KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
JL. Majapahit No. 140 Semarang, Telp: (024) 6716273

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : 001/VRJ/VIII/2018/DOKPOL

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Semarang melalui suratnya tanggal 11
Agustus 2018, Nomor Polisi: R/076/VIII/2018/Reskrim yang ditandatangani oleh Abdul
Salim,S.H, Pangkat Ajun Komisaris Besar Polisi, NRP. 64080705, dan diterima hari Sabtu tanggal
11 Agustus 2018 pukul 13.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Adriana, sebagai dokter yang bekerja
di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 11 Agustus 2018 pukul
14.10 WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa korban, yang berdasarkan
surat tersebut di atas bernama Ahmad Amir berusia 37 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan
karyawan swasta, alamat Gajah Raya, Kelurahan Sukajati, Kecamatan Sukaluyu, Kabupaten Kota
Semarang, Provinsi Jawa Tengah, diduga meninggal dunia akibat Luka tembak di kepala.---------
--------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH -------------------------
1. Identitas Umum Jenazah :-------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Perempuan.----------------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara dua puluh lima sampai tiga puluh tahun.--------------------------------------------
c. Panjang badan : Seratus enam puluh tiga sentimeter, berat badan: lima puluh empat
kilogram.--------------------------------------------------------------------------------------------------
d. Warna kulit : Sawo matang, warna pelangi mata : cokelat. ---------------------------------------
e. Ciri rambut : lurus, panjang sebahu, warna: hitam.-------------------------------------------------
f. Keadaan gizi : kesan gizi cukup, (indeks massa tubuh dua puluh koma tiga kilogram
permeter persegi ).---------------------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah:--------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : Tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : Tidak ada.------------------------------------------------------------------------------
c. Tanda lahir : Tidak ada----------------------------------------------------------------------------------
d. Tahi lalat : Tidak ada------------------------------------------------------------------------------------
e. Cacat lahir : Tidak ada.---------------------------------------------------------------------------------
f. Penutup Jenazah : Sebuah kain warna putih bergaris biru.-----------------------------------------
 g. Pakaian :---------------------------------------------------------------------------------------------------
 Terdapat baju lengan pendek tanpa kerah, warna hijau muda, bahan katun, merek “EXPRESS”
dengan ukuran M. Pada bagian depan terdapat dua buah kancing. Terdapat motif berwarna putih
garis-garis dan renda-renda di bagian depan.----------------------------------------------------------------
 Terdapat sebuah BH warna merah muda, bahan katun, merek “Sorex” dengan ukuran tiga puluh
tiga B.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Terdapat sebuah celana, warna biru, bahan jeans, merek “LOGO” dengan ukuran dua puluh
Sembilan. Pada celana terdapat dua buah kantong tanpa isi di bagian depan dan dua kantong tanpa
isi dibagian belakang.-------------------------------------------------------------------------------------------
 Terdapat sebuah celana dlam, warna hitam polos, bahan katun, tanpa merek, tanpa ukuran.--------

h. Benda disamping jenazah : Tidak ada.-----------------------------------------------------------------

