PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KOPETA
Jln. Mawar II, Kelurahan Madawat, Kecamatan Alok
MAUMERE

KEPUTUSAN
KEPALA UPT. PUSKESMAS KOPETA
NOMOR : / SK/ A/ I / / / 2017

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI UPT. PUSKESMAS KOPETA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT. PUSKESMAS KOPETA,

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan,

Puskesmas wajib melakukan proses akreditasi;
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas, maka perlu
Membentuk Tim Akreditasi UPT. PUSKESMAS KOPETA yang
ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPT. PUSKESMAS KOPETA
Mengigat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
4. Standar Akreditasi Puskesmas, Direktorat Bina Upaya
Kesehatan Dasar, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan,
Kementerian Kesehatan RI, Tahun 2014;
5. Pedoman Penyusunan Dokumentasi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar, Tahun
2015;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS KOPETA TENTANG

PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI.
Kesatu : Membentuk Tim Akreditasi pada UPT Puskesmas Kopeta
Kecamatan Alok dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.
Kedua : Tugas Tim sebagaimana dimaksud Diktum KESATU tercantum
dalam lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.
Ketiga : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud Diktum
KEDUA, Tim sebagaimana dimaksud Diktum KESATU
bertanggungjawab kepada Kepala UPT. PUSKESMAS KOPETA
Keempat : Segala biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan pelaksanaan
kegiatan Tim dibebankan pada anggaran yang sesuai.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini,
maka akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : di Maumere
Pada tanggal : 2017
Kepala UPT. Dinas Kesehatan
Pada Puskesmas Kopeta,

APRIANY F. REFANITA
 LAMPIRAN I
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS KOPETA
NOMOR : / SK/ A/ I/ / / 2017
TENTANG : TIM AKREDITASI UPT. PUSKESMAS KOPETA

TIM AKREDITASI UPT. PUSKESMAS KOPETA

Penanggung Jawab : APRIANY F. REFANITA

Ketua : HEDWIGIS ROSARINCE
Sekretaris : REDELDIS JELITA, A. Md. Keb

1. Pokja I ( Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas)

Ketua : AFRIDA M. NITA, AKL
Sekretaris : ANASTASI Y. LAZAR, A. Md. Keb
Anggota :
Bab I : FLORIDA LONGGE, A. Md. Keb
: APRIANY F. REFANITA, SKM
: IRMINA K. DEROSARI, A. Md. Keb
: CHADIJAH, A. Md. Keb
: MARIA DOLOROSA

Bab II : AFRIDA M. NITA, AKL

: ELISABETH B. SENGSARA
: MARIA FRANSISKA RAJALEWA
: MARIA GAUDENSIA
: MARIA KRISTINA LYLIA, AMAK
: YOHANISTA K. GOIS, S. STP
: ELISABETH INDRA, A. Md. Keb
: STEPHANIA N. NGGOLA, A. Md. Keb

Bab III : MARIA NONA TRINCE, A. Md. Keb

: OKTAVIANA T. MONIKA B. ADAM, S. ST
: ANASTASIA YATRI LAZAR , A. Md. Keb
: FIRMINA SHERLINDA, A. Md. Keb

2. Pokja II (Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas)

Ketua : MONIKA VIKTORIA MOI, AKG
Sekretaris : MARLYN, SKM
Anggota :
Bab IV : YULITA ARNI ANI, Amd.Kep
: AMINA B. NUSA
 : ELISABETH D. SINA
: LUBERTA ONTELINA
: ADELHEID
: ELISABETH Y. A. DA GOMEZ, A. Md. Keb
: MARIA NATALIA, A. Md. Kep
: AGNES KRISTINA

Bab V : MARLYIN, SKM

: MARYATI
: MONIKA V. MOI, AKG
: EMIRENSIANA SITI, Amd. Kep
: ANASTASIA W. S. CONTERIUS, S.Kep. Ns
: ELISABETH RIRIN A. BORU
: HERIBERTA SA, AMAK
: MARIA LISAWATI, A. Md. Keb
: SURYANI, A. Md. Keb
: MARIA DOLOROSA ROJA

Bab VI : CYRILA FINSOFINA

: HEDWIGIS ROSARINCE
: MARIA KRISANTI, A. Md. KL
: FATIMA GUNAWAN
: THERESIA T. U. WIJAYANTI, A. Md. Keb

3. III (Penyelenggaraan Pelayanan Klinis / Upaya Kesehatan Perorangan

Ketua : dr. PUTRI R. SIMANJUNTAK
Sekretaris : REINELDIS JELITA, A. Md. Keb
Anggota :
Bab VII : YULFRITA SHERLIN BAGA, Amd. PK
: dr. PUTRI R. SIMANJUNTAK
: ROBERTA TUGA
: RENELDIS JELITA,
: SULASTRI, A. Md. GZ
: GERARDA S. PIYATI, Amd. Kep
: dr. WALENTINA
: MARIA DENSIANA

