasi penyelenggaraan
 28

penyuluhan masyarakat sebagaimana ringkasan Formulir 14

Sub Unsur : Pelatihan Masyarakat
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan diseminasi panduan identifikasi kebutuhan pelatihan masyarakat. (Kode Unsur : IIb.B.4)
Terlaksananya Laporan pelaksanaan  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan diseminasi panduan 0,30
kegiatan diseminasi kegiatan diseminasi identifikasi kebutuhan pelatihan masyarakat yang dikeluarkan oleh
panduan identifikasi panduan identifikasi instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
kebutuhan pelatihan kebutuhan pelatihan • Lembar pengesahan melaksanakan kegiatan diseminasi panduan
masyarakat. masyarakat identifikasi kebutuhan pelatihan masyarakat yang disahkan oleh
perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan
dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat Pernyataan melakukan kegiatan diseminasi panduan identifikasi
kebutuhan pelatihan masyarakat yang disahkan oleh pimpinan unit
kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen pelaksanaan kegiatan diseminasi panduan
identifikasi kebutuhan pelatihan masyarakat sebagaimana ringkasan
Formulir 13.
Uraian Kegiatan : Menyusun kurikulum dan silabus pelatihan masyarakat (Kode Unsur : IIb.B.6)
Tersusunnya Dokumen/naskah  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan penyusunan kurikulum 0,30
kurikulum dan silabus kurikulum dan silabus dan silabus pelatihan masyarakat yang dikeluarkan oleh instansi yang
pelatihan masyarakat pelatihan masyarakat bersangkutan (Formulir 1);
 Lembar pengesahan kegiatan penyusunan kurikulum dan silabus
pelatihan masyarakat, yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui
oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan penyusunan kurikulum dan
silabus pelatihan masyarakat, yang disahkan oleh pimpinan unit kerja
yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/naskah kurikulum dan silabus pelatihan masyarakat beserta
ringkasan sebagaimana Formulir 17
Uraian Kegiatan : Menyusun bahan ajar pelatihan masyarakat (Kode Unsur : IIb.B.7)
Tersusunnya bahan Dokumen/naskah bahan  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan menyusun bahan ajar 0,30
ajar pelatihan ajar pelatihan masyarakat. pelatihan masyarakat yang dikeluarkan oleh instansi yang
masyarakat bersangkutan (Formulir 1);
 Lembar pengesahan kegiatan menyusun bahan ajar pelatihan
masyarakat, yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui
 29

oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang

(Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan menyusun bahan ajar pelatihan
masyarakat yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/naskah bahan ajar pelatihan masyarakat beserta ringkasan
sebagaimana Formulir 18.
Uraian Kegiatan : Menyusun instrumen evaluasi penyelenggaraan pelatihan masyarakat (Kode Unsur : IIb.B.10)
Tersusunnya Dokumen instrumen  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan penyusunan instrumen 0,30
instrumen evaluasi evaluasi penyelenggaraan evaluasi penyelenggaraan pelatihan masyarakat yang dikeluarkan oleh
penyelenggaraan pelatihan masyarakat instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
pelatihan masyarakat  Lembar pengesahan kegiatan penyusunan instrumen evaluasi
penyelenggaraan pelatihan masyarakat, yang disahkan oleh perangkat
desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan,
dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang
berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan penyusunan instrumen evaluasi
penyelenggaraan pelatihan masyarakat yang disahkan oleh pimpinan
unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen instrumen evaluasi penyelenggaraan pelatihan masyarakat
(Formulir 6).
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan evaluasi penyelenggaraan pelatihan masyarakat (Kode Unsur : IIb.B.12)
Terlaksananya Laporan/dokumen hasil  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan evaluasi 0,30
kegiatan evaluasi evaluasi penyelenggaraan penyelenggaraan pelatihan masyarakat yang dikeluarkan oleh instansi
penyelenggaraan pelatihan masyarakat yang bersangkutan (Formulir 1);
pelatihan masyarakat  Lembar pengesahan kegiatan evaluasi penyelenggaraan pelatihan
masyarakat, yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui
oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan evaluasi penyelenggaraan
pelatihan masyarakat yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen pelaksanaan kegiatan evaluasi penyelenggaraan
pelatihan masyarakat sebagaimana ringkasan Formulir 14.
Sub Unsur : Pendampingan Masyarakat
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan diseminasi panduan pendampingan masyarakat (Kode Unsur : IIb.C.4)
Standar Kualitas Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
 30

Hasil Kerja
Terlaksananya Laporan/dokumen hasil  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan diseminasi panduan 0.30
kegiatan diseminasi pelaksanaan kegiatan pendampingan masyarakat yang dikeluarkan oleh instansi yang
panduan diseminasi panduan bersangkutan (Formulir 1);
pendampingan pendampingan masyarakat  Lembar pengesahan kegiatan diseminasi panduan pendampingan
masyarakat masyarakat, yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui
oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan diseminasi panduan
pendampingan masyarakat yang disahkan oleh pimpinan unit kerja
yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen pelaksanaan kegiatan diseminasi panduan
pendampingan masyarakat sebagaimana ringkasan Formulir 13.
Uraian Kegiatan : Menyusun materi pendampingan masyarakat. (Kode Unsur : IIb.C.6)
Tersusunnya materi Dokumen/naskah materi  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan penyusunan materi 0.30
pendampingan pendampingan masyarakat pendampingan masyarakat yang dikeluarkan oleh instansi yang
masyarakat bersangkutan (Formulir 1);
 Lembar pengesahan kegiatan penyusunan materi pendampingan
masyarakat, yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui
oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan penyusunan materi pendampingan
masyarakat penyusunan materi pendampingan masyarakat yang
disahkan oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang
berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen pelaksanaan kegiatan penyusunan materi
pendampingan masyarakat beserta ringkasan sebagaimana Formulir 16.
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan evaluasi penyelenggaraan pendampingan masyarakat. (Kode Unsur : IIb.C.12)
Terlaksananya Laporan/dokumen hasil  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan evaluasi 0.45
kegiatan evaluasi kegiatan evaluasi penyelenggaraan pendampingan masyarakat yang dikeluarkan oleh
penyelenggaraan penyelenggaraan instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
pendampingan pendampingan masyarakat  Lembar pengesahan kegiatan evaluasi penyelenggaraan pendampingan
masyarakat masyarakat, yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui
oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 2);
 31

 Surat pernyataan melakukan kegiatan evaluasi penyelenggaraan

pendampingan masyarakat yang disahkan oleh pimpinan unit kerja
yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen pelaksanaan kegiatan evaluasi penyelenggaraan
pendampingan masyarakat beserta ringkasan sebagaimana ringkasan
Formulir 14.
Unsur : Pemantapan Kemandirian Masyarakat
Sub Unsur : Fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat pembelajar (dari, oleh, dan untuk masyarakat)
Uraian Kegiatan: a) Menyusun materi diseminasi panduan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat pembelajar (Kode Unsur:
IIc.A.4)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Tersusunnya materi Dokumen/naskah materi  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan penyusunan materi 0.30
diseminasi panduan diseminasi panduan diseminasi panduan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat
fasilitasi pelembagaan fasilitasi pelembagaan pembelajar yang dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir
nilai-nilai masyarakat nilai-nilai masyarakat 1);
pembelajar pembelajar  Lembar pengesahan kegiatan penyusunan materi diseminasi panduan
fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat pembelajar, yang disahkan
oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan
dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan penyusunan materi diseminasi
panduan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat pembelajar yang
disahkan oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang
berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen pelaksanaan kegiatan penyusunan materi diseminasi
panduan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat pembelajar
beserta ringkasan sebagaimana Formulir 15.
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan diseminasi panduan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat pembelajar. (Kode Unsur :
IIc.A.5)
Terlaksananya Laporan/dokumen  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan diseminasi panduan 0.30
kegiatan diseminasi pelaksanaan kegiatan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat pembelajar yang
panduan fasilitasi diseminasi panduan dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
pelembagaan nilai-nilai fasilitasi pelembagaan  Lembar pengesahan kegiatan diseminasi panduan fasilitasi
masyarakat pembelajar nilai-nilai masyarakat pelembagaan nilai-nilai masyarakat pembelajar, yang disahkan oleh
pembelajar perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan
dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 32

 Surat pernyataan melakukan kegiatan diseminasi panduan fasilitasi

pelembagaan nilai-nilai masyarakat pembelajar yang disahkan oleh
pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen pelaksanaan kegiatan diseminasi panduan fasilitasi
pelembagaan nilai-nilai masyarakat pembelajar sebagaimana Formulir
13.
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat pembelajar. (Kode Unsur : IIc.A.6)
Terlaksananya Laporan/dokumen  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan fasilitasi pelembagaan 0.45
kegiatan fasilitasi pelaksanaan kegiatan nilai-nilai masyarakat pembelajar yang dikeluarkan oleh instansi yang
pelembagaan nilai-nilai fasilitasi pelembagaan bersangkutan (Formulir 1);
masyarakat pembelajar nilai-nilai masyarakat  Lembar pengesahan kegiatan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai
pembelajar masyarakat pembelajar, yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/ penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui
oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai
masyarakat pembelajar, yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen kegiatan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai
masyarakat pembelajar beserta ringkasan sebagaimana Formulir 19.
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan evaluasi penyelenggaraan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat pembelajar. (Kode
Unsur : IIc.A.11)
Terlaksananya Laporan/dokumen  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan evaluasi 0.30
kegiatan evaluasi pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat
penyelenggaraan evaluasi penyelenggaraan pembelajar yang dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir
fasilitasi pelembagaan fasilitasi pelembagaan 1);
nilai-nilai masyarakat nilai-nilai masyarakat  Lembar pengesahan kegiatan evaluasi penyelenggaraan fasilitasi
pembelajar pembelajar pelembagaan nilai-nilai masyarakat pembelajar, yang disahkan oleh
perangkat desa/pejabat setempat/ penyelenggara dimana kegiatan
dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan evaluasi penyelenggaraan
fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat pembelajar, yang disahkan
oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen kegiatan evaluasi penyelenggaraan fasilitasi
pelembagaan nilai-nilai masyarakat pembelajar sebagaimana ringkasan
 33

Formulir 14.
Sub Unsur : Fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inovatif
Uraian Kegiatan : Menyusun materi diseminasi panduan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inovatif (Kode Unsur :
IIc.B.4)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Tersusunnya materi  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan penyusunan materi 0.30
diseminasi panduan materi diseminasi panduan diseminasi panduan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang
fasilitasi pelembagaan fasilitasi pelembagaan inovatif yang dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
nilai-nilai masyarakat nilai-nilai masyarakat yang  Lembar pengesahan kegiatan menyusun materi diseminasi panduan
yang inovatif inovatif fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inovatif, yang
disahkan oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana
kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan menyusun materi diseminasi
panduan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inovatif
yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat
yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/naskah materi diseminasi panduan fasilitasi pelembagaan
nilai-nilai masyarakat yang inovatif beserta ringkasan sebagaimana
Formulir 15).
Uraian Kegiatan : Melaksanakan diseminasi panduan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inovatif (Kode Unsur : IIc.B.5)
Terlaksananya Laporan/dokumen  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan diseminasi panduan 0.45
kegiatan diseminasi pelaksanaan kegiatan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inovatif yang
panduan fasilitasi diseminasi panduan dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
pelembagaan nilai-nilai fasilitasi pelembagaan  Lembar pengesahan kegiatan diseminasi panduan fasilitasi pelembagaan
masyarakat yang nilai-nilai masyarakat yang nilai-nilai masyarakat yang inovatif yang disahkan oleh perangkat
inovatif inovati desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan,
dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang
berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan diseminasi panduan fasilitasi
pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inovatif yang disahkan oleh
pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen pelaksanaan kegiatan diseminasi panduan fasilitasi
pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inovatif sebagaimana Formulir
13.
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inovatif (Kode Unsur : IIc.B.6)
 34

Terlaksananya Laporan/dokumen  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan fasilitasi pelembagaan 0.45
kegiatan fasilitasi pelaksanaan kegiatan nilai-nilai masyarakat yang inovatif yang dikeluarkan oleh instansi yang
pelembagaan nilai-nilai fasilitasi pelembagaan bersangkutan (Formulir 1);
masyarakat yang nilai-nilai masyarakat yang  Lembar pengesahan kegiatan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai
inovatif inovatif masyarakat yang inovatif, yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/ penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui
oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai
masyarakat yang inovatif, yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen kegiatan fasilitasi fasilitasi pelembagaan nilai-nilai
masyarakat yang inovatif beserta ringkasan sebagaimana Formulir 19.
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan evaluasi penyelenggaraan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inovatif (Kode
Unsur : IIc.B.11)
Terlaksananya Laporan/dokumen hasil  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan evaluasi 0.30
kegiatan evaluasi evaluasi penyelenggaraan penyelenggaraan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang
penyelenggaraan fasilitasi pelembagaan inovatif yang dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang  Lembar pengesahan kegiatan evaluasi penyelenggaraan fasilitasi
nilai-nilai masyarakat inovatif pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inovatif, yang disahkan oleh
yang inovatif perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan
dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan evaluasi penyelenggaraan
fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inovatif yang
disahkan oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang
berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen pelaksanaan kegiatan evaluasi penyelenggaraan
fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inovatif sebagaimana
ringkasan Formulir 14.
Sub Unsur : Fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inklusif dan berkelanjutan dalam Pembangunan Desa
Uraian Kegiatan : Menyusun materi diseminasi panduan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inklusif dan berkelanjutan
dalam Pembangunan Desa. (Kode Unsur : IIc.C.4)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Tersusunnya materi Dokumen/naskah materi  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan penyusunan materi 0.30
diseminasi panduan diseminasi panduan diseminasi panduan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang
fasilitasi pelembagaan fasilitasi pelembagaan inklusif dan berkelanjutan dalam Pembangunan Desa yang dikeluarkan
 35

