SURAT KELAHIRAN SURAT KELAHIRAN SURAT KELAHIRAN

No. 474.1/…….. / Ks/ 20…. No. 474.1/…….. / Ks/ 20…. No. 474.1/…….. / Ks/ 20….

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa
pada : pada : pada :
Hari : ……………………………………… Hari : ……………………………………… Hari : ………………………………………
Tanggal : ……………………………………… Tanggal : ……………………………………… Tanggal : ………………………………………
Di : ……………………………………… Di : ……………………………………… Di : ………………………………………
Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki
Telah Lahir Anak Telah Lahir Anak Telah Lahir Anak
Perempuan Perempuan Perempuan

Anak Ke : …………. ( ………………………… ) Anak Ke : …………. ( ………………………… ) Anak Ke : …………. ( ………………………… )

Bernama : ……………………………………… Bernama : ……………………………………… Bernama : ………………………………………
………………..……………………………………… ………………..……………………………………… ………………..………………………………………
Dari seorang Ibu Bernama : Dari seorang Ibu Bernama :
Dari seorang Ibu Bernama :
………………………………………………………. ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Umur : …………………………………….. Umur : ……………………………………..
Umur : ……………………………………..
Agama : …………………………………….. Agama : ……………………………………..
Agama : ……………………………………..
Istri dari : …………………………………….. Istri dari : ……………………………………..
Istri dari : ……………………………………..
Umur : …………………………………….. Umur : ……………………………………..
Umur : ……………………………………..
Agama : …………………………………….. Agama : ……………………………………..
Agama : ……………………………………..
Pekerjan : …………………………………….. Pekerjan : ……………………………………..
Pekerjan : ……………………………………..
Alamat : Kp. ………………………………… Alamat : Kp. …………………………………
Alamat : Kp. …………………………………
Rt……./……… Desa Sukaluyu Rt……./……… Desa Sukaluyu
Rt……./……… Desa Sukaluyu
Surat keterangan ini di buat atas dasar yang sebenarnya. Surat keterangan ini di buat atas dasar yang sebenarnya.
Surat keterangan ini di buat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melaporkan : ………………………… Nama yang melaporkan : …………………………
Nama yang melaporkan : …………………………
Hubungan dengan Anak : ………………………… Hubungan dengan Anak : …………………………
Hubungan dengan Anak : …………………………

Sukaluyu………………… 20… Sukaluyu…………………… 20…

Sukaluyu …………………. 20…
Kepala Desa Sukaluyu Kepala Desa Sukaluyu
Kepala Desa Sukaluyu

……………………..
MAHMUD, S.Pd.I
MAHMUD, S.d.I
 SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN
No. 474.3/ ……../ KS/ 201.. No. 474.3/ ……../ KS/ 201.. No. 474.3/ ……../ KS/ 201..

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa: Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa: Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : ………………………….……… Nama : ………………………….……… Nama : ………………………….………

Jenis Kelamin : ………………………………… Jenis Kelamin : ………………………………… Jenis Kelamin : …………………………………
Umur : ………………………………… Umur : ………………………………… Umur : …………………………………
Pekerjaan : ………………………………… Pekerjaan : ………………………………… Pekerjaan : …………………………………
Alamat : ………………………………… Alamat : ………………………………… Alamat : …………………………………
………………………………… ………………………………… …………………………………

Telah Meninggal Dunia Pada : Telah Meninggal Dunia Pada : Telah Meninggal Dunia Pada :
Hari : ………………………………… Hari : ………………………………… Hari : …………………………………
Tanggal : ………………………………… Tanggal : ………………………………… Tanggal : …………………………………
Disebabkan Karena : ………………………………… Disebabkan Karena : ………………………………… Disebabkan Karena : …………………………………

Surat keterangan ini di buat atas dasar yang sebenarnya. Surat keterangan ini di buat atas dasar yang sebenarnya. Surat keterangan ini di buat atas dasar yang sebenarnya.

Nama yang melaporkan : ………………………… Nama yang melaporkan : ………………………… Nama yang melaporkan : …………………………
Hubungan dengan yang meninggal : ………………… Hubungan dengan yang meninggal : ………………… Hubungan dengan yang meninggal : …………………

Rawagede………………… 201... Rawagede………………… 201.. Rawagede……….……… 201...

Kepala Desa Rawagede Kepala Desa Rawagede Kepala Desa Rawagede

………………………….. ………………………….. …………………………...