KARTU PEMERIKSAAN IBU HAMIL DAN IBU NIFAS

BPM Wiwin Windiarsih, ST.Keb

No. Register

IDENTITAS
Nama ibu Umur …….. TB ……. LILA …….
Pekerjaan Pendidikan
Nama Suami Umur ……..
Pekerjaan Pendidikan
Alamat No. HP

ANAMNESA

1.  Fungsi Reproduksi 7.   Riwayat Obstetri

Hari Pertama Haid Terakhir G ………. P ……….. A………..
Hari Taksiran Persalinan Jumlah anak hidup
2. Riwayat penyakit yang diderita ibu Jumlah lahir mat
Jarak persalinan terakhir
Penolong persalinan terakhir:
3. Riwayat Alergi Cara persalinan yang lalu
1.       Spontan
4. Penggunaan kontrasepsi sebelumnya 2.       Buatan, sebutkan
5. Riwayat Ktp ada/tdak 3.       Riwayat perdarahan
6. Indikasi 4 Terlalu ada/tdak 4.       Placenta lahir dengan

PEMERIKSAAN ANTENATAL (ANC)

Umur Letak Lab Tindakan Kesim

Tgl Keluhan sekarang TD P R S BB DJJ
kehamilan janin HB Urin Terapi pulan

KONSELING
1. Hasil Pemeriksaan 6.   Penyakit Menular Seksual (PMS) Kunjungan 1 Kunjungan 7
2. Pentngnya Imunisasi 7. Persiapan Persalilan Kunjungan 2 Kunjungan 8
3. Pentngnya tablet Fe 8. Konseling Gizi Kunjungan 3 Kunjungan 9
4. Pentngnya KB PostPartum 9. Kunjungan Berikutnya Kunjungan 4
5. Jenis bahaya resiko 10. Konseling Masa Nifas Kunjungan 5
11. Konseling Lainnya Kunjungan 6
PEMANTAUAN KEHAMILAN
G P A
45 Grafik Kehamilan
40 HPHT …. …. …. …. …. ….
35 HTP …. …. …. …. …. ….
Tinggi
puncak 30
rahim
(cm) 25
20
15
10
Umur Kehamilan 8 12 16 20 24 28 32 36 40

Tanggal

KESIMPULAN RESIKO TINGGI RUJUKAN

Ditemukan Tanggal Dirujuk Tanggal Jam

Jenis Resiko Dirujuk Ke
Tindakan Sementara

PENGAMATAN NIFAS

Perineum Payudara Terapi & Tindakan

Kontraksi
Tgl /Jam TD P R S BAB BAK Kesimpulan
Rahim
Luka Perdar Lochea nyeri/
bengkak Putng
Pengelu
KB Vit A Lain-
ahan aran ASI lain

KONSELING
1. Konseling gizi 4. Hubungan sex 7. Konseling lainnya Kunjungan 1 Kunjungan 3
2. Imunisasi bayi 5. Personal hygine Kunjungan 2 Kunjungan 4
3. KB 6. Perawatan bayi sehari-hari

KESIMPULAN AKHIR NIFAS RUJUK : PERSALINAN : IBU / BAYI NIFAS : IBU / BAYI

Keadaan bayi 1. Sehat 2. Sakit 3. Meninggal Dirujuk Tanggal Jam

Dirujuk Ke

Keadaan Ibu 1. Sehat 2. Sakit 3. Meninggal Tindakan Sementara