nilai-nilai masyarakat nilai-nilai masyarakat yang oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
yang inklusif dan inklusif dan berkelanjutan 
Lembar pengesahan kegiatan penyusunan materi diseminasi panduan
berkelanjutan dalam dalam Pembangunan Desa fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inklusif dan
Pembangunan Desa berkelanjutan dalam Pembangunan Desa, yang disahkan oleh perangkat
desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan,
dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat
yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan penyusunan materi diseminasi
panduan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inklusif dan
berkelanjutan dalam Pembangunan Desa yang disahkan oleh pimpinan
unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/naskah materi diseminasi panduan fasilitasi pelembagaan
nilai-nilai masyarakat yang inklusif dan berkelanjutan dalam
Pembangunan Desa beserta ringkasan sebagaimana Formulir 15.
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan diseminasi panduan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inklusif dan berkelanjutan dalam
Pembangunan Desa (Kode Unsur : IIc.C.5)
Terlaksananya Laporan/dokumen  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan diseminasi panduan 0.30
kegiatan diseminasi pelaksanaan diseminasi fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inklusif dan
panduan fasilitasi panduan fasilitasi berkelanjutan dalam Pembangunan Desa yang dikeluarkan oleh instansi
pelembagaan nilai-nilai pelembagaan nilai-nilai yang bersangkutan (Formulir 1);
masyarakat yang masyarakat yang inklusif  Lembar pengesahan kegiatan diseminasi panduan fasilitasi pelembagaan
inklusif dan dan berkelanjutan dalam nilai-nilai masyarakat yang inklusif dan berkelanjutan dalam
berkelanjutan dalam Pembangunan Desa Pembangunan Desa yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
Pembangunan Desa setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui
oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan diseminasi panduan fasilitasi
pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inklusif dan berkelanjutan
dalam Pembangunan Desa yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen pelaksanaan kegiatan diseminasi panduan fasilitasi
pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inklusif dan berkelanjutan
dalam Pembangunan Desa sebagaimana Formulir 13.
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inklusif dan berkelanjutan dalam
Pembangunan Desa (Kode Unsur : IIc.C.6)
Laporan/dokumen  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan fasilitasi pelembagaan 0.45
kegiatan fasilitasi pelaksanaan kegiatan nilai-nilai masyarakat yang inklusif dan berkelanjutan dalam
pelembagaan nilai-nilai fasilitasi pelembagaan Pembangunan Desa yang dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan
 36

masyarakat yang nilai-nilai masyarakat yang (Formulir 1);

inklusif dan inklusif dan berkelanjutan  Lembar pengesahan kegiatan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai
berkelanjutan dalam dalam Pembangunan Desa masyarakat yang inklusif dan berkelanjutan dalam Pembangunan Desa,
Pembangunan Desa yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat setempat/ penyelenggara
dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja
yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai
masyarakat yang inklusif dan berkelanjutan dalam Pembangunan Desa,
yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat
yang berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen kegiatan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai
masyarakat yang inklusif dan berkelanjutan dalam Pembangunan Desa
beserta ringkasan sebagaimana Formulir 19.
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan evaluasi penyelenggaraan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inklusif dan
berkelanjutan dalam Pembangunan Desa (Kode Unsur : IIc.C.11)
Terlaksananya evaluasi Laporan/dokumen hasil  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan evaluasi 0.30
penyelenggaraan evaluasi penyelenggaraan penyelenggaraan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang
fasilitasi pelembagaan fasilitasi pelembagaan inklusif dan berkelanjutan dalam Pembangunan Desa yang dikeluarkan
nilai-nilai masyarakat nilai-nilai masyarakat yang oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
yang inklusif dan inklusif dan berkelanjutan  Lembar pengesahan kegiatan evaluasi penyelenggaraan fasilitasi
berkelanjutan dalam dalam Pembangunan Desa pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inklusif dan berkelanjutan
Pembangunan Desa dalam Pembangunan Desa, yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui
oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan evaluasi penyelenggaraan
fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inklusif dan
berkelanjutan dalam Pembangunan Desa yang disahkan oleh pimpinan
unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen pelaksanaan kegiatan evaluasi penyelenggaraan
fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inklusif dan
berkelanjutan dalam Pembangunan Desa sebagaimana ringkasan
Formulir 14.
Fasilitasi pelembagaan nilai-nilai pengawasan berbasis masyarakat
Uraian Kegiatan : Menyusun materi diseminasi panduan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai pengawasan berbasis masyarakat. (Kode
Unsur : IIc.D.4)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
 37

Tersusunnya materi Dokumen/naskah materi  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan penyusunan materi 0.30
diseminasi panduan diseminasi panduan diseminasi panduan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai pengawasan
fasilitasi pelembagaan fasilitasi pelembagaan berbasis masyarakat yang dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan
nilai-nilai pengawasan nilai-nilai pengawasan (Formulir 1);
berbasis masyarakat berbasis masyarakat  Lembar pengesahan kegiatan menyusun materi diseminasi panduan
fasilitasi pelembagaan nilai-nilai pengawasan berbasis masyarakat, yang
disahkan oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana
kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan menyusun materi diseminasi
panduan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai pengawasan berbasis
masyarakat yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/naskah materi diseminasi panduan fasilitasi pelembagaan
nilai-nilai pengawasan berbasis masyarakat beserta ringkasan
sebagaimana Formulir 15.
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan diseminasi panduan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai pengawasan berbasis masyarakat.
(Kode Unsur : IIc.D.5)
Terlaksananya Laporan/dokumen hasil  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan diseminasi panduan 0.30
kegiatan diseminasi pelaksanaan kegiatan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai pengawasan berbasis masyarakat yang
panduan fasilitasi diseminasi panduan dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
pelembagaan nilai- fasilitasi pelembagaan  Lembar pengesahan kegiatan diseminasi panduan fasilitasi
nilai pengawasan nilai-nilai pengawasan pelembagaan nilai-nilai pengawasan berbasis masyarakat yang disahkan
berbasis masyarakat berbasis masyarakat oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan
dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan diseminasi panduan fasilitasi
pelembagaan nilai-nilai pengawasan berbasis masyarakat yang disahkan
oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen pelaksanaan kegiatan diseminasi panduan fasilitasi
pelembagaan nilai-nilai pengawasan berbasis masyarakat sebagaimana
Formulir 13.
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai pengawasan berbasis masyarakat. (Kode Unsur : IIc.D.6)
Terlaksananya Laporan/dokumen  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan fasilitasi pelembagaan 0.45
kegiatan fasilitasi pelaksanaan kegiatan nilai-nilai pengawasan berbasis masyarakat yang dikeluarkan oleh
pelembagaan nilai-nilai fasilitasi pelembagaan instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
pengawasan berbasis nilai-nilai pengawasan  Lembar pengesahan kegiatan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai
 38

masyarakat berbasis masyarakat pengawasan berbasis masyarakat yang disahkan oleh perangkat
desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan,
dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang
berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai
pengawasan berbasis masyarakat yang disahkan oleh pimpinan unit kerja
yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen kegiatan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai pengawasan
berbasis masyarakat beserta ringkasan sebagaimana Formulir 19
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan evaluasi penyelenggaraan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai pengawasan berbasis
masyarakat (Kode Unsur : IIc.D.11)
Terlaksananya Laporan/dokumen hasil  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan evaluasi 0.30
kegiatan evaluasi evaluasi penyelenggaraan penyelenggaraan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai pengawasan berbasis
penyelenggaraan fasilitasi pelembagaan masyarakat yang dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan
fasilitasi pelembagaan nilai-nilai pengawasan (Formulir 1);
nilai-nilai pengawasan berbasis masyarakat  Lembar pengesahan kegiatan evaluasi penyelenggaraan fasilitasi
berbasis masyarakat pelembagaan nilai-nilai pengawasan berbasis masyarakat, yang
disahkan oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana
kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan evaluasi penyelenggaraan
fasilitasi pelembagaan nilai-nilai pengawasan berbasis masyarakat yang
disahkan oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang
berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen pelaksanaan kegiatan evaluasi penyelenggaraan
fasilitasi pelembagaan nilai-nilai pengawasan berbasis masyarakat
sebagaimana ringkasan Formulir 14.
Sub Unsur : Fasilitasi pelembagaan keterbukaan masyarakat terhadap nilai-nilai baru (adopsi, adaptasi dan pluralisme)
Uraian Kegiatan : Menyusun materi diseminasi panduan fasilitasi pelembagaan keterbukaan masyarakat terhadap nilai-nilai baru
(adopsi, adaptasi dan pluralisme) (Kode Unsur IIc. E.4).
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Tersusunnya materi Dokumen/naskah materi  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan penyusunan materi 0.30
diseminasi panduan diseminasi panduan diseminasi panduan fasilitasi pelembagaan keterbukaan masyarakat
fasilitasi pelembagaan fasilitasi pelembagaan terhadap nilai-nilai baru yang dikeluarkan oleh instansi yang
keterbukaan keterbukaan masyarakat bersangkutan (Formulir 1);
masyarakat terhadap terhadap nilai-nilai baru  Lembar pengesahan kegiatan menyusun materi diseminasi panduan
nilai-nilai baru(adopsi, (adopsi, adaptasi dan fasilitasi pelembagaan keterbukaan masyarakat terhadap nilai-nilai baru,
 39

adaptasi dan pluralisme) yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara

pluralisme) dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja
yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan menyusun materi diseminasi
panduan fasilitasi pelembagaan keterbukaan masyarakat terhadap nilai-
nilai baru yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/naskah materi diseminasi panduan fasilitasi pelembagaan
keterbukaan masyarakat terhadap nilai-nilai baru beserta ringkasan
sebagaimana Formulir 15.
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan diseminasi panduan fasilitasi pelembagaan keterbukaan masyarakat terhadap nilai-nilai
baru (adopsi, adaptasi dan pluralisme) (Kode Unsur IIc.E.5)
Terlaksananya Laporan/dokumen  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan diseminasi panduan 0.30
kegiatan diseminasi pelaksanaan kegiatan fasilitasi pelembagaan keterbukaan masyarakat terhadap nilai-nilai baru
panduan fasilitasi diseminasi panduan yang dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
pelembagaan fasilitasi pelembagaan  Lembar pengesahan kegiatan diseminasi panduan fasilitasi
keterbukaan keterbukaan masyarakat pelembagaan keterbukaan masyarakat terhadap nilai-nilai baru yang
masyarakat terhadap terhadap nilai-nilai baru disahkan oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana
nilai-nilai baru (adopsi, (adopsi, adaptasi dan kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
adaptasi dan pluralisme). bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
pluralisme)  Surat pernyataan melakukan kegiatan diseminasi panduan fasilitasi
pelembagaan keterbukaan masyarakat terhadap nilai-nilai baru yang
disahkan oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang
berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen pelaksanaan kegiatan diseminasi panduan fasilitasi
pelembagaan keterbukaan masyarakat terhadap nilai-nilai baru
sebagaimana Formulir 13.
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan fasilitasi pelembagaan keterbukaan masyarakat terhadap nilai-nilai baru (adopsi, adaptasi
dan pluralisme) (Kode Unsur IIc.E.6)
Terlaksananya Laporan/dokumen  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan fasilitasi pelembagaan 0.45
kegiatan fasilitasi pelaksanaan kegiatan keterbukaan masyarakat terhadap nilai-nilai baru yang dikeluarkan
pelembagaan fasilitasi pelembagaan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
keterbukaan keterbukaan masyarakat  Lembar pengesahan kegiatan fasilitasi pelembagaan keterbukaan
masyarakat terhadap terhadap nilai-nilai baru masyarakat terhadap nilai-nilai baru yang disahkan oleh perangkat
nilai-nilai baru desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan,
dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat
yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan fasilitasi pelembagaan
 40

keterbukaan masyarakat terhadap nilai-nilai baru yang disahkan oleh

pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen kegiatan fasilitasi pelembagaan keterbukaan
masyarakat terhadap nilai-nilai baru beserta ringkasan sebagaimana
Formulir 19.
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan evaluasi penyelenggaraan fasilitasi pelembagaan keterbukaan masyarakat terhadap nilai-
nilai baru (adopsi, adaptasi dan pluralisme) (Kode Unsur IIc.E.11)
Terlaksananya evaluasi Laporan/dokumen hasil  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan evaluasi 0.45
penyelenggaraan evaluasi penyelenggaraan penyelenggaraan fasilitasi pelembagaan keterbukaan masyarakat
fasilitasi pelembagaan fasilitasi pelembagaan terhadap nilai-nilai baru yang dikeluarkan oleh instansi yang
keterbukaan keterbukaan masyarakat bersangkutan (Formulir 1);
masyarakat terhadap terhadap nilai-nilai baru  Lembar pengesahan kegiatan evaluasi penyelenggaraan fasilitasi
nilai-nilai baru pelembagaan keterbukaan masyarakat terhadap nilai-nilai baru, yang
disahkan oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana
kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan evaluasi penyelenggaraan
fasilitasi pelembagaan keterbukaan masyarakat terhadap nilai-nilai baru
yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat
yang berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen pelaksanaan kegiatan evaluasi penyelenggaraan
fasilitasi pelembagaan keterbukaan masyarakat terhadap nilai-nilai baru
sebagaimana ringkasan Formulir 14
Sub Unsur : Fasilitasi Pengorganisasian Masyarakat (Pengembangan komunitas lokal, Perencanaan sosial dan Pemasaran Sosial)
Uraian Kegiatan : Menyusun materi diseminasi panduan fasilitasi pengorganisasian masyarakat (pengembangan komunitas lokal,
perencanaan sosial dan pemasaran sosial) (Kode Unsur IIc.F.4)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Tersusunnya materi Dokumen/naskah materi  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan penyusunan materi 0.30
diseminasi panduan diseminasi panduan diseminasi panduan fasilitasi pengorganisasian masyarakat yang
fasilitasi fasilitasi pengorganisasian dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
pengorganisasian masyarakat  Lembar pengesahan kegiatan menyusun materi diseminasi panduan
masyarakat (pengembangan komunitas fasilitasi pengorganisasian masyarakat, yang disahkan oleh perangkat
(pengembangan lokal, perencanaan sosial desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan,
komunitas lokal, dan pemasaran sosial) dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat
perencanaan sosial terbaharui. yang berwenang (Formulir 2);
dan pemasaran sosial)  Surat pernyataan melakukan kegiatan menyusun materi diseminasi
 41