Bab VIII : SERVASIUS SERUNI, AMAK

: SISILIA S. NONA, A. Md. Keb
: LUSIA W. MATAPUN
: KANISIUS HIRONIMUS
: BEATRIKS H. RITAN, A. Md. Kep
: VIAKTOR S. WELIN
 : SISILIA S. NONA, S. ST
: CLAUDIA HERDINAMIS, A. Md. Kep

Bab IX : MARIA ALFRED N. W., AMK

: drg. YOSEPHA CANDRA
: FLORENISA NONA ASTI
: MARIA URSULA
: HIASINTA FRANSISKA
: WIWIN WINARTI, A. Md. Keb
: MARIA RERIANTI DELANG
: RENYA ROSALI ANDRIANI, S. GZ

Kepala UPT. Dinas Kesehatan

Pada Puskesmas Kopeta,

APRIANY F. REFANITA
 LAMPIRAN II
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS KOPETA
NOMOR : / SK/ A/ I/ / / 2017
TENTANG : TIM AKREDITASI UPT. PUSKESMAS KOPETA

TUGAS TIM AKREDITASI UPT. PUSKESMAS KOPETA

I. TUGAS POKOK

Tugas pokok tim akreditasi adalah merencanakan, melaksanakan dan

mengevaluasi peningkatan mutu puskesmas Kopeta melalui proses akreditasi
puskesmas.

Proses Akreditasi Puskesmas merupakan rangkaian aktivitas terpadu untuk

meningkatkan mutu puskesmas berdasarkan standar akreditasi puskesmas yang
berlaku. Proses dimaksud meliputi diseminasi/ sosialisasi,
brainstorming/pendahuluan, penyusunan dokumen, sosialisasi dokumen, penerapan
standar akreditasi, evaluasi kepatuhan terhadap standard an dokumen, dan lain-lain
yang diperlukan untuk meningkatkan mutu puskesmas.

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan

sebagai berikut :

A. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas

1. Kebijakan Kepala Puskesmas / Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman / manual mutu
4. Pedoman / panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Prosedur Operasional (SPO)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
dan Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan

B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat
3. Standar Prosedur Operasional (SPO)
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
5. Kerangka Acuan Kegiatan untuk tiap-tiap UKM
 C. Penyelenggaraan pelayanan klinis / upaya kesehatan perorangan
1. Kebijakan tantang pelayanan klinis
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis
3. Pedoman Pelayanan Klinis
4. Kerangka Acuan terkai dengan Program / Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

II. URAIAN TUGAS

Ketua : Mengkoordinasikan tugas Tim Akreditasi dalam

melaksanakan proses akreditasi Puskesmas.
Sekretaris : Menyiapkan, membuat dan mengarsipkan dokumen yang
dibutuhkan dalam melaksanakan proses akreditasi.

Pokja I Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan

proses akreditasi pada bagian penyelenggaraan
manajemen puskesmas.
: Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian
Sekretaris penyelenggaraan manajemen puskesmas serta
mengerjakan dokumen master Bab I, II dan III.
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar
akreditasi puskesmas pada : Bab I. Penyelenggaraan
Pelayanan Puskesmas (PPP) Bab II. Kepemimpinan
dan Manajemen Puskesmas (KMP) Bab III. Peningkatan
Mutu Puskesmas (PMP).

Pokja II Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan

proses akreditasi pada bagian penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat puskesmas.
: Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian
Sekretaris penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat puskesmas
serta mengerjakan dokumen master Bab IV,V,dan VI.
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar
akreditasi puskesmas pada : Bab IV. Upaya Kesehatan
Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS) Bab V.
Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan
Masyarakat (KMUKM) Bab VI. Sasaran Kerja dan MDG’s
(SKM).
Pokja III Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan
proses akreditasi pada bagian penyelenggaraan pelayanan
klinis/upaya kesehatan perorangan.
Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian
penyelenggaraan pelayanan klinis / upaya kesehatan
perorangan serta mengerjakan dokumen master Bab
VII,VIII,dan IX.
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar
akreditasi puskesmas pada : Bab VII. Layanan Klinis yang
Berorientasi Pasien (LKBP) Bab VIII. Manajemen
Penunjang Layanan Klinis (MPLK) Bab IX. Peningkatan
Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP).

Kepala UPT. Dinas Kesehatan

Pada Puskesmas Kopeta

APRIANY F.REFANITA