PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT, DESA,

KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
JL. MENTERI SUPENO NO. 17 TELP. (024) 8318492 FAX. 8318492 SEMARANG 50243
Email : dispermadesdukcapil@jatengprov.go.id

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

NOMOR : 01/TPID/X/2018

TENTANG

PEMBERIAN BANTUAN PEMERINTAH PENGELOLAAN PENGETAHUAN DAN INOVASI DESA

TAHUN ANGGARAN 2018
ANTARA
DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA, KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
PROVINSI JAWA TENGAH
DENGAN
TIM PELAKSANA INOVASI DESA (TPID) KECAMATAN PANINGGARAN KABUPATEN
PEKALONGAN PROVINSI JAWA TENGAH

Pada hari ini, Selasa tanggal 02 bulan Oktober tahun 2018 kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

1. Nama : Nadi Santoso, SP, M. Si

NIP : 19700919 199603 1 003
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa dan Kependudukan
Pencatatan Sipil
Jl. Menteri Supeno No.17, Mugassari, Semarang Selatan, Kota
Semarang, Jawa Tengah 50249

Yang bertindak untuk dan atas nama Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa Provinsi Jawa
Tengah dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Muzamil
NIP : ……………………………….
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Inovasi Desa (TPID) Kecamatan
Paninggaran Kabupaten Pekalongan Provinsi Jawa Tengah
berdasarkan Surat Keputusan Camat Nomor 144 Tahun 2018
tanggal 20 September 2018
Alamat : Ds. Kaliboja Kec. Paninggaran Kab. Pekalongan

Yang bertindak untuk dan atas nama TPID Kecamatan Paninggaran Kabupaten Pekalongan
Provinsi Jawa Tengah dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, dan masing- masing disebut PIHAK.
PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu bahwa berdasarkan:

1. Undang-Undang No. 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan atas
 Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang Bersumber
dan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan
Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang
6. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 4
Tahun 2015 tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun
2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
7. Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 tentang Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Nasional Tahun 2015-2019;
8. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2015 tentang Kementerian Desa,
Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi;
9. Peraturan Menteri Keuangan No.l68/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan
Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/ Lembaga sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan No.l73/PMK.05/2016 tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Keuangan No.l68/PMK.05/2015 tentang
Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian
Negara/Lembaga;
10. Peraturan Menteri Desa, PDT dan Transmigrasi Nomor 27 Tahun 2016 tentang
Pedoman Umum Dalam Rangka Penyaluran Bantuan Pemerintah Di Kementerian
Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal Dan Transmigrasi
11. Keputusan Menteri Desa, PDT dan Transmigrasi Nomor 48 Tahun 2017 tentang
Pedoman Umum Program Inovasi Desa.
12. Keputusan Dirjen Pembangunan Dan Pemberdayaan Masyarakat Desa, Kementerian
Desa, PDT dan Transmigrasi Nomor 36 Tahun 2018 Tentang Petunjuk Teknis
Bantuan Pemerintah Pengelolaan Pengetahuan dan Inovasi Desa Tahun Anggaran
2018.
13. Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Nomor 90 tahun 2018 tanggal 31
Agustus 2018 Tentang Penetapan Penerima Bantuan Pemerintah PPID.

PARA PIHAK menyatakan bahwa :

1. PIHAK PERTAMA memberikan Dana Bantuan Operasional Kegiatan kepada PIHAK

KEDUA untuk melaksanakan program Bantuan Pemerintah Pengelolaan
Pengetahuan dan Inovasi Desa Tahun Anggaran 2018;
2. PIHAK KEDUA menerima tugas yang diberikan PIHAK PERTAMA sebagaimana
dimaksud butir 1 di atas ;
3. PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk menandatangani Surat Perjanjian ini dengan
ketentuan dan syarat-syarat yang tercantum dalam pasal-pasal tersebut di bawah ini.

Pasal 1
 MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud dibuatnya perjanjian ini adalah untuk mengatur pelaksanaan penyaluran Dana
Bantuan Pemerintah Pengelolaan Pengetahuan dan Inovasi Desa Tahun Anggaran 2018
yang dananya berasal dari DIPA Satker Program Pembangunan dan Pemberdayaan
Masyarakat Desa Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa, Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Tahun Anggaran 2018.
(2) Tujuan dibuatnya perjanjian ini adalah agar pelaksanaan penyaluran Dana Bantuan
Pemerintah Pengelolaan Pengetahuan dan Inovasi Desa Tahun Anggaran 2018
dilakukan secara lebih efektif, efisien dan akuntabel.