panduan fasilitasi pengorganisasian masyarakat yang disahkan oleh

pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 3); dan
 Dokumen/naskah materi diseminasi panduan fasilitasi
pengorganisasian masyarakat beserta ringkasan sebagaimana Formulir
15.
Uraian Kegiatan : Melaksanakan diseminasi panduan fasilitasi pengorganisasian masyarakat (Kode Unsur IIc.F.5)
Terlaksananya Laporan/dokumen  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan diseminasi panduan 0.30
diseminasi panduan pelaksanaan kegiatan fasilitasi pengorganisasian masyarakat yang dikeluarkan oleh instansi
fasilitasi diseminasi panduan yang bersangkutan (Formulir 1);
pengorganisasian fasilitasi pengorganisasian  Lembar pengesahan kegiatan diseminasi panduan fasilitasi
masyarakat masyarakat pengorganisasian masyarakat yang disahkan oleh perangkat
desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan,
dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat
yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan diseminasi panduan fasilitasi
pengorganisasian masyarakat yang disahkan oleh pimpinan unit kerja
yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen pelaksanaan kegiatan diseminasi panduan fasilitasi
pengorganisasian masyarakat sebagaimana Formulir 13.
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan fasilitasi pengorganisasian masyarakat (Kode Unsur IIc.F.6)
Terlaksananya Laporan/dokumen  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan fasilitasi 0.45
kegiatan fasilitasi pelaksanaan kegiatan pengorganisasian masyarakat yang dikeluarkan oleh instansi yang
pengorganisasian fasilitasi pengorganisasian bersangkutan (Formulir 1);
masyarakat masyarakat  Lembar pengesahan kegiatan fasilitasi pengorganisasian masyarakat
yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara
dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja
yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan fasilitasi pengorganisasian
masyarakat yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen kegiatan fasilitasi pengorganisasian masyarakat
beserta ringkasan sebagaimana Formulir 19.
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan evaluasi penyelenggaraan fasilitasi pengorganisasian masyarakat (Kode Unsur IIc.F.10)
Terlaksananya Laporan/dokumen hasil  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan evaluasi 0.30
kegiatan evaluasi kegiatan evaluasi penyelenggaraan fasilitasi pengorganisasian masyarakat yang
penyelenggaraan penyelenggaraan fasilitasi dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
fasilitasi pengorganisasian  Lembar pengesahan kegiatan evaluasi penyelenggaraan fasilitasi
 42

pengorganisasian masyarakat pengorganisasian masyarakat, yang disahkan oleh perangkat

masyarakat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan,
dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat
yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan evaluasi penyelenggaraan
fasilitasi pengorganisasian masyarakat yang disahkan oleh pimpinan
unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen pelaksanaan kegiatan evaluasi penyelenggaraan
fasilitasi pengorganisasian masyarakat sebagaimana ringkasan Formulir
14.
Sub Unsur : Fasilitasi Pengembangan dan Pemeliharaan Jaringan (memelihara kerjasama dengan pihak lain, pemanfaatan teknologi
informasi dan komunikasi)
Uraian Kegiatan : Menyusun materi diseminasi panduan fasilitasi pengembangan dan pemeliharaan jaringanmemelihara kerjasama
dengan pihak lain, pemanfaatan teknologi informasi dan komunikasi) (Kode Unsur IIc.G.4)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Tersusunnya materi Dokumen/naskah materi  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan penyusunan materi 0.60
diseminasi panduan diseminasi panduan diseminasi panduan fasilitasi pengembangan dan pemeliharaan
fasilitasi fasilitasi pengembangan jaringan yang dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir
pengembangan dan dan pemeliharaan jaringan 1);
pemeliharaan jaringan (memelihara kerjasama  Lembar pengesahan kegiatan menyusun materi diseminasi panduan
dengan pihak lain, fasilitasi pengembangan dan pemeliharaan jaringan, yang disahkan
pemanfaatan teknologi oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan
informasi dan komunikasi) dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan menyusun materi diseminasi
panduan fasilitasi pengembangan dan pemeliharaan jaringan yang
disahkan oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang
berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/naskah materi diseminasi panduan fasilitasi pengembangan
dan pemeliharaan jaringan beserta ringkasan sebagaimana Formulir
15.
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan diseminasi panduan fasilitasi pengembangan dan pemeliharaan jaringan (Kode Unsur
IIc.G.5)
Terlaksananya Laporan/dokumen hasil  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan diseminasi panduan 0.60
kegiatan diseminasi pelaksanaan kegiatan fasilitasi pengembangan dan pemeliharaan jaringan yang dikeluarkan
panduan fasilitasi diseminasi panduan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
pengembangan dan fasilitasi pengembangan  Lembar pengesahan kegiatan diseminasi panduan fasilitasi
 43

pemeliharaan jaringan dan pemeliharaan jaringan. pengembangan dan pemeliharaan jaringan yang disahkan oleh
perangkat desa/pejabat setempat/ penyelenggara dimana kegiatan
dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan diseminasi panduan fasilitasi
pengembangan dan pemeliharaan jaringan yang disahkan oleh
pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen pelaksanaan kegiatan diseminasi panduan fasilitasi
pengembangan dan pemeliharaan jaringan sebagaimana Formur 13.
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan fasilitasi pengembangan dan pemeliharaan jaringan (Kode Unsur IIc.G.6)
Terlaksananya Laporan/dokumen  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan fasilitasi 0.60
kegiatan fasilitasi pelaksanaan kegiatan pengembangan dan pemeliharaan jaringan yang dikeluarkan oleh
pengembangan dan fasilitasi pengembangan instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
pemeliharaan jaringan dan pemeliharaan jaringan  Lembar pengesahan kegiatan fasilitasi pengembangan dan pemeliharaan
jaringan yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui
oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan fasilitasi pengembangan dan
pemeliharaan jaringan yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Laporan/dokumen kegiatan fasilitasi pengembangan dan pemeliharaan
jaringan beserta ringkasan sebagaimana Formulir 19.
Uraian Kegiatan : Melaksanakan kegiatan evaluasi penyelenggaraan fasilitasi pengembangan dan pemeliharaan jaringan (Kode Unsur
IIc.G.10)
Terlaksananya Laporan/dokumen hasil  Surat tugas/surat perintah melakukan kegiatan evaluasi 0.45
kegiatan evaluasi kegiatan evaluasi penyelenggaraan fasilitasi pengembangan dan pemeliharaan jaringan
penyelenggaraan penyelenggaraan fasilitasi yang dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
fasilitasi pengembangan dan  Lembar pengesahan kegiatan evaluasi penyelenggaraan fasilitasi
pengembangan dan pemeliharaan jaringan pengembangan dan pemeliharaan jaringan, yang disahkan oleh
pemeliharaan jaringan perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan
dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan evaluasi penyelenggaraan
fasilitasi pengembangan dan pemeliharaan jaringan yang disahkan oleh
pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 3); dan
 44

 Laporan/dokumen pelaksanaan kegiatan evaluasi penyelenggaraan

fasilitasi pengembangan dan pemeliharaan jaringan sebagaimana
ringkasan Formulir 14.

4) Uraian Kegiatan PSM Utama/Ahli Utama

Unsur : Pengembangan Komitmen Perubahan
Sub Unsur : Pelaksanaan identifikasi kelompok sasaran
Uraian Kegiatan : Mengembangkan model pemetaan/peta sosial kelompok sasaran dan/atau obyek penggerakan swadaya masyarakat
(IIa.A.6)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terlaksananya Dokumen/naskah model  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengembangan model 2,00.
pengembangan model pemetaan/peta sosial pemetaan/peta sosial kelompok sasaran dan/atau obyek penggerakan
pemetaan/peta sosial kelompok sasaran swadaya masyarakat yang dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan
kelompok sasaran dan/atau obyek (Formulir 1);
dan/atau obyek penggerakan swadaya  Lembar pengesahan kegiatan pengembangan model pemetaan/peta
penggerakan swadaya masyarakat terbaharui. sosial kelompok sasaran dan/atau obyek penggerakan swadaya
masyarakat. masyarakat, yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui
oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan model
pemetaan/peta sosial kelompok sasaran dan/atau obyek penggerakan
swadaya masyarakat..yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/Naskah model pemetaan/peta sosial kelompok sasaran
dan/atau obyek penggerakan swadaya masyarakat beserta ringkasan
penjelasan/deskripsi sebagaimana Formulir 20.
Sub Unsur : Pembangunan Relasi Sosial
Uraian Kegiatan : Mengembangkan model pembangunan relasi sosial (kode unsur : IIa.B.1)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terlaksananya Dokumen/naskah  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengembangan model 2,00
pengembangan model pengembangan model membangun relasi sosial yang dikeluarkan oleh instansi yang
 45

membangun relasi membangun relasi sosial bersangkutan (Formulir 1);

sosial. terbaharui  Lembar pengesahan kegiatan pengembangan model membangun relasi
social, yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui
oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan model
membangun relasi sosial yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/Naskah model membangun relasi sosial beserta ringkasan
penjelasan/deskripsi sebagaimana Formulir 20.
Uraian Kegiatan : Menyusun panduan membangun relasi sosial ( Kode Unsur : IIa.B.2)
Terlaksananya Dokumen/naskah/buku  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan penyusunan panduan 1,00
penyusunan panduan panduan membangun membangun relasi sosial yang dikeluarkan oleh instansi yang
membangun relasi relasi sosial bersangkutan (Formulir 1);
sosial.  Lembar pengesahan kegiatan penyusunan panduan membangun relasi
sosial, yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui
oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan penyusunan panduan
membangun relasi sosial yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/Naskah/Buku panduan membangun relasi sosial yang
disertai ringkasan, sebagaimana Formulir 12.
Sub Unsur : Pengembangan Solidaritas Sosial
Uraian Kegiatan : Menyusun model pengembangan solidaritas sosial. (Kode Unsur IIa.C.1)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terlaksananya Dokumen/naskah model  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengembangan model 2,00
penyusunan model pengembangan solidaritas pengembangan solidaritas sosial yang dikeluarkan oleh instansi yang
pengembangan sosial terbaharui bersangkutan (Formulir 1);
solidaritas sosial  Lembar pengesahan kegiatan pengembangan model pengembangan
solidaritas social, yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui
oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 2);
 46

 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan model

pengembangan solidaritas sosial yang disahkan oleh pimpinan unit
kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/Naskah model pengembangan solidaritas sosial beserta
ringkasan penjelasan/deskripsi sebagaimana Formulir 20.
Uraian Kegiatan : Menyusun panduan pengembangan solidaritas sosial. (Kode Unsur IIa.C.2)
Terlaksananya Dokumen/naskah/buku  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan penyusunan panduan 1,00
penyusunan panduan panduan pengembangan pengembangan solidaritas sosial yang dikeluarkan oleh instansi yang
pengembangan solidaritas sosial. bersangkutan (Formulir 1);
solidaritas sosial.  Lembar pengesahan kegiatan penyusunan panduan pengembangan
solidaritas social, yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui
oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan penyusunan panduan
pengembangan solidaritas sosial yang disahkan oleh pimpinan unit
kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/Naskah/Buku panduan pengembangan solidaritas sosial yang
disertai ringkasan, sebagaimana Formulir 12.
Sub Unsur : Pengembangan kesadaran kritis masyarakat untuk perubahan
Uraian Kegiatan : Menyusun model pengembangan kesadaran kritis masyarakat untuk perubahan. ( Kode Unsur : IIa.D.1)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terlaksananya Dokumen/naskah model  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengembangan model 2,00
penyusunan model pengembangan kesadaran pengembangan kesadaran kritis masyarakat untuk perubahan yang
pengembangan kritis masyarakat untuk dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
kesadaran kritis perubahan terbaharui.  Lembar pengesahan kegiatan pengembangan model pengembangan
masyarakat untuk kesadaran kritis masyarakat untuk perubahan, yang disahkan oleh
perubahan. perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan
dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan model
pengembangan kesadaran kritis masyarakat untuk perubahan yang
disahkan oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang
berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/Naskah model pengembangan kesadaran kritis masyarakat
untuk perubahan beserta ringkasan penjelasan/deskripsi sebagaimana
 47

Formulir 20.
Uraian Kegiatan : Menyusun panduan pengembangan kesadaran kritis masyarakat untuk perubahan (Kode Unsur IIa.D.2)
Terlaksananya Dokumen/naskah/buku  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan penyusunan panduan 1,00
penyusunan panduan panduan pengembangan pengembangan kesadaran kritis masyarakat untuk perubahan yang
pengembangan kesadaran kritis dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
kesadaran kritis masyarakat untuk  Lembar pengesahan kegiatan penyusunan panduan pengembangan
masyarakat untuk perubahan kesadaran kritis masyarakat untuk perubahan, yang disahkan oleh
perubahan perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan
dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan penyusunan panduan
pengembangan kesadaran kritis masyarakat untuk perubahan yang
disahkan oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang
berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/Naskah/Buku panduan pengembangan kesadaran kritis
masyarakat untuk perubahan yang disertai ringkasan, sebagaimana
Formulir 12.
Sub Unsur : Perancangan Perubahan kehidupan masyarakat secara partisipatif
Uraian Kegiatan : Mengembangkan model perancangan perubahan kehidupan masyarakat (Kode Unsur IIa.E.1)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terlaksananya Dokumen/naskah model  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengembangan model 3,00
pengembangan model perancangan perubahan perancangan perubahan kehidupan masyarakat yang dikeluarkan oleh
perancangan kehidupan masyarakat instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
perubahan kehidupan terbaharui  Lembar pengesahan kegiatan pengembangan model perancangan
masyarakat perubahan kehidupan masyarakat, yang disahkan oleh perangkat
desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan,
dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat
yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan model
perancangan perubahan kehidupan masyarakat yang disahkan oleh
pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 3); dan
 Dokumen/Naskah model perancangan perubahan kehidupan
masyarakat beserta ringkasan penjelasan/deskripsi sebagaimana
Formulir 20.
Uraian Kegiatan : Menyusun panduan merancang perubahan kehidupan masyarakat. (Kode Unsur : IIa.E.2)
 48

Terlaksananya Dokumen/naskah/buku  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan penyusunan panduan 1,00
penyusunan panduan panduan merancang merancang perubahan kehidupan masyarakat. yang dikeluarkan oleh
merancang perubahan perubahan kehidupan instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
kehidupan masyarakat masyarakat.  Lembar pengesahan kegiatan penyusunan panduan merancang
perubahan kehidupan masyarakat, yang disahkan oleh perangkat
desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan,
dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat
yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan penyusunan panduan
merancang perubahan kehidupan masyarakat yang disahkan oleh
pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 3); dan
 Dokumen/Naskah/Buku panduan merancang perubahan kehidupan
masyarakat yang disertai ringkasan, sebagaimana Formulir 12.
Sub Unsur : Pengelolaan risiko perubahan
Uraian Kegiatan : Mengembangkan model pengelolaan risiko perubahan. (Kode Unsur : IIa.F.1)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terlaksananya Dokumen/naskah model  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengembangan model 3,00
pengembangan model pengelolaan risiko pengelolaan risiko perubahan yang dikeluarkan oleh instansi yang
pengelolaan risiko perubahan terbaharui bersangkutan (Formulir 1);
perubahan.  Lembar pengesahan kegiatan pengembangan model pengelolaan risiko
perubahan, yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui
oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan model
pengelolaan risiko perubahan.yang disahkan oleh pimpinan unit kerja
yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/Naskah model pengelolaan risiko perubahan beserta
ringkasan penjelasan/deskripsi sebagaimana Formulir 20.
Uraian Kegiatan : Menyusun panduan pengelolaan risiko perubahan. (Kode Unsur : IIa.F.2)
Terlaksananya Dokumen/naskah/buku  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan penyusunan panduan 1,00
penyusunan panduan panduan pengelolaan risiko pengelolaan risiko perubahan yang dikeluarkan oleh instansi yang
pengelolaan risiko perubahan. bersangkutan (Formulir 1);
perubahan  Lembar pengesahan kegiatan penyusunan panduan pengelolaan risiko
perubahan, yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
 49

setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui

oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan penyusunan panduan
pengelolaan risiko perubahan, yang disahkan oleh pimpinan unit kerja
yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/Naskah/Buku panduan pengelolaan risiko perubahan, yang
disertai ringkasan, sebagaimana Formulir 12.
Sub Unsur : Pengelolaan konflik di Masyarakat
Uraian Kegiatan : Mengembangkan model pengelolaan konflik di masyarakat. (Kode Unsur : IIa.G.1)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terlaksananya Dokumen/naskah model  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengembangan model 3,00
pengembangan model pengelolaan konflik di pengelolaan konflik di masyarakat yang dikeluarkan oleh instansi yang
pengelolaan konflik di masyarakat terbaharui bersangkutan (Formulir 1);
masyarakat.  Lembar pengesahan kegiatan pengembangan model pengelolaan konflik
di masyarakat, yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui
oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan model
pengelolaan konflik di masyarakat.yang disahkan oleh pimpinan unit
kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/Naskah model pengelolaan konflik di masyarakat beserta
ringkasan penjelasan/deskripsi sebagaimana Formulir 20.
Uraian Kegiatan : Menyusun panduan fasilitasi pengelolaan konflik di masyarakat. (Kode Unsur : IIa.G.2)
Terlaksananya Dokumen/Naskah/buku  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan penyusunan panduan 1,00
penyusunan panduan panduan fasilitasi fasilitasi pengelolaan konflik di masyarakat yang dikeluarkan oleh
fasilitasi pengelolaan pengelolaan konflik di instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
konflik di masyarakat masyarakat  Lembar pengesahan kegiatan penyusunan panduan fasilitasi
pengelolaan konflik di masyarakat, yang disahkan oleh perangkat
desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan,
dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat
yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan penyusunan panduan fasilitasi
pengelolaan konflik di masyarakat yang disahkan oleh pimpinan unit
kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 50

 Dokumen/Naskah/Buku panduan fasilitasi pengelolaan konflik di

masyarakat.. yang disertai ringkasan, sebagaimana Formulir 12.
Unsur : Pengembangan Kapasitas Masyarakat
Sub Unsur : Penyuluhan Masyarakat
Uraian Kegiatan : Mengembangkan sistem dan metoda penyuluhan masyarakat. (Kode Unsur : IIb.A.1)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terlaksananya Dokumen/naskah sistem  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengembangan sistem 1,60.
pengembangan sistem dan metoda penyuluhan dan metoda penyuluhan masyarakat yang dikeluarkan oleh instansi
dan metoda masyarakat terbaharui. yang bersangkutan (Formulir 1);
penyuluhan  Lembar pengesahan kegiatan pengembangan sistem dan metoda
masyarakat. penyuluhan masyarakat, yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui
oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan sistem dan
metoda penyuluhan masyarakat yang disahkan oleh pimpinan unit kerja
yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/Naskah sistem dan metoda penyuluhan masyarakat beserta
ringkasan penjelasan/deskripsi sebagaimana Formulir 21.
Uraian Kegiatan : Menyusun panduan penyuluhan masyarakat. (Kode Unsur : IIb.A.2
Terlaksananya Dokumen/naskah/buku  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan penyusunan panduan 0,80
penyusunan panduan panduan penyuluhan penyuluhan masyarakat yang dikeluarkan oleh instansi yang
penyuluhan masyarakat bersangkutan (Formulir 1);
masyarakat  Lembar pengesahan kegiatan penyusunan panduan penyuluhan
masyarakat, yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui
oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan penyusunan panduan
penyuluhan masyarakat yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/Naskah/Buku panduan penyuluhan masyarakat yang
disertai ringkasan, sebagaimana Formulir 12.
Sub Unsur : Pelatihan Masyarakat
Uraian Kegiatan : Mengembangkan sistem dan metoda pelatihan masyarakat. (Kode Unsur : IIb.B.1)
Terlaksananya Dokumen/naskah sistem  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengembangan sistem 0,80
 51

pengembangan sistem dan metoda pelatihan dan metoda pelatihan masyarakat yang dikeluarkan oleh instansi yang
dan metoda pelatihan masyarakat terbaharui. bersangkutan (Formulir 1);
masyarakat.  Lembar pengesahan kegiatan pengembangan sistem dan metoda
pelatihan masyarakat, yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui
oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan sistem dan
metoda pelatihan masyarakat yang disahkan oleh pimpinan unit kerja
yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/Naskah sistem dan metoda pelatihan masyarakat beserta
ringkasan penjelasan/deskripsi sebagaimana Formulir 21.
Uraian Kegiatan : Menyusun panduan identifikasi kebutuhan pelatihan masyarakat. (Kode Unsur : IIb.B.2)
Terlaksananya Dokumen/naskah/buku  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan penyusunan panduan 0,80
penyusunan panduan panduan identifikasi identifikasi kebutuhan pelatihan masyarakat yang dikeluarkan oleh
identifikasi kebutuhan kebutuhan pelatihan instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
pelatihan masyarakat masyarakat  Lembar pengesahan kegiatan penyusunan panduan identifikasi
kebutuhan pelatihan masyarakat, yang disahkan oleh perangkat
desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan,
dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat
yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan penyusunan panduan
identifikasi kebutuhan pelatihan masyarakat yang disahkan oleh
pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 3); dan
 Dokumen/Naskah/Buku panduan identifikasi kebutuhan pelatihan
masyarakat yang disertai ringkasan, sebagaimana Formulir 12.
Sub Unsur : Pendampingan Masyarakat
Uraian Kegiatan : Mengembangkan model pendampingan masyarakat yang efektif. (Kode Unsur : IIb.C.1)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terlaksananya Dokumen/naskah model  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengembangan model 2,00
pengembangan model pendampingan masyarakat pendampingan masyarakat yang dikeluarkan oleh instansi yang
pendampingan terbaharui bersangkutan (Formulir 1);
masyarakat  Lembar pengesahan kegiatan pengembangan model pendampingan
masyarakat, yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui
 52

oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang

(Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan model
pendampingan masyarakat yang disahkan oleh pimpinan unit kerja
yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/Naskah model pendampingan masyarakat beserta ringkasan
penjelasan/deskripsi sebagaimana Formulir 20.
Uraian Kegiatan : Menyusun panduan pendampingan masyarakat. (Kode Unsur : IIb.C.2)
Terlaksananya Dokumen/naskah/buku  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan penyusunan panduan 1,00
penyusunan panduan panduan pendampingan pendampingan masyarakat yang dikeluarkan oleh instansi yang
pendampingan masyarakat bersangkutan (Formulir 1);
masyarakat.  Lembar pengesahan kegiatan penyusunan panduan pendampingan
masyarakat, yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui
oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan penyusunan panduan
pendampingan masyarakat yang disahkan oleh pimpinan unit kerja
yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/Naskah/Buku panduan pendampingan masyarakat. yang
disertai ringkasan, sebagaimana Formulir 12.
Unsur : Pemantapan Kemandirian Masyarakat
Sub Unsur : Fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat pembelajar (dari, oleh, dan untuk masyarakat)
Uraian Kegiatan : a) Mengembangkan model fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat pembelajar. (Kode Unsur : IIc.A.1)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terlaksananya Dokumen/naskah model  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengembangan model 2,00
pengembangan model fasilitasi pelembagaan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat pembelajar yang
fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
nilai-nilai masyarakat pembelajar terbaharui  Lembar pengesahan kegiatan pengembangan model fasilitasi
pembelajar terbaharui. pelembagaan nilai-nilai masyarakat pembelajar, yang disahkan oleh
perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan
dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan model fasilitasi
pelembagaan nilai-nilai masyarakat pembelajar yang disahkan oleh
pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
 53

(Formulir 3); dan

 Dokumen/Naskah model fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat
pembelajar beserta ringkasan penjelasan/deskripsi sebagaimana
Formulir 20.
Uraian Kegiatan : Menyusun panduan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat pembelajar. (Kode Unsur : IIc.A.2)
Terlaksananya Dokumen/naskah/buku  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan penyusunan panduan 1,00
penyusunan panduan panduan fasilitasi fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat pembelajar yang
fasilitasi pelembagaan pelembagaan nilai-nilai dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
nilai-nilai masyarakat masyarakat pembelajar  Lembar pengesahan kegiatan penyusunan panduan fasilitasi
pembelajar pelembagaan nilai-nilai masyarakat pembelajar, yang disahkan oleh
perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan
dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan penyusunan panduan fasilitasi
pelembagaan nilai-nilai masyarakat pembelajar yang disahkan oleh
pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 3); dan
 Dokumen/Naskah/Buku panduan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai
masyarakat pembelajar yang disertai ringkasan, sebagaimana Formulir
12.
Sub Unsur : Fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inovatif
Uraian Kegiatan : Mengembangkan model fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inovatif. (Kode Unsur : IIc.B.1)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terlaksananya Dokumen/naskah model  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengembangan model 2,00
pengembangan model fasilitasi pelembagaan model fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat inovatif. yang
fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
nilai-nilai masyarakat inovatif terbaharui  Lembar pengesahan kegiatan pengembangan model model fasilitasi
inovatif pelembagaan nilai-nilai masyarakat inovatif, yang disahkan oleh
perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan
dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan model model
fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat inovatif yang disahkan
oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 3); dan
 Dokumen/Naskah model model fasilitasi pelembagaan nilai-nilai
 54

masyarakat inovatif beserta ringkasan penjelasan/deskripsi

sebagaimana Formulir 20.
Uraian Kegiatan : Menyusun panduan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inovatif. (Kode Unsur : IIc.B.2)
Terlaksananya Dokumen/naskah  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan penyusunan panduan 1,00
penyusunan panduan panduan fasilitasi fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inovatif yang
fasilitasi pelembagaan pelembagaan nilai-nilai dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
nilai-nilai masyarakat masyarakat yang inovatif  Lembar pengesahan kegiatan penyusunan panduan fasilitasi
yang inovatif pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inovatif, yang disahkan oleh
perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan
dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan penyusunan panduan fasilitasi
pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inovatif yang disahkan oleh
pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 3); dan
 Dokumen/Naskah/Buku panduan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai
masyarakat yang inovatif yang disertai ringkasan, sebagaimana Formulir
12.
Sub Unsur : Fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inklusif dan berkelanjutan dalam Pembangunan Desa
Uraian Kegiatan : Mengembangkan model fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inklusif dan berkelanjutan dalam
Pembangunan Desa. (Kode Unsur : IIc.C.1)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terlaksananya Dokumen/naskah model  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengembangan model 2,00
pengembangan model fasilitasi pelembagaan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inklusif dan
fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang berkelanjutan dalam Pembangunan Desa yang dikeluarkan oleh instansi
nilai-nilai masyarakat inklusif dan berkelanjutan yang bersangkutan (Formulir 1);
yang inklusif dan dalam Pembangunan Desa  Lembar pengesahan kegiatan pengembangan model fasilitasi
berkelanjutan dalam terbaharui pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inklusif dan berkelanjutan
Pembangunan Desa. dalam Pembangunan Desa, yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui
oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan model fasilitasi
pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inklusif dan berkelanjutan
dalam Pembangunan Desa yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 55

 Dokumen/Naskah model fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat

yang inklusif dan berkelanjutan dalam Pembangunan Desa. beserta
ringkasan penjelasan/deskripsi sebagaimana Formulir 20.
Uraian Kegiatan : Menyusun panduan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inklusif dan berkelanjutan dalam
Pembangunan Desa. (Kode Unsur : IIc.C.2)
terlaksananya Dokumen/naskah/buku  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan penyusunan panduan 1,00
penyusunan panduan panduan fasilitasi fasilitasi pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inklusif dan
fasilitasi pelembagaan pelembagaan nilai-nilai berkelanjutan dalam Pembangunan Desa yang dikeluarkan oleh instansi
nilai-nilai masyarakat masyarakat yang inklusif yang bersangkutan (Formulir 1);
yang inklusif dan dan berkelanjutan dalam  Lembar pengesahan kegiatan penyusunan panduan fasilitasi
berkelanjutan dalam Pembangunan Desa pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inklusif dan berkelanjutan
Pembangunan Desa. dalam Pembangunan Desa, yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui
oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan penyusunan panduan fasilitasi
pelembagaan nilai-nilai masyarakat yang inklusif dan berkelanjutan
dalam Pembangunan Desa yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/Naskah/Buku panduan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai
masyarakat yang inklusif dan berkelanjutan dalam Pembangunan Desa
yang disertai ringkasan, sebagaimana Formulir 12.
Fasilitasi pelembagaan nilai-nilai pengawasan berbasis masyarakat
Mengembangkan model fasilitasi pelembagaan nilai-nilai pengawasan berbasis masyarakat. (Kode Unsur : IIc.D.1)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terlaksananya Dokumen/naskah model  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengembangan model 2,40
pengembangan model fasilitasi pelembagaan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai pengawasan berbasis masyarakat yang
fasilitasi pelembagaan nilai-nilai pengawasan dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
nilai-nilai pengawasan berbasis masyarakat  Lembar pengesahan kegiatan pengembangan model fasilitasi
berbasis masyarakat. terbaharui pelembagaan nilai-nilai pengawasan berbasis masyarakat, yang
disahkan oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana
kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan model fasilitasi
pelembagaan nilai-nilai pengawasan berbasis masyarakat yang disahkan
oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
 56