i. Perhiasaan : Tidak ada.----------------------------------------------------------------------------------
j. Lain-lain : Tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN:---------
1. Lebam mayat: Terdapat pada tengkuk, punggung, pinggang, dan bokong. Tidak hilang dengan
penekanan --------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Kaku mayat : Pada kelopak mata, rahang, anggota gerak atas dan bawah, sukar dilawan.-----------
3. Pembusukan : Tidak ada.---------------------------------------------------------------------------------------
4. Lain-lain: Tidak ada.--------------------------------------------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR:------------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
 Daerah berambut : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------
 Wajah : Tampak sembab.---------------------------------------------------------------------------
 Dahi: Terdapat sebuah luka terbuka di pelipis kanan. Titik pusat luka lima sentimeter
dari garis mendatar yang menghubungkan kedua sudut mata dan seratus enam puluh dua
sentimeter dari tumit. Luka terdiri dari dua bagian, bagian luar berupa cincin lecet,
ukuran garis tengah nol koma sembilan sentimeter, bagian dalam berupa lubang
berbentuk bulat, ukuran garis tengah nol koma delapan sentimeter. Letak lubang dan
cincin lecet konsentris, batas tegas, tepi rata. Tebing luka tidak rata, terdiri dari kulit,
jaringan ikat, tulang, dasar luka tidak dapat ditentukan dari pemeriksaan luar. Disekitar
luka ditemukan tatoase.-----------------------------------------------------------------------------
b. Leher : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------------
c. Bahu : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------------
d. Dada : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------------
e. Perut : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------------
f. Punggung : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------
g. Bokong :------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bokong kanan : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------
 Bokong kiri : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------
h. Dubur :-------------------------------------------------------------------------------------------------
 Lingkaran dubur : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------
 Liang dubur : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------
i. Anggota gerak :----------------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas :------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Ujung jari tangan pucat.------------------------------------------------------------
 Kiri : Ujung jari tangan pucat.---------------------------------------------------------------
Anggota gerak bawah :-----------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Ujung jari kaki pucat.--------------------------------------------------------------
 Kiri : Ujung jari kaki pucat.-----------------------------------------------------------------
2. Bagian Tubuh tertentu:-----------------------------------------------------------------------------------
a. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : Warna hitam, tidak ada kelainan.---------------------------------------------------
 Bulu mata : Warna hitam, lurus, tidak ada kelainan.------------------------------------------
 Kelopak mata : Tidak ada kelainan. -------------------------------------------------------------
 Selaput kelopak mata : tampak pucat, tidak ada kelainan.------------------------------------
 Selaput bening mata : bening, tidak ada kelainan.---------------------------------------------
 Pupil mata : Bentuk bundar, diameter lima milimeter, ukuran diameter pupil kanan dan
kiri sama .--------------------------------------------------------------------------------------------
 Pelangi mata : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------
b. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------
 Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------
 Lubang Hidung : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------
c. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------
 Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------
 Lubang telinga : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------
d. Mulut :----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bibir atas : pucat.-----------------------------------------------------------------------------------
 Bibir bawah : pucat.--------------------------------------------------------------------------------
 Selaput lendir mulut : Pucat.----------------------------------------------------------------------
 Lidah : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------------
 Rongga mulut: Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------
 Gigi-geligi :-----------------------------------------------------------------------------------------
 Gigi rahang atas : lengkap, gigi geraham ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh------
 Gigi rahang bawah : lengkap, gigi geraham ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh---
 Langit - langit mulut : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------
e. Alat kelamin : perempuan.-----------------------------------------------------------------------------
 Bibir besar dan kecil : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------
 Selaput dara : Terdapat robekan lama.-----------------------------------------------------------
3. Tulang - Tulang :-------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : Teraba derik tulang di kepala bagian atas kiri, teraba derik tulang pada
rahang atas dan bawah.---------------------------------------------------------------------------------
b. Tulang belakang : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------
c. Tulang-tulang dada : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------
d. Tulang-tulang punggung : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------
e. Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------
f. Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM :---------------------------------
1. Rongga Kepala:---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit kepala bagian dalam : Terdapat sebuah lubang yang menembus kulit. Terdapat
resapan darah pada kulit kepala bagian dalam sebelah depan bentuk tidak teratur panjang
