LAPORAN KECELAKAAN

A. JENIS KORBAN
O Pengunjung
O Karyawan
B. IDENTITAS KORBAN
PENGUNJUNG KARYAWAN
NAMA : NAMA :
UMUR : JK : LK/P
JK : LK/P PROFESI :
ALAMAT : UNIT KERJA :

C. SUMBER KECELAKAAN
O Jarum suntik O Peralataan listrik O Lantai/permukaan
O Pisau bedah O Panas/permukaan panas lantai kerja
O Alat kerja tangan O Kebakaran O Binatang
O Bahan kimia/debu O Bencana alam..................... O Lain-lain
berbahaya
D. KEADAAN LUKA KORBAN
BAGIAN YANG TERLUKA SIFAT LUKA AKIBAT KECELAKAAN
O Kepala O Luka sayat O Meninggal dunia
O Mata kanan/kiri O Luka tusuk O Luka berat
O Badan O Fraktur/retak O Luka ringan
O Lengan kanan/kiri O Amputasi O Kerusakan alat
O Tangan kanan/kiri O Terbakar O Kerugian waktu kerja
O Kaki kanan/kiri O Iritasi kulit O Tanpa kerugian waktu
O Organ dalam......... O Terkilir kerja
O Lain-lain................ O Lain-lain............. O Kejadian nyaris cedera
O Lain-lain...............

E.