(Formulir 3); dan

 Dokumen/Naskah model fasilitasi pelembagaan nilai-nilai pengawasan
berbasis masyarakat beserta ringkasan penjelasan/deskripsi
sebagaimana Formulir 20.
Uraian Kegiatan : Menyusun panduan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai pengawasan berbasis masyarakat. (Kode Unsur : IIc.D.2)
Terlaksananya Dokumen/naskah  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan penyusunan panduan 1,20
penyusunan panduan panduan fasilitasi fasilitasi pelembagaan nilai-nilai pengawasan berbasis masyarakat yang
fasilitasi pelembagaan pelembagaan nilai-nilai dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
nilai-nilai pengawasan pengawasan berbasis  Lembar pengesahan kegiatan penyusunan panduan fasilitasi
berbasis masyarakat. masyarakat pelembagaan nilai-nilai pengawasan berbasis masyarakat, yang
disahkan oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana
kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan penyusunan panduan fasilitasi
pelembagaan nilai-nilai pengawasan berbasis masyarakat yang
disahkan oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang
berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/Naskah/Buku panduan fasilitasi pelembagaan nilai-nilai
pengawasan berbasis masyarakat yang disertai ringkasan, sebagaimana
Formulir 12.
Sub Unsur : Fasilitasi pelembagaan keterbukaan masyarakat terhadap nilai-nilai baru (adopsi, adaptasi dan pluralisme)
Uraian Kegiatan : Mengembangkan model fasilitasi pelembagaan keterbukaan masyarakat terhadap nilai-nilai baru (adopsi, adaptasi
dan pluralisme) (Kode Unsur IIc. E.1).
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terlaksananya Dokumen/naskah model  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengembangan model 2,00
pengembangan model fasilitasi pelembagaan fasilitasi pelembagaan keterbukaan masyarakat terhadap nilai-nilai baru
fasilitasi pelembagaan keterbukaan masyarakat (adopsi, adaptasi dan pluralisme yang dikeluarkan oleh instansi yang
keterbukaan terhadap nilai-nilai baru bersangkutan (Formulir 1);
masyarakat terhadap (adopsi, adaptasi dan  Lembar pengesahan kegiatan pengembangan model fasilitasi
nilai-nilai baru (adopsi, pluralisme) terbaharui pelembagaan keterbukaan masyarakat terhadap nilai-nilai baru (adopsi,
adaptasi dan adaptasi dan pluralism, yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat
pluralisme). setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui
oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan model fasilitasi
pelembagaan keterbukaan masyarakat terhadap nilai-nilai baru (adopsi,
 57

adaptasi dan pluralisme yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/Naskah model fasilitasi pelembagaan keterbukaan
masyarakat terhadap nilai-nilai baru (adopsi, adaptasi dan pluralisme
beserta ringkasan penjelasan/deskripsi sebagaimana Formulir 20.
Uraian Kegiatan : Menyusun panduan fasilitasi pelembagaan keterbukaan masyarakat terhadap nilai-nilai baru (adopsi, adaptasi dan
pluralisme) (Kode Unsur IIc.E.2).
Terlaksananya Dokumen/naskah/buku  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan penyusunan panduan 1,00
penyusunan panduan panduan fasilitasi fasilitasi pelembagaan keterbukaan masyarakat terhadap nilai-nilai
fasilitasi pelembagaan pelembagaan keterbukaan baru (adopsi, adaptasi dan pluralisme) yang dikeluarkan oleh instansi
keterbukaan masyarakat terhadap yang bersangkutan (Formulir 1);
masyarakat terhadap nilai-nilai baru (adopsi,  Lembar pengesahan kegiatan penyusunan panduan fasilitasi
nilai-nilai baru (adopsi, adaptasi dan pluralisme) pelembagaan keterbukaan masyarakat terhadap nilai-nilai baru
adaptasi dan (adopsi, adaptasi dan pluralisme), yang disahkan oleh perangkat
pluralisme) desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan,
dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat
yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan penyusunan panduan fasilitasi
pelembagaan keterbukaan masyarakat terhadap nilai-nilai baru
(adopsi, adaptasi dan pluralisme) yang disahkan oleh pimpinan unit
kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/Naskah/Buku panduan fasilitasi pelembagaan keterbukaan
masyarakat terhadap nilai-nilai baru (adopsi, adaptasi dan pluralisme)
yang disertai ringkasan, sebagaimana Formulir 12.
Sub Unsur : Fasilitasi Pengorganisasian Masyarakat (Pengembangan komunitas lokal, Perencanaan sosial dan Pemasaran Sosial)
Uraian Kegiatan : Mengembangkan model fasilitasi pengorganisasian masyarakat (pengembangan komunitas lokal, perencanaan
sosial dan pemasaran sosial) (Kode Unsur IIc.F.1)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terlaksananya Dokumen/naskah model  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengembangan model 2,80
pengembangan model fasilitasi pengorganisasian fasilitasi pengorganisasian masyarakat (pengembangan komunitas lokal,
fasilitasi masyarakat perencanaan sosial dan pemasaran sosial). yang dikeluarkan oleh
pengorganisasian (pengembangan komunitas instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
masyarakat lokal, perencanaan sosial  Lembar pengesahan kegiatan pengembangan model fasilitasi
(pengembangan dan pemasaran sosial) pengorganisasian masyarakat (pengembangan komunitas lokal,
komunitas lokal, terbaharui perencanaan sosial dan pemasaran sosial), yang disahkan oleh
perencanaan sosial perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan
 58

dan pemasaran sosial) dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan model fasilitasi
pengorganisasian masyarakat (pengembangan komunitas lokal,
perencanaan sosial dan pemasaran sosial) yang disahkan oleh pimpinan
unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/Naskah model fasilitasi pengorganisasian masyarakat
(pengembangan komunitas lokal, perencanaan sosial dan pemasaran
sosial) beserta ringkasan penjelasan/deskripsi sebagaimana Formulir
20.
Uraian Kegiatan : Menyusun panduan fasilitasi pengorganisasian masyarakat (Kode Unsur IIc.F.2).
Terlaksananya Dokumen/naskah/buku  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan penyusunan panduan 1,00
penyusunan panduan panduan fasilitasi fasilitasi pengorganisasian masyarakat yang dikeluarkan oleh instansi
fasilitasi pengorganisasian yang bersangkutan (Formulir 1);
pengorganisasian masyarakat  Lembar pengesahan kegiatan penyusunan panduan fasilitasi
masyarakat pengorganisasian masyarakat, yang disahkan oleh perangkat
desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan dilaksanakan,
dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat
yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan penyusunan panduan fasilitasi
pengorganisasian masyarakat yang disahkan oleh pimpinan unit kerja
yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/Naskah/Buku panduan fasilitasi pengorganisasian
masyarakat yang disertai ringkasan, sebagaimana Formulir 12.
Sub Unsur : Fasilitasi Pengembangan dan Pemeliharaan Jaringan (memelihara kerjasama dengan pihak lain, pemanfaatan teknologi
informasi dan komunikasi)
Uraian Kegiatan : Menyusun model fasilitasi pengembangan dan pemeliharaan jaringanmemelihara kerjasama dengan pihak lain,
pemanfaatan teknologi informasi dan komunikasi) (Kode Unsur IIc.G.1)
Standar Kualitas
Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Hasil Kerja
Terlaksananya Dokumen/naskah model  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan pengembangan model 2,00
penyusunan model fasilitasi pengembangan fasilitasi pengembangan dan pemeliharaan jaringan (memelihara
fasilitasi dan pemeliharaan jaringan kerjasama dengan pihak lain, pemanfaatan teknologi informasi dan
pengembangan dan (memelihara kerjasama komunikasi) yang dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan
pemeliharaan jaringan dengan pihak lain, (Formulir 1);
pemanfaatan teknologi  Lembar pengesahan kegiatan pengembangan model fasilitasi
informasi dan komunikasi) pengembangan dan pemeliharaan jaringan (memelihara kerjasama
 59

terbaharui dengan pihak lain, pemanfaatan teknologi informasi dan komunikasi) ,

yang disahkan oleh perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara
dimana kegiatan dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja
yang bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan model fasilitasi
pengembangan dan pemeliharaan jaringan (memelihara kerjasama
dengan pihak lain, pemanfaatan teknologi informasi dan komunikasi)
yang disahkan oleh pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat
yang berwenang (Formulir 3); dan
 Dokumen/Naskah model fasilitasi pengembangan dan pemeliharaan
jaringan (memelihara kerjasama dengan pihak lain, pemanfaatan
teknologi informasi dan komunikasi) beserta ringkasan
penjelasan/deskripsi sebagaimana Formulir 20.
Uraian Kegiatan : Menyusun panduan fasilitasi pengembangan dan pemeliharaan jaringan (Kode Unsur IIc.G.2)
Terlaksananya Dokumen/naskah/buku  Surat tugas/Surat Perintah melakukan kegiatan penyusunan panduan 1,00
penyusunan panduan panduan fasilitasi fasilitasi pengembangan dan pemeliharaan jaringan yang dikeluarkan
fasilitasi pengembangan dan oleh instansi yang bersangkutan (Formulir 1);
pengembangan dan pemeliharaan jaringan  Lembar pengesahan kegiatan penyusunan panduan fasilitasi
pemeliharaan jaringan pengembangan dan pemeliharaan jaringan, yang disahkan oleh
perangkat desa/pejabat setempat/penyelenggara dimana kegiatan
dilaksanakan, dan diketahui oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang (Formulir 2);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan penyusunan panduan fasilitasi
pengembangan dan pemeliharaan jaringan yang disahkan oleh
pimpinan unit kerja yang bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 3); dan
 Dokumen/Naskah/Buku panduan fasilitasi pengembangan dan
pemeliharaan jaringan yang disertai ringkasan, sebagaimana Formulir
12.

PENGEMBANGAN PROFESI (Semua Jenjang)

Sub Unsur : Membuat Karya Tulis Ilmiah di bidang pemberdayaan masyarakat

 60

Uraian Kegiatan : Membuat karya tulis/Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pemberdayaan
masyarakat yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional atau internasional. (Kode Unsur
III.A.1.a)
Standar Kualitas Hasil Kerja Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
• Tersusunnya buku hasil penelitian, Buku hasil penelitian,  Surat tugas/Surat Perintah yang Setiap kali membuat Karya
pengkajian, survei, dan evaluasi di pengkajian, survei, dan dikeluarkan oleh instansi yang Tulis/Karya Ilmiah hasil
bidang pemberdayaan masyarakat; evaluasi di bidang bersangkutan tentang pelaksanaan penelitian, pengkajian,
• Diterbitkan oleh lembaga pemerintah, pemberdayaan masyarakat kegiatan pembuatan Karya Tulis/Karya survei, dan evaluasi di bidang
atau penerbit anggota Ikatan Penerbit Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, pemberdayaan masyarakat
Indonesia (IKAPI), atau buku menjadi dan evaluasi di bidang pemberdayaan yang dipublikasikan dalam
juara satu, dua, atau tiga dalam lomba masyarakat yang dipublikasikan (Formulir bentuk buku akan
Karya Tulis/Karya Ilmiah tingkat 1) mendapatkan nilai 12,5.
nasional; dan  Lembar pengesahan yang ditandatangani
• Buku yang diterbitkan dan diedarkan oleh atasan langsung/pimpinan unit kerja
secara nasional atau internasional yang bersangkutan tentang pelaksanaan
kegiatan pembuatan Karya Tulis/Karya
Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei,
dan evaluasi di bidang pemberdayaan
masyarakat yang dipublikasikan (Formulir
22);
 Surat Pernyataan melakukan kegiatan
pengembangan profesi yang disahkan oleh
pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 23);
 Buku asli, atau dalam hal Karya
Tulis/Karya Ilmiah diikutkan dalam lomba
Karya Tulis/Karya Ilmiah tingkat nasional
dibuktikan dengan fotokopi piagam
kejuaraan.
Uraian Kegiatan : Membuat karya tulis/Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pemberdayaan
masyarakat yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh kementerian yang bersangkutan (Kode Unsur
III.A.1.b)
Standar Kualitas Hasil Kerja Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Terpublikasikannya Karya Tulis/Karya Naskah Karya Tulis/Karya  Surat tugas/Surat Perintah yang Setiap kali membuat Karya
Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, Ilmiah hasil penelitian, dikeluarkan oleh instansi yang Tulis/Karya Ilmiah hasil
dan evaluasi di bidang pemberdayaan pengkajian, survei, dan bersangkutan tentang pelaksanaan penelitian, pengkajian,
masyarakat dalam majalah ilmiah yang evaluasi di bidang kegiatan pembuatan Karya Tulis/Karya survei, dan evaluasi di bidang
 61

diakui oleh Kementerian yang bersangkutan, pemberdayaan masyarakat Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, pemberdayaan masyarakat
dan diterbitkan oleh suatu lembaga yang dipublikasikan dalam dan evaluasi di bidang pemberdayaan yang dipublikasikan dalam
pemerintah/organisasi ilmiah/profesi yang majalah ilmiah yang diakui masyarakat yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang
berbadan hukum, dan mempunyai ISSN; oleh kementerian yang bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh diakui oleh Kementerian yang
bersangkutan, dan Kementerian yang bersangkutan (Formulir bersangkutan akan
diterbitkan oleh suatu 1); mendapatkan nilai 6.
lembaga  Lembar pengesahan yang ditandatangani
pemerintah/organisasi oleh Kementerian yang bersangkutan
ilmiah/profesi yang tentang pelaksanaan kegiatan pembuatan
berbadan hukum, dan Karya Tulis/Karya Ilmiah hasil penelitian,
mempunyai ISSN pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang
pemberdayaan masyarakat yang
dipublikasikan dalam bentuk majalah
ilmiah (Formulir 22);
 Surat Pernyataan melakukan kegiatan
pengembangan Profesi yang disahkan oleh
pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 23); dan
 Majalah asli, atau dalam hal Karya
Tulis/Karya Ilmiah diikutkan dalam lomba
Karya Tulis/Karya Ilmiah tingkat nasional,
dibuktikan dengan fotokopi piagam
kejuaraan.
Uraian Kegiatan : Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pemberdayaan
masyarakat yang tidak dipublikasikan, tetapi didokumentasikan di perpustakaan dalam bentuk buku. (Kode Unsur III.A.2.a)
• Tersusunnya buku hasil penelitian, Buku  Surat tugas/Surat Perintah yang Setiap kali membuat Karya
pengkajian, survei dan evaluasi di dikeluarkan oleh instansi yang Tulis/Karya Ilmiah hasil
bidang pemberdayaan masyarakat; dan bersangkutan tentang pembuatan Karya penelitian, pengkajian,
• Pendokumentasian di perpustakaan Tulis/Karya Ilmiah hasil penelitian, survei, dan evaluasi di bidang
pada kantor pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pemberdayaan masyarakat
pusat/provinsi/kabupaten/kota/kecam pemberdayaan masyarakat yang tidak yang tidak dipublikasikan,
atan. dipublikasikan, tetapi didokumentasikan tetapi didokumentasikan di
di perpustakaan dalam bentuk buku perpustakaan dalam bentuk
(Formulir 1); buku akan mendapatkan
 Lembar pengesahan yang disahkan oleh nilai 8.
pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang
 62

tentang kegiatan membuat karya

tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang
pemberdayaan masyarakat yang tidak
dipublikasikan, tetapi didokumentasikan
di perpustakaan dalam bentuk buku
(Formulir 22);
 Surat Pernyataan melakukan kegiatan
pengembangan Profesi yang disahkan oleh
pimpinan unit kerja yang bersangkutan/
pejabat yang berwenang (Formulir 23); dan
 Buku asli yang disahkan oleh erpustakaan
kantor pusat/provinsi/kabupaten
/kota/kecamatan
Uraian Kegiatan : Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pemberdayaan
masyarakat yang tidak dipublikasikan, tetapi didokumentasikan di perpustakaan dalam bentuk makalah. (Kode Unsur III.A.2.b)
Tersusunnya makalah hasil penelitian, Makalah  Surat tugas/Surat Perintah yang Setiap kali membuat Karya
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang dikeluarkan oleh instansi yang Tulis/Karya Ilmiah hasil
pemberdayaan masyarakat. bersangkutan tentang pembuatan Karya penelitian, pengkajian,
Tulis/Karya Ilmiah hasil penelitian, survei, dan evaluasi di bidang
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pemberdayaan masyarakat
pemberdayaan masyarakat yang tidak yang tidak dipublikasikan,
dipublikasikan, tetapi didokumentasikan tetapi didokumentasikan di
di perpustakaan dalam bentuk makalah perpustakaan dalam bentuk
(Formulir 1); makalah akan mendapatkan
 Lembar pengesahan yang disahkan oleh nilai 4.
pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang
tentang pembuatan karya tuli/karya
ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei,
dan evaluasi di bidang pemberdayaan
masyarakat yang tidak dipublikasikan,
tetapi didokumentasikan di perpustakaan
dalam bentuk makalah (formulir 22);
 Surat pernyataan melakukan kegiatan
Pengembangan Profesi yang yang disahkan
oleh pimpinan unit kerja yang
 63

bersangkutan/pejabat yang berwenang

(Formulir 23); dan
 Makalah asli atau fotokopi yang
disahkan oleh pimpinan unit kerja.
Uraian Kegiatan : Membuat Karya Tulis/Karya Tulis Ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pemberdayaan masyarakat yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional atau
internasional: (Kode Unsur III.A.3.a)
• Tersusunnya Karya Tulis/Karya Tulis Buku  Surat tugas/Surat Perintah yang Setiap kali membuat Karya
Ilmiah dalam bentuk buku, berupa dikeluarkan oleh instansi yang Tulis/Karya Tulis Ilmiah
tinjauan atau ulasan ilmiah dengan bersangkutan tentang pembuatan Karya berupa tinjauan atau ulasan
gagasan sendiri di bidang Tulis/Karya Tulis Ilmiah berupa tinjauan ilmiah dengan gagasan
pemberdayaan masyarakat; atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri sendiri di bidang
• Diterbitkan oleh penerbit anggota di bidang pemberdayaan masyarakat yang pemberdayaan masyarakat
Ikatan Penerbit Indonesia (IKAPI); dan dipublikasikan dalam bentuk buku yang dipublikasikan dalam
• Buku diterbitkan dan diedarkan secara (Formulir 1); bentuk buku yang diterbitkan
nasional.  Lembar pengesahan yang disahkan oleh dan diedarkan secara
pimpinan unit kerja yang nasional atau internasional
bersangkutan/pejabat yang berwenang akan mendapatkan nilai
tentang pembuatan Karya Tulis/Karya 12,5.
Tulis Ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pemberdayaan masyarakat yang
dipublikasikan dalam bentuk buku
(Formulir 22);
 Surat Pernyataan yang disahkan oleh
pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang
tentang pembuatan Karya Tulis/Karya
Tulis Ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pemberdayaan masyarakat yang
dipublikasikan dalam bentuk buku
(Formulir 23); dan
 buku asli atau dalam Karya Tulis/Karya
Ilmiah diikutkan dalam lomba Karya
Tulis/Karya Ilmiah tingkat nasional
dibuktikan dengan fotokopi piagam
kejuaraan.
 64

Uraian Kegiatan : Membuat Karya Tulis/Karya Tulis Ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pemberdayaan masyarakat yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh kementerian yang bersangkutan (Kode Unsur
III.A.3.b)
Terpublikasikannya Karya Tulis/Karya Naskah/majalah ilmiah  Surat tugas/Surat Perintah yang Setiap kali membuat Karya
Ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dikeluarkan oleh instansi yang Tulis/Karya Tulis Ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang bersangkutan tentang pembuatan Karya berupa tinjauan atau ulasan
pemberdayaan masyarakat dalam majalah Tulis/Karya Ilmiah berupa tinjauan atau ilmiah dengan gagasan
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
ilmiah yang diterbitkan oleh suatu lembaga sendiri di bidang
bidang pemberdayaan masyarakat yang
pemerintah/organisasi ilmiah/profesi yang dipublikasikan dalam bentuk majalah pemberdayaan masyarakat
berbadan hukum, dan mempunyai ISSN; ilmiah (Formulir 1); yang dipublikasikan dalam
 Lembar pengesahan yang disahkan oleh bentuk majalah ilmiah yang
pimpinan unit kerja yang diterbitkan dan diedarkan
bersangkutan/pejabat yang berwenang secara nasional atau
tentang pembuatan Karya Tulis/Karya internasional akan
Ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
mendapatkan nilai 6.
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pemberdayaan masyarakat yang
dipublikasikan dalam bentuk majalah
ilmiah (Formulir 22);
 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan
Pengembangan Profesi yang disahkan
oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 23); dan
 Majalah asli.
Uraian Kegiatan : Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pemberdayaan masyarakat yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan di perpustakaan dalam bentuk buku. (Kode Unsur
III.A.4.a)
• Tersusunnya buku hasil tinjauan atau Buku • Surat tugas/Surat Perintah yang Setiap kali membuat karya
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di dikeluarkan oleh instansi yang tulis/karya ilmiah berupa
bidang pemberdayaan masyarakat; dan bersangkutan tentang pembuatan Karya tinjauan atau ulasan ilmiah
• Pendokumentasian di perpustakaan Tulis/Karya Ilmiah berupa tinjauan atau dengan gagasan sendiri di
pada kantor ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pemberdayaan
pusat/provinsi/kabupaten/kota/kecam bidang pemberdayaan masyarakat yang masyarakat yang tidak
atan. tidak dipublikasikan tetapi dipublikasikan tetapi
didokumentasikan di perpustakaan dalam didokumentasikan di
bentuk buku (Formulir 1); perpustakaan dalam bentuk
• Lembar pengesahan yang ditandatangani buku akan mendapatkan
oleh atasan langsung/pimpinan unit kerja nilai 7.
 65

yang bersangkutan tentang pembuatan

Karya Tulis/Karya Ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
di bidang pemberdayaan masyarakat yang
tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan di perpustakaan dalam
bentuk buku (Formulir 22);
• Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan
Pengembangan Profesi yang
ditandatangani oleh atasan
langsung/pimpinan unit kerja yang
bersangkutan (Formulir 23); dan
 Buku asli yang disahkan oleh
perpustakaan kantor
pusat/provinsi/kabupaten/kota/
kecamatan.
Uraian Kegiatan : Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pemberdayaan masyarakat yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan di perpustakaan dalam bentuk makalah. (Kode Unsur
III.A.4.b)
• Tersusunnya makalah hasil tinjauan Makalah • Surat tugas/Surat Perintah yang Setiap kali membuat karya
atau ulasan ilmiah dengan gagasan dikeluarkan oleh instansi yang tulis/karya ilmiah berupa
sendiri di bidang pemberdayaan bersangkutan tentang pembuatan Karya tinjauan atau ulasan ilmiah
masyarakat; dan Tulis/Karya Ilmiah berupa tinjauan atau dengan gagasan sendiri di
• Pendokumentasian di perpustakaan ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pemberdayaan
pada kantor bidang pemberdayaan masyarakat yang masyarakat yang tidak
pusat/provinsi/kabupaten/kota/kecam tidak dipublikasikan namun dipublikasikan namun
atan didokumentasikan dalam bentuk didokumentasikan dalam
makalah/majalah (Formulir 1); bentuk makalah akan
• Lembar pengesahan yang ditandatangani mendapatkan nilai 3,5.
oleh atasan langsung/pimpinan unit kerja
yang bersangkutan tentang pembuatan
Karya Tulis/Karya Ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
di bidang pemberdayaan masyarakat yang
tidak dipublikasikan namun
didokumentasikan dalam bentuk
makalah/majalah (Formulir 22);
 66

• Surat Pernyataan melakukan kegiatan

Uraian Kegiatan : Membuat Karya Tulis populer/Karya Ilmiah di bidang pemberdayaan masyarakat yang disebarluaskan melalui
media massa yang merupakan satu kesatuan (Kode Unsur III.A.5)
Terpublikasikannya karya tulis populer
/karya ilmiah di bidang pemberdayaan
masyarakat di media massa untuk setiap
judul.
pengembangan profesi yang ditandatangani
oleh atasan langsung/pimpinan unit kerja
yang bersangkutan (Formulir 23); dan
 Makalah asli.
Naskah • Surat tugas/Surat Perintah yang Setiap kali membuat karya
dikeluarkan oleh instansi yang tulis populer/karya ilmiah di
bersangkutan tentang pembuatan karya bidang pemberdayaan
tulis populer/karya ilmiah di bidang masyarakat yang
pemberdayaan masyarakat yang disebarluaskan melalui media
disebarluaskan melalui media massa massa akan mendapatkan
(Formulir 1); nilai 2
• Lembar pengesahan yang ditandatangani
oleh atasan langsung/pimpinan unit kerja
yang bersangkutan tentang pembuatan
karya tulis populer/karya ilmiah di bidang
pemberdayaan masyarakat yang
disebarluaskan melalui media massa
(Formulir 22);
• Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan
Pengembangan Profesi yang ditandatangani
oleh atasan langsung/pimpinan unit kerja
yang bersangkutan (Formulir 23); dan
 Fotokopi atau print screen atau media
massa yang memuat tulisan tersebut
dengan mencantumkan nama dan tanggal
penerbitan atau naskah yang disiarkan
melalui media radio atau televisi yang
disertai keterangan dari pimpinan redaksi.

Uraian Kegiatan : Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan/atau ulasan ilmiah di bidang pemberdayaan masyarakat
pada pertemuan ilmiah nasional disertai rekomendasi atau kesimpulan akhir (Kode Unsur III.A.6)
Terlaksananya penyampaian prasaran Naskah  Surat tugas/Surat Perintah yang Setiap kali menyampaikan
berupa tinjauan, gagasan dan/atau ulasan dikeluarkan oleh instansi yang prasaran berupa tinjauan,
ilmiah di bidang pemberdayaan masyarakat bersangkutan untuk menyampaikan gagasan dan/atau ulasan
 67

pada pertemuan ilmiah nasional disertai prasaran berupa tinjauan, gagasan ilmiah di bidang
rekomendasi atau kesimpulan akhir. dan/atau ulasan ilmiah di bidang pemberdayaan masyarakat
pemberdayaan masyarakat pada pada pertemuan ilmiah akan
pertemuan ilmiah nasional (Formulir 1); mendapatkan nilai 2,5
 Lembar Pengesahan yang ditandatangani
oleh pihak penyelenggara pertemuan
ilmiah bahwa yang bersangkutan
menyampaikan prasaran dalam
pertemuan ilmiah (Formulir 22).
 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan
Pengembangan Profesi yang
ditandatangani oleh atasan
langsung/pimpinan unit kerja yang
bersangkutan (Formulir 23);
 Naskah asli yang disampaikan dalam
pertemuan ilmiah.
Sub Unsur : Penerjemahan/penyaduran Buku dan Bahan Lainnya di Bidang Pemberdayaan Masyarakat
Uraian Kegiatan : Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang pemberdayaan masyarakat yang dipublikasikan
dalam bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional atau internasional. (Kode Unsur III.B.1.a)
Standar Kualitas Hasil Kerja Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
• Tersusunnya buku Buku • Surat tugas/Surat Perintah yang Setiap kali menerjemahkan/
terjemahan/saduran di bidang dikeluarkan oleh instansi yang menyadur di bidang
pemberdayaan masyarakat; bersangkutan untuk kegiatan penggerakan masyarakat
• Diterbitkan oleh penerbit anggota menerjemahkan/ menyadur di bidang yang dipublikasikan dalam
Ikatan Penerbit Indonesia (IKAPI); dan pemberdayaan masyarakat yang bentuk buku yang diterbitkan
• Buku yang diterbitkan dan diedarkan dipublikasikan dalam bentuk Buku yang dan diedarkan secara
secara nasional atau internasional. diterbitkan dan diedarkan secara nasional nasional atau internasional
atau internasional (Formulir 1); akan mendapatkan nilai 7
• Surat pernyataan melakukan kegiatan
pengembangan profesi yang ditandatangani
oleh atasan langsung/ pimpinan unit kerja
yang bersangkutan (Formulir 4);
• Lembar pengesahaan yang ditandatangani
oleh atasan langsung/ pimpinan unit kerja
yang bersangkutan untuk kegiatan
menerjemahkan/menyadur di bidang
pemberdayaan masyarakat yang
dipublikasikan dalam bentuk Buku yang
 68