Pasal 2
NILAI BANTUAN PEMERINTAH PENGELOLAAN PENGETAHUAN DAN INOVASI
DESA TAHUN ANGGARAN 2018

1) Nilai bantuan ditetapkan melalui Keputusan Menteri Desa, PDT dan Transmigrasi
Nomor 48 Tahun 2018

2) Alokasi Dana Bantuan Pemerintah Pengelolaan Pengetahuan dan Inovasi Desa

sebagaimana dalam ayat (1) di berikan kepada Tim Pelaksana Inovasi Desa Kecamatan
Paninggaran Kabupaten Pekalongan Provinsi Jawa Tengah sebesar Rp 68.019.850
(Enam Puluh Delapan Juta Sembilan Belas Ribu Delapan Ratus Lima Puluh Rupiah)

Pasal 3
PEMBEBANAN DANA BANTUAN PEMERINTAH PENGELOLAAN PENGETAHUAN
DAN INOVASI DESA TAHUN ANGGARAN 2018

Penyaluran Dana Bantuan Pemerintah Pengelolaan Pengetahuan dan Inovasi Desa Tahun
Anggaran 2018 dibebankan pada DIPA Satker Program Pembangunan dan Pemberdayaan
Masyarakat Desa Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa, Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Tahun Anggaran 2018

Pasal 4
TATA CARA PENYALURAN

(1) Penyaluran Dana Bantuan Pemerintah Pengelolaan Pengetahuan dan Inovasi Desa
Tahun Anggaran 2018 dilakukan dengan pengajuan Surat Perintah Membayar kepada
KPPN setempat oleh PIHAK PERTAMA untuk selanjutnya diterbitkan Surat Perintah
Pencairan Dana yang ditujukan langsung kepada Rekening PIHAK KEDUA
(2) Pencairan pembayaran tahap pertama (75%) dilakukan setelah PIHAK KEDUA
mengajukan Rencana Kegiatan dan Anggaran kepada PIHAK PERTAMA dengan
dilampiri:
a. Proposal dan rencana pengeluaran dana bantuan pemerintah Pengelolaan
Pengetahuan dan Inovasi Desa Tahun Anggaran 2018;
b. SK TPID;
c. Perjanjian kerja sama yang telah ditandatangani oleh penerima bantuan;
d. Kuitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh penerima
bantuan;
e. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB).
(3) Pencairan pembayaran tahap kedua (25%) dilakukan setelah PIHAK KEDUA
melaksanakan kegiatan tahap pertama minimal 90% dari pagu tahap pertama serta
mengajukan Rencana Kegiatan dan Anggaran kepada PIHAK PERTAMA dengan
dilampiri:
a. Rencana pengeluaran dana bantuan pemerintah Pengelolaan Pengetahuan Dan
Inovasi Desa Tahun Anggaran 2018;
b. Perjanjian kerja sama yang telah ditandatangani oleh penerima bantuan;
c. Kuitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh penerima bantuan;
d. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB);
e. Berita Acara Serah Terima (BAST) Bantuan Pemerintah Pengelolaan Pengetahuan
dan Inovasi Desa Tahun Anggaran 2018 Tahap Pertama;
f. Laporan Pertanggung Jawaban Bantuan Pemerintah Pengelolaan Pengetahuan dan
Inovasi Desa Tahun Anggaran 2018 Tahap Pertama.
(4) PIHAK PERTAMA memproses pencairan dan menerbitkan Surat Perintah Membayar
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah diterima
persyaratan pencairan dari PIHAK KEDUA secara benar dan lengkap

Pasal 5
TATA CARA PELAKSANAAN

Pelaksanaan Dana Bantuan Pemerintah Pengelolaan Pengetahuan dan Inovasi Desa

Tahun Anggaran 2018 mengacu pada:
a. Pedoman Umum Program Inovasi Desa;
b. Petunjuk Teknis Operasional (SOP) Pengelolaan Pengetahuan Dan Inovasi Desa
(PPID), Penyedia Peningkatan Kapasitas Teknis Desa (P2KTD);
c. Petunjuk Teknis Bantuan Pemerintah Pengelolaan Pengetahuan Dan Inovasi Desa
Tahun Anggaran 2018

Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN

(1) Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA meliputi:

a. PIHAK PERTAMA berhak melakukan monitoring penggunaan Dana Bantuan
Pemerintah Pengelolaan Pengetahuan dan Inovasi Desa Tahun Anggaran 2018
yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA;
b. PIHAK PERTAMA berhak meminta laporan secara periodik mengenai pelaksