Ketua Tim FMEA ........................................................................................................
Anggota 1...................................................................................................... (pastikan semua area 2...................................................................................................... terkait terwakili) 3...................................................................................................... 4...................................................................................................... 5.dst. Petugas pencatat (notulis) .........................................................................................................
III. Peran masing-masing ketua dan anggota
Tim FMEA Peran
Ketua Anggota
IV. Jadual kegiatan tim:
No Kegiatan Waktu Keterangan
V. Alur proses yang sekarang:
VI. Identifikasi Failure modes:
Contoh: pelayanan obat di Puskesmas
No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes
proses 1 Menerima resep Salah identitas Resep tertukar 2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca Salah membaca resep Salah identitas Salah menghitung umur 3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat Dst
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat
VII. Matriks FMEA:
N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat o modes ab (occu (sev (dete (OxSx or rrenc erity ctabili D) untuk e) ) ty) validas i
VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:
IX. Rencana Kegiatan dan Pelaksanaan:
No Kegiatan Waktu Penanggung Hasil Keterangan
Pelaksanaan jawab X. Alur proses yang baru:
XI. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi, dan pelaporan