diterbitkan dan diedarkan secara nasional

atau internasional (Formulir 3); dan
• Buku asli.
Uraian Kegiatan : Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang pemberdayaan masyarakat yang dipublikasikan
dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh kementerian terkait (Kode Unsur III.B.1.b)
Terpublikasikannya terjemahan/saduran di Naskah • Surat tugas/Surat Perintah yang Setiap kali menerjemahkan/
bidang penggerakan masyarakat dalam dikeluarkan oleh instansi yang menyadur di bidang
majalah ilmiah yang yang diakui oleh bersangkutan untuk kegiatan pemberdayaan masyarakat
yang dipublikasikan dalam
kementerian terkait dan diterbitkan oleh menerjemahkan/ menyadur di bidang
bentuk majalah ilmiah yang
suatu lembaga pemerintah/organisasi pemberdayaan masyarakat yang diakui oleh kementerian
ilmiah/profesi yang berbadan hukum, dan dipublikasikan dalam bentuk majalah terkait dan diterbitkan dan
mempunyai ISSN; ilmiah yang diakui oleh kementerian diedarkan secara nasional
terkait (Formulir 1); akan mendapatkan nilai 3,5.
• Surat pernyataan melakukan kegiatan
pengembangan profesi yang ditandatangani
oleh atasan langsung/ pimpinan unit kerja
yang bersangkutan (Formulir 4);
• Lembar pengesahan yang ditandatangani
oleh atasan langsung/ pimpinan unit kerja
yang bersangkutan untuk kegiatan
menerjemahkan/menyadur di bidang
pemberdayaan masyarakat yang
dipublikasikan dalam bentuk majalah
ilmiah yang diakui oleh kementerian
terkait (Formulir 3); dan
• Majalah asli.
Uraian Kegiatan : Menerjemahkan/menyadur buku/artikel di bidang pemberdayaan masyarakat yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk Buku (Kode Unsur III.B.2.a)
• Tersusunnya buku hasil Buku • Surat tugas/Surat Perintah yang Setiap kali menerjemahkan/
terjemahan/saduran buku/artikel di dikeluarkan oleh instansi terkait untuk menyadur di bidang
bidang pemberdayaan masyarakat; dan kegiatan menerjemahkan/menyadur di pemberdayaan masyarakat
• Pendokumentasian di perpustakaan
bidang pemberdayaan masyarakat dalam dalam bentuk buku yang
pada kantor
pusat/provinsi/kabupaten/kota/kecam bentuk buku yang tidak dipublikasikan tidak dipublikasikan akan
atan. (Formulir 1); mendapatkan nilai 3,5.
• Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan
Pengembangan Profesi yang ditandatangani
oleh atasan langsung/ pimpinan unit kerja
yang bersangkutan (Formulir 4);
 69

• Lembar pengesahan yang ditandatangani

oleh atasan langsung/ pimpinan unit kerja
yang bersangkutan untuk kegiatan
menerjemahkan/menyadur di bidang
pemberdayaan masyarakat dalam bentuk
buku yang tidak dipublikasikan (Formulir
3); dan
• Buku asli yang disahkan oleh
perpustakaan kantor
pusat/provinsi/kabupaten/kota/
kecamatan.
Uraian Kegiatan : Menerjemahkan/menyadur buku/artikel di bidang pemberdayaan masyarakat yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk makalah yang diakui oleh Kementerian terkait. (III.B.2.b)
Tersusunnya makalah hasil Makalah • Surat tugas/Surat Perintah Setiap kali
terjemahan/saduran buku dan artikel di menerjemahkan/menyadur buku dan menerjemahkan/menyadur di
bidang pemberdayaan masyarakat yang artikel di bidang pemberdayaan bidang pemberdayaan
diakui oleh Kementerian terkait. masyarakat dalam bentuk makalah yang masyarakat dalam bentuk
tidak dipublikasikan, yang dikeluarkan makalah yang tidak
oleh instansi yang bersangkutan (Formulir dipublikasikan akan
1); mendapatkan nilai 1,5
• Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan
Pengembangan Profesi yang ditandatangani
oleh atasan langsung/pimpinan unit kerja
yang bersangkutan (Formulir 4);
• Lembar pengesahan yang ditandatangani
oleh atasan langsung/pimpinan unit kerja
yang bersangkutan untuk kegiatan
menerjemahkan/menyadur di bidang
pemberdayaan masyarakat dalam bentuk
makalah yang tidak dipublikasikan
(Formulir 3); dan
• Makalah asli.
Sub Unsur : Penyusunan pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pemberdayaan Masyarakat
Penyusunan buku pedoman/standar di bidang pemberdayaan masyarakat.
Uraian Kegiatan : Membuat dan/atau menyempurnakan buku pedoman/standar di bidang pemberdayaan masyarakat. (Kode Unsur
III.C.1)
Standar Kualitas Hasil Kerja Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Terlaksananya pembuatan dan/atau Buku pedoman/standar di • Surat tugas/Surat Perintah yang Setiap kali membuat buku
 70

penyempurnaan buku pedoman/standar di bidang pemberdayaan dikeluarkan oleh instansi yang pedoman/standar atau yang
bidang pemberdayaan masyarakat. masyarakat, atau yang bersangkutan untuk membuat dan/atau terbaharui di bidang
terbaharui. menyempurnakan buku pedoman/standar pemberdayaan masyarakat
akan mendapatkan nilai 4.
di bidang pemberdayaan masyarakat
(Formulir 1);
• Surat pernyataan melakukan kegiatan
pengembangan profesi yang ditandatangani
oleh atasan langsung/pimpinan unit kerja
yang bersangkutan (Formulir 4); dan
• Lembar pengesahan yang ditandatangani
oleh atasan langsung/pimpinan unit kerja
yang bersangkutan untuk kegiatan
membuat dan/atau menyempurnakan
buku pedoman/standar di bidang
pemberdayaan masyarakat (Formulir 3);
• Surat Keputusan tim penyusun
pedoman/standar (jika ada); dan
• Buku asli pedoman/standar bidang
pemberdayaan masyarakat, atau yang
terbaharui.
Uraian Kegiatan : Menyusun dan/atau menyempurnakan ketentuan pelaksanaan bidang pemberdayaan masyarakat. (III.C.2)
Terlaksananya pembuatan dan/atau Buku/dokumen ketentuan • Surat tugas/Surat Perintah yang Setiap kali membuat
penyempurnaan ketentuan pelaksanaan di pelaksanaan/petunjuk dikeluarkan oleh instansi yang dan/atau menyempurnakan
bidang pemberdayaan masyarakat. pelaksanaan di bidang bersangkutan untuk menyusun dan/atau ketentuan
pelaksanaan/petunjuk
pemberdayaan masyarakat, menyempurnakan ketentuan
pelaksanaan, atau yang
atau yang terbaharui. pelaksanaan/petunjuk pelaksanaan di terbaharui di bidang
bidang pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat
(Formulir 1); akan mendapatkan nilai 8.
• Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan
Pengembangan Profesi yang ditandatangani
oleh atasan langsung/pimpinan unit kerja
yang bersangkutan (Formulir 4);
• Lembar pengesahan yang ditandatangani
oleh atasan langsung/pimpinan unit kerja
yang bersangkutan untuk melakukan
kegiatan membuat dan/atau
menyempurnakan ketentuan
pelaksanaan/petunjuk pelaksanaan di
 71

bidang pemberdayaan masyarakat

(Formulir 3);
• Surat Keputusan tim penyusun ketentuan
pelaksanaan/petunjuk pelaksanaan (jika
ada); dan
• Buku/Dokumen asli ketentuan
pelaksanaan/ petunjuk pelaksanaan di
bidang pemberdayaan masyarakat, atau
yang terbaharui.
Uraian Kegiatan : Menyusun dan/atau menyempurnakan ketentuan teknis/petunjuk teknis bidang pemberdayaan masyarakat. (Kode
Unsur III.C.3)
Terlaksananya kegiatan pembuatan Buku/Dokumen ketentuan • Surat tugas/Surat Perintah yang Setiap kali membuat
dan/atau penyempurnaan ketentuan teknis/petunjuk teknis di dikeluarkan oleh instansi yang dan/atau menyempurnakan
teknis/petunjuk teknis di bidang bidang pemberdayaan bersangkutan untuk membuat ketentuan ketentuan teknis/petunjuk
teknis/petunjuk teknis di bidang teknis, atau yang terbaharui
pemberdayaan masyarakat. masyarakat, atau yang
pemberdayaan masyarakat (Formulir 1) di bidang pemberdayaan
terbaharui. • Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan masyarakat akan
Pengembangan Profesi yang ditandatangani mendapatkan nilai 6.
oleh atasan langsung/pimpinan unit kerja
yang bersangkutan (Formulir 4);
• Lembar pengesahan yang ditandatangani
oleh atasan langsung/pimpinan unit kerja
yang bersangkutan untuk melakukan
kegiatan membuat dan/atau
menyempurnakan ketentuan
teknis/petunjuk teknis di bidang
pemberdayaan masyarakat (Formulir 3);
• Surat keputusan tim penyusun ketentuan
teknis/petunjuk teknis (jika ada); dan
• Buku/Dokumen asli ketentuan
teknis/petunjuk teknis di bidang
pemberdayaan masyarakat, atau yang
terbaharui.

UNSUR PENUNJANG (Semua Jenjang)

 72

Sub Unsur : Pengajar/Pelatih pada Pendidikan dan Pelatihan Fungsional/Teknis di Bidang Pemberdayaan Masyarakat
Uraian Kegiatan : Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis di bidang pemberdayaan masyarakat. (Kode
Unsur IV.A)
Standar Kualitas Hasil Kerja Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Terlaksananya pengajaran/pelatihan pada Laporan mengajar/melatih • Surat tugas/Surat Perintah Setiap Mengajar/melatih
pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis dan materi ajaran pada mengajar/melatih pada pendidikan dan pada pendidikan dan
di bidang pemberdayaan masyarakat setiap pendidikan dan pelatihan pelatihan fungsional/teknis di bidang pelatihan fungsional/teknis
di bidang pemberdayaan
materi ajaran. fungsional/teknis di bidang pemberdayaan masyarakat yang
masyarakat akan
pemberdayaan masyarakat. dikeluarkan oleh instansi yang mendapatkan angka kredit
bersangkutan (Formulir 1); 0,038 setiap JP.
• Lembar pengesahan yang disahkan oleh
pejabat setempat/penyelenggara dimana
kegiatan dilaksanakan, dan diketahui
oleh pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang
(Formulir 22).
• Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan
Penunjang yang disahkan oleh pimpinan
unit kerja yang bersangkutan/pejabat
yang berwenang (Formulir 23)
• Laporan asli pelaksanaan kegiatan
mengajar/melatih pada pendidikan dan
pelatihan fungsional/teknis di bidang
pemberdayaan masyarakat; dan
• Materi/bahan ajar.
Sub Unsur : Peran serta dalam seminar/lokakarya/konferensi di bidang pemberdayaan masyarakat. (IV.B)
Uraian Kegiatan : Mengikuti seminar/lokakarya/konferensi di bidang pemberdayaan masyarakat sebagai
Pemrasaran/penyaji/narasumber. (Kode Unsur IV.B.1.a)
Standar Kualitas Hasil Kerja Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Terlaksananya penyampaian Naskah/dokumen • Surat tugas/Surat Perintah mengikuti Setiap mengikuti
prasaran/materi dalam prasaran/materi seminar/ lokakarya/konferensi di bidang seminar/lokakarya/
seminar/lokakarya/konferensi di bidang pemberdayaan masyarakat sebagai konferensi di bidang
pemrasaran/penyaji/ narasumber yang pemberdayaan masyarakat
pemberdayaan masyarakat setiap kegiatan.
dikeluarkan oleh instansi yang sebagai
bersangkutan; pemrasaran/penyaji/narasu
• Lembar pengesahan kegiatan mber akan mendapatkan
seminar/lokakarya/ konferensi yang angka kredit 3.
disahkan oleh pejabat
 73

setempat/penyelenggara dimana kegiatan

dilaksanakan, dan diketahui oleh
pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang
bahwa yang bersangkutan sebagai
pemrasaran,penyaji/narasumber (Formulir
22).
 Surat pernyataan melakukan kegiatan
penunjang PSM sebagai
pemrasaran/penyaji/narasumber yang
ditandatangani oleh atasan
langsung/pimpinan unit kerja yang
bersangkutan (Formulir 23);
 Naskah/Dokumen prasaran/materi asli
yang disampaikan;
Uraian Kegiatan : Mengikuti seminar/lokakarya/konferensi di bidang pemberdayaan masyarakat sebagai Pembahas/moderator. (Kode
Unsur IV.B.1.b)
Terlaksananya kegiatan sebagai Laporan hasil  Surat tugas/Surat Perintah mengikuti Setiap mengikuti
pembahas/moderator dalam pembahasan/risalah seminar/ lokakarya/konferensi di bidang seminar/lokakarya/
seminar/lokakarya/konferensi di bidang pemberdayaan masyarakat sebagai konferensi di bidang
pemberdayaan masyarakat setiap kegiatan. pembahas/moderator yang dikeluarkan pemberdayaan masyarakat
oleh instansi yang bersangkutan (Formulir sebagai pembahas/moderator
1); akan mendapatkan angka
 Lembar pengesahan kegiatan kredit 2.
seminar/lokakarya/ konferensi yang
disahkan oleh pejabat
setempat/penyelenggara dimana kegiatan
dilaksanakan, dan diketahui oleh
pimpinan unit kerja yang
bersangkutan/pejabat yang berwenang
bahwa yang bersangkutan sebagai
pemrasaran,penyaji/narasumber (Formulir
22).
 Surat pernyataan melakukan kegiatan
penunjang PSM sebagai
pembahas/moderator yang ditandatangani
oleh atasan langsung/pimpinan unit kerja
yang bersangkutan (Formulir 23) dan
 Laporan asli hasil pembahasan/risalah/
materi pembahas yang disampaikan;
Uraian Kegiatan : Mengikuti seminar/lokakarya/konferensi di bidang pemberdayaan masyarakat sebagai Peserta. (Kode Unsur
 74