tiga koma satu sentimeter, lebar dua sentimeter, batas tidak tegas, warna merah gelap,
daerah sekitar warna kemerahan.--------------------------------------------------------------------
 b. Tulang tengkorak : Terdapat patahan tulang tengkorak pada pelipis kanan.----------------
c. Selaput otak : Terdapat resapan darah berukuran seluas dua belas sentimeter, tebal dua
millimeter sampai enam millimeter di atas maupun dibawah selaput otak.-------------------
d. Otak besar : Berat seribu dua ratus gram, panjang dua pulu empat sentimeter, lebar enam
koma lima sentimeter tinggi tujuh sentimeter, konsistensi kenyal, terlihat pembuluh darah
melebar, pada pengirisan terdapat bintik-bintik pendarahan, ditemukan sebuah benda
logam diameter nol koma sembilan sentimeter di daerah pelipis kanan sedalam empat
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------
e. Otak kecil: Berat seratus dua puluh gram, panjang sepuluh sentimeter, lebar enam
sentimeter, tinggi dua sentimeter, tidak terdapat pendarahan pada permukaan maupun
penampang otak kecil, pada pengirisan tidak terdapat kelainan.--------------------------------
f. Batang otak: Berat tiga puluh gram, panjang enam sentimeter, lebar tiga sentimeter, tinggi
dua sentimeter, pada pengirisan tidak ada kelainan.----------------------------------------------
g. Dasar tengkorak : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------
2. Leher bagian dalam: Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------
3. Rongga Dada:-----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit bagian dalam : Tidak ada kelainan. ----------------------------------------------------------
b. Otot dinding dada : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------
c. Tulang dada: Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------
d. Tulang-tulang iga : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------
e. Paru : ----------------------------------------------------------------------------------------------------
- Paru kanan : Terdiri dari tiga bagian, permukaan tidak rata, warna merah kelabu,
perabaan seperti spons, berat tiga ratus dua puluh gram, panjang Sembilan belas
sentimeter, lebar sepuluh sentimeter, tinggi tiga koma lima sentimeter, pada pengisian
tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------
- Paru kiri : Terdiri dari dua bagian, permukaan tidak rata, tepi tumpul, warna merah
kelabu, perabaan seperti spons, berat tiga ratus sepuluh gram, panjang delapan belas
sentimeter, lebar sepuluh sentimeter, tinggi tiga koma lima sentimeter, pada pengisian
tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------
f. Jantung : ------------------------------------------------------------------------------------------------
- Katung Jantung : Tidak ada kelainan, terdapat cairan berwarna kuning jernih sebanyak
empat belas mililiter.----------------------------------------------------------------------------------
- Jantung : Warna merah pucat, perabaan kenyal,berat dua ratus lima puluh gram, panjang
sepuluh sentimeter, lebar delapan sentimeter, tinggi delapan sentimeter.---------------------
- Jantung kanan: Katup serambi bilik kanan berjumlah tiga katup dengan ukuran lingkar
katup tiga belas sentimeter, katup tidak ada kelainan. Tebal otot bilik jantung kanan nol
koma lima sentimeter. Katup pembuluh nadi paru terdiri dari tiga katup, ukuran lingkar
katup lima sentimeter, katup tidak ada kelainan.--------------------------------------------------
- Jantung kiri : Katup serambi bilik kiri terdiri dari dua katup ukuran lingkar katup sepuluh
sentimeter, katup tidak ada kelainan. Tebal otot bilik jantung kiri nol koma delapan
sentimeter. Katup pembuluh nadi utama terdiri dari tiga katup, ukuran lingkar katup enam
sentimeter, katup tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------
4. Rongga Perut:-----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit perut bagian dalam : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------
b. Rongga perut : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------
c. Lambung : Permukaan tidak ada kelainan, warna pucat, perabaan padat, berat beserta isinya
sembilan ratus gram, panjang lengkung besar dua puluh sentimeter, panjang lengkung kecil dua
belas sentimeter, berisi cairan warna kekuninga sebanyak seratus milliliter.---------------------------
d. Usus : Uus besar dan usus kecil tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------
 e. Hati : Permukaan licin, tepi tajan warna merah pucat, perabaan kenyal, berat delapan ratus gram,
panjang dua puluh enam sentimeter, lebar empat belas sentimeter, tinggi enam sentimeter, pada
pengisian tidka ada kelainan.----------------------------------------------------------------------------------
f. Limpa : Permukaan licin, warna merah pucat, perabaan kenyal, berat lima puluh gram, panjang
delapan sentimeter, lebar enma sentimeter,tinggi satu koma lima sentimeter, pada pengisian tidak
ada kelainan.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
g. Ginjal : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Ginjal kanan: Selaput ginjal mudah dilepaskan, permukaan licin, perabaan padat, berat
seratus gram panjang sembilan sentimeter, lebar enam sentimeter, tinggi dua sentimeter,
pada pengirisan tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------
- Ginjal kiri : Selaput ginjal mudah dilepaskan, permukaan licin, perabaan padat, berat
seratus gram panjang sembilan sentimeter, lebar lima koma lima sentimeter, tinggi dua
sentimeter, pada pengirisan tidak ada kelainan.---------------------------------------------------

5. Rongga Panggul:--------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kandung kemih : Kosong, tidak ada kelainan.----------------------------------------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah adalah seorang perempuan, umur kurang lebih tiga puluh
enam tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi cukup. Pada pemeriksaan luar dan dalam
ditemukan luka akibat kekerasan senjata api berupa luka tembak masuk jarak dekat dengan arah
tegak lurus dari permukaan kepala pada pelipis kanan. Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan
lainnya. Sebab kematian akibat luka tembak masuk pada pelipis yang menembus otak sehingga
menyebabkan kerusakan otak.--------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter -----------------------------------------------------------------

Semarang, 11 Agustus 2018

Dokter Yang Memeriksa,

dr. Adriana