BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

• Nama : Ny. Tirahan

• Umur : 88 tahun

• Jenis kelamin : Perempuan

• Alamat : Bukik Sileh

• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

• Tanggal masuk : 30 januari 2017

B. Anamnesis

Keluhan utama: Sesak nafas meningkat sejak 1 hari sebelum masuk RS.

Riwayat Penyakit Sekarang

 Sesak nafas meningkat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas
dirasakan sudah seminggu yang lalu. Sesak nafas menciut, dipengaruhi aktivitas
namun tidak dipengaruhi oleh cuaca, emosi dan makanan. Terbangun malam
hari karena sesak tidak ada. Sesak dirasakan ketika pasien batuk.
 Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 2 bulan yang lalu. Batuk berdahak
berwarna kuning dan tidak ada darah.
 Demam sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit
 Pasien juga mengaku sering berkeringat pada malam hari.
 Pasien mengalami penurunan nafsu makan disertai dengan penurunan BB 10 kg
dalam sebulan
 BAB dan BAK dalam batas normal

1
 Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya disangkal
- Pasien pertama kali dirawat di rumah sakit
- Riwayat Diabetes Mellitus disangkal
- Riwayat Hipertensi di sangkal
- Riwayat penyakit jantung di sangkal.
- Riwayat minum OAT disangkal

Riwayat penyakit keluarga

- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat minum OAT disangkal

Riwayat psikososial dan kebiasaan

Pasien seorang perempuan berumur 88 tahun sebagai ibu rumah tangga,

tidak memiliki kebiasaan merokok, dan minum alcohol.

C. Pemeriksaan fisik

 Keadaan umum : Sakit sedang

 Kesadaran : Composmentis cooperative

Vital sign:

 Tekanan darah : 110/70 mmHg

 Nadi : 92x/menit

 Pernapasan : 26x/menit

 Suhu : 37,7 0C

Status Gizi

 Berat Badan : 40 kg

 Tinggi Badan :155 cm

 IMT : 16,6 ( kesan : Sangat Kurus )

2
Status generalisata:

 Kulit : ikterik (-), sianosis (-)

 Kepala : Normochepal, rambut tidak mudah tercabut.

 Wajah : edema (-)

 Mata : Konjungtiva Anemis (-), Sklera Ikterik (-)

 Telinga : Dalam batas normal

 Hidung : Dalam batas normal

 Mulut : Dalam batas normal

 Leher : JVP 5-2 cmH2O, tidak ada pembesaran kelenjar getah

bening (KGB) Submandibula ,sepanjang
M.sternocleidomastoideus,Supra/infraclavikula kiri dan kanan.

Thorak

Paru-paru

 Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan dalam

keadaan statis dan dinamis.

 Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan

 Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru

 Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler, ronkhi (+/+), Wheezing (+/+)

Jantung

 Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat

 Palpasi : Ictus kordis teraba 2 jari di RIC V linea midclavicularis

sinistra.

 Perkusi :

- Batas jantung kiri : 2 jari RIC V linea midclavicularis sinistra

- Batas jantung kanan : RIC IV linea sternalis dextra.
- Batas jantung atas : RIC II linea parasternalis sinistra

3
  Auskultasi : irama murni , bising jantung (-).

Abdomen :

 Inspeksi : Perut tidak nampak membuncit.

 Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba. Nyeri tekan (-),nyeri

lepas (-)

 Perkusi : Timpani

 Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ektremitas Superior : edema (-), sianosis (-), atrofi otot (-), akral hangat
(+)

D. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 30 januari 2017

Hematologi

 Hb : 11,6 g/dl

 Hematokrit : 35,7 %

 Leukosit : 10.220/mm3

 Trombosit : 340.000/mm3

 Ureum : 112,2 mg/dl

 Creatinin : 1,09 mg/dl

E. Diagnosa Kerja
 Broncopneumonia

F. Diagnosa Banding
 Tb paru duplex
 Asma intermitten dalam serangan akut ringan

4
G. Penatalaksanaan
Farmakologi

 O2 3L/menit

 IVFD RL 12 jam/kolf

 Drip aminofilin 10 cc

 Paracetamol 3x500 mg

 Nebu combivent 2x1 respul

 Ceftriaxone 1x2 gram (IV) skin test terlebih dahulu intrakutan

 Ambroxol tablet 3x30 mg

 Ranitidine 2x150 mg

Pemeriksaan Anjuran

 Rontgen thorax PA

 Cek sputum BTA (SPS)

Non farmakologi
 Istirahat
 Diet MC (Makanan Cair)