IV.B.1.c)
Terlaksananya kegiatan sebagai peserta Laporan mengikuti • Surat tugas/Surat Perintah mengikuti Setiap mengikuti
dalam seminar/lokakarya/konferensi di kegiatan seminar/ lokakarya/konferensi di bidang seminar/lokakarya/
bidang pemberdayaan masyarakat untuk seminar/lokakarya/konfere pemberdayaan masyarakat yang konferensi di bidang
setiap kegiatan. nsi dikeluarkan oleh instansi yang pemberdayaan masyarakat
bersangkutan sebagai peserta (Formulir 1) sebagai peserta akan
• Surat pernyataan melakukan kegiatan mendapatkan angka kredit 1.
penunjang PSM sebagai peserta
seminar/lokakarya/konferensi di bidang
pemberdayaan masyarakat yang
ditandatangani oleh atasan
langsung/pimpinan unit kerja yang
bersangkutan (Formulir 23);
• Laporan asli hasil mengikuti
seminar/lokakarya/konferensi di bidang
pemberdayaan masyarakat; dan
• Sertfikat/Surat Keterangan dari
penyelenggara kegiatan
seminar/lokakarya/konferensi di bidang
pemberdayaan masyarakat bahwa yang
bersangkutan sebagai peserta (Formulir
23)
Uraian Kegiatan : Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah, sebagai Ketua: (Kode Unsur IV.B.2.a)
Terlaksananya peran serta dalam Laporan pelaksanaan • Surat tugas/Surat Perintah mengikuti Setiap mengikuti delegasi
seminar/lokakarya/konferensi di bidang kegiatan delegasi ilmiah seminar/ lokakarya/konferensi di bidang ilmiah dalam
pemberdayaan masyarakat sebagai delegasi sebagai ketua dalam pemberdayaan masyarakat yang seminar/lokakarya/
ilmiah sebagai ketua untuk setiap kegiatan. kegiatan dikeluarkan oleh instansi yang konferensi di bidang
seminar/lokakarya/konfere bersangkutan sebagai Ketua delegasi pemberdayaan masyarakat
nsi di bidang ilmiah (Formulir 1); sebagai ketua akan
pemberdayaan masyarakat. • Surat pernyataan melakukan kegiatan mendapatkan angka kredit
penunjang PSM sebagai ketua delegasi 1,5.
ilmiah dalam seminar/lokakarya/
konferensi di bidang pemberdayaan
masyarakat, yang ditandatangani oleh
atasan langsung/pimpinan unit kerja
yang bersangkutan (Formulir 23);
• Sertifikat/Surat keterangan dari
penyelenggara kegiatan
seminar/lokakarya/konferensi di bidang
pemberdayaan masyarakat bahwa yang
bersangkutan sebagai ketua delegasi
ilmiah ; dan
• laporan asli kegiatan ketua delegasi
 75

ilmiah dalam
seminar/lokakarya/konferensi di bidang
pemberdayaan masyarakat.
Uraian Kegiatan : Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah, sebagai anggota: (Kode Unsur IV.B.2.b)
Terlaksananya peran serta dalam Laporan pelaksanaan • Surat tugas/Surat Perintah mengikuti Setiap mengikuti delegasi
seminar/lokakarya/konferensi di bidang kegiatan sebagai anggota seminar/ lokakarya/konferensi di bidang ilmiah dalam
pemberdayaan masyarakat sebagai anggota delegasi ilmiah dalam pemberdayaan masyarakat yang seminar/lokakarya/konferen
delegasi ilmiah untuk setiap kegiatan. kegiatan dikeluarkan oleh instansi yang si di bidang pemberdayaan
seminar/lokakarya/konfere bersangkutan sebagai anggota delegasi masyarakat sebagai anggota
nsi di bidang ilmiah (Formulir 1); akan mendapatkan angka
pemberdayaan masyarakat. • Surat pernyataan melakukan kegiatan kredit 1
penunjang PSM sebagai anggota delegasi
ilmiah dalam seminar/lokakarya/
konferensi di bidang pemberdayaan
masyarakat, yang ditandatangani oleh
atasan langsung/pimpinan unit kerja
yang bersangkutan (Formulir 23);
• Sertifikat/Surat keterangan dari
penyelenggara kegiatan
seminar/lokakarya/konferensi di bidang
pemberdayaan masyarakat bahwa yang
bersangkutan sebagai anggota delegasi
ilmiah (Formulir 23); dan
• laporan asli kegiatan sebagai anggota
delegasi ilmiah dalam
seminar/lokakarya/konferensi di bidang
pemberdayaan masyarakat.
Sub Unsur : Keanggotaan dalam organisasi profesi
Uraian Kegiatan : Menjadi anggota organisasi profesi nasional penggerak swadaya masyarakat sebagai Pengurus aktif. (Kode Unsur
IV.C.1)
Standar Kualitas Hasil Kerja Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Terlaksananya keanggotaan dalam - • Surat tugas/Surat Perintah melakukan Setiap menjadi pengurus
organisasi profesi nasional penggerak kegiatan penunjang PSM sebagai pengurus organisasi profesi nasional
swadaya masyarakat sebagai pengurus aktif. aktif organisasi profesi nasional penggerak penggerak swadaya
swadaya masyarakat yang ditandatangani masyarakat akan
oleh atasan langsung/pimpinan unit kerja mendapatkan angka kredit
yang bersangkutan (Formulir 1); dan 1,00 (per periode)
• Fotokopi keputusan (SK) kepengurusan
organisasi profesi nasional penggerak
swadaya masyarakat yang dilegalisasi oleh
pimpinan lembaga pembina PSM
pusat/daerah.

Uraian Kegiatan : Menjadi anggota organisasi profesi nasional penggerak swadaya masyarakat sebagai anggota aktif (Kode Unsur
IV.C.2)
Terlaksananya keanggotaan dalam - •
organisasi profesi nasional penggerak
swadaya masyarakat sebagai anggota aktif.
Sub Unsur : Keanggotaan dalam Tim Penilai
Uraian Kegiatan : Menjadi Ketua Tim Penilai Kinerja Jabatan Fungsional Penggerak Swadaya Masyarakat (Kode Unsur IV.D.1)
Standar Kualitas Hasil Kerja Hasil Kerja
Terlaksananya kegiatan penilaian Jabatan • Copy Keputusan (SK)
Fungsional PSM sebagai ketua Tim Penilai Tim Penilai Kinerja
untuk setiap DUPAK jabatan fungsional
PSM sebagai Ketua,
dilegalisasi oleh
pimpinan lembaga
pembina PSM
Pusat/Daerah;
• Berita acara PAK.
Uraian Kegiatan : Anggota Tim Penilai Kinerja Jabatan Fungsional Penggerak Swadaya Masyarakat (Kode Unsur IV.D.2)
Terlaksananya kegiatan penilaian Jabatan • Copy Keputusan (SK)
Fungsional PSM sebagai anggota Tim Tim Penilai Kinerja JF
Penilai untuk setiap DUPAK. PSM sebagai Anggota
Tim, dilegalisasi oleh
pimpinan lembaga
pembina PSM
Pusat/Daerah; dan
• Berita acara PAK.
76
Surat pernyataan melakukan kegiatan Sebagai anggota organisasi
penunjang PSM sebagai anggota aktif profesi nasional penggerak
organisasi profesi nasional penggerak swadaya masyarakat akan
swadaya masyarakat yang ditandatangani mendapatkan angka kredit
oleh atasan langsung/pimpinan unit kerja 0,75
yang bersangkutan (Formulir 23); dan
• Fotokopi kartu anggota (SK) organisasi
profesi nasional penggerak swadaya
masyarakat yang dilegalisasi oleh
pimpinan lembaga pembina PSM
pusat/daerah.
Bukti Fisik Angka Kredit
• Surat pernyataan melakukan kegiatan Setiap menjadi ketua tim
penunjang PSM sebagai Ketua Tim penilai angka kredit akan
Penilai Kinerja jabatan fungsional PSM mendapatkan angka kredit
yang ditandatangani oleh atasan 1,00 (per tahun)???
langsung/pimpinan unit kerja yang
bersangkutan (Formulir 23);
• Fotokopi atau salinan surat keputusan
sebagai ketua Tim Penilai yang
dilegalisasi oleh pimpinan lembaga
pembina PSM pusat/daerah;
• Rekapitulasi nama pejabat fungsional
PSM yang dinilai dari Sekretariat Tim
Penilai; dan
• Berita Acara PAK.
• Surat pernyataan melakukan kegiatan Setiap menjadi anggota tim
penunjang PSM sebagai Anggota Tim penilai angka kredit akan
Penilai Kinerja jabatan fungsional PSM mendapatkan angka kredit
yang ditandatangani oleh atasan 0,75 per tahun???
langsung/pimpinan unit kerja yang
bersangkutan (Formulir 23);
• Fotokopi atau salinan surat keputusan
sebagai Anggota Tim Penilai yang
dilegalisasi oleh pimpinan lembaga
pembina PSM pusat/daerah;
• Rekapitulasi nama Pejabat Fungsional
 77

PSM yang dinilai dari Sekretariat Tim

Penilai; dan
• Berita Acara PAK.
Sub Unsur : Keanggotaan dalam Tim Penyusun Peraturan dan Ketentuan serta Turunan Hukum lainnya terkait Jabatan Fungsional
Penggerak Swadaya Masyarakat
Uraian Kegiatan : Menjadi anggota dalam kepanitiaan sebagai penyusun peraturan dan ketentuan serta turunan hukum lainnya
terkait Jabatan Fungsional Penggerak Swadaya Masyarakat (Kode Unsur IV.E)
Standar Kualitas Hasil Kerja Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Terlaksananya keanggotaan dalam - • Copi SK Kepanitiaan; dan Setiap menjadi anggota
kepanitiaan sebagai penyusun peraturan • Produk materi teknis hasil penyusunan dalam kepanitiaan sebagai
dan ketentuan serta turunan hukum lainnya peraturan dan ketentuan serta turunan penyusun peraturan dan
terkait jabatan fungsional penggerak hukum lainnya terkait jabatan fungsional ketentuan serta turunan
swadaya masyarakat penggerak swadaya masyarakat. hukum lainnya terkait
Jabatan Fungsional
Penggerak Swadaya
Masyarakat akan
mendapatkan angka kredit
0,5
Sub Unsur : Memperoleh Tanda Penghargaan/Tanda Jasa
Uraian Kegiatan : Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun (Kode Unsur IV.F.1)
Standar Kualitas Hasil Kerja Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
Diperolehnya Tanda Penghargaan/Tanda Piagam penghargaan/tanda Fotokopi piagam Tanda Penghargaan/Tanda Memperoleh tanda
Jasa Satya Lencana Karya Satya 30 (tiga jasa Satya Lencana Karya Jasa Satya Lencana Karya Satya 30 (tiga penghargaan/tanda jasa
puluh) tahun. Satya 30 (tiga puluh) puluh) tahun yang dilegalisasi oleh pimpinan Satya Lencana Karya Satya
tahun lembaga pembina PSM pusat/daerah. 30 tahun akan mendapatkan
angka kredit 3
Uraian Kegiatan : Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun: (Kode Unsur IV.F.2)
Diperolehnya Tanda Penghargaan/Tanda Piagam penghargaan/tanda Fotokopi piagam Tanda Penghargaan/Tanda Memperoleh tanda
Jasa Satya Lencana Karya Satya 20 (dua jasa Satya Lencana Karya Jasa Satya Lencana Karya Satya 20 (dua penghargaan/tanda jasa
puluh) tahun Satya 20 (dua puluh) puluh) tahun yang dilegalisasi oleh pimpinan Satya Lencana Karya Satya
tahun lembaga pembina PSM pusat/daerah 20 tahun akan mendapatkan
angka kredit 2
Uraian Kegiatan : Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun (Kode Unsur IV.F.3)
Diperolehnya Tanda Penghargaan/Tanda Piagam penghargaan/tanda Fotokopi piagam Tanda Penghargaan/Tanda Memperoleh tanda
Jasa Satya LencanaKarya Satya 10 (sepuluh jasa Satya Lencana Karya Jasa Satya Lencana Karya Satya 10 (sepuluh) penghargaan/tanda jasa
puluh) tahun Satya 10 (sepuluh puluh) tahun yang dilegalisasi oleh pimpinan lembaga Satya Lencana Karya Satya
tahun. pembina PSM pusat/daerah. 10 tahun akan mendapatkan
angka kredit 1
Sub Unsur : Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar lainnya yang tidak sesuai bidang tugasnya
Uraian Kegiatan : Memperoleh ijazah S-1 (Strata-Satu)/D-4 (Diploma-Empat) yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya: (Kode Unsur
 78

IV.G.1)
Standar Kualitas Hasil Kerja Hasil Kerja Bukti Fisik Angka Kredit
• Telah mengikuti pendidikan formal Ijazah/gelar • Fotokopi surat tugas belajar/izin belajar Setiap mendapatkan ijazah S-
pada perguruan tinggi negeri/swasta; yang dikeluarkan oleh instansi yang 1 (Strata-Satu)/D-4
dan bersangkutan; dan (Diploma-Empat) yang tidak
• Memperoleh ijazah S-1 (Strata-Satu)/D- • Fotokopi ijazah yang disahkan oleh sesuai dengan bidang
4 (Diploma-Empat) yang tidak sesuai perguruan tinggi negeri/swasta yang tugasnya mendapatkan
dengan bidang tugasnya bersangkutan. angka kredit 5.
Uraian Kegiatan : Memperoleh ijazah Magister/S-2 (Strata-Dua) yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya: (Kode Unsur IV.G.2)
• Telah mengikuti pendidikan formal Ijazah/gelar • Fotokopi surat tugas belajar/izin belajar Setiap mendapatkan
pada perguruan tinggi negeri/swasta; yang dikeluarkan oleh instansi yang ijazah /S-2 (Strata-Dua) yang
dan bersangkutan; dan tidak sesuai dengan bidang
• Memperoleh ijazah Magister/S-2 • Fotokopi ijazah yang disahkan oleh tugasnya mendapatkan
(Strata-Dua) yang tidak sesuai dengan perguruan tinggi negeri/swasta yang angka kredit 10
bidang tugasnya. bersangkutan.
Uraian Kegiatan : Memperoleh ijazah Doktor/S-3 (Strata-Tiga) yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya: (Kode Unsur IV.G.3)
 Telah mengikuti pendidikan formal Ijazah/gelar • Fotokopi surat tugas belajar/izin belajar Mendapatkan ijazah /S-3
pada perguruan tinggi negeri/swasta; yang dikeluarkan oleh instansi yang (Strata-Tiga) yang tidak
dan bersangkutan; dan sesuai dengan bidang
 Memperoleh ijazah Doktor/S-3 (Strata- • Fotokopi ijazah yang disahkan oleh tugasnya akan mendapatkan
Tiga) yang tidak sesuai dengan bidang perguruan tinggi negeri/swasta yang angka kredit 15
tugasnya. bersangkutan.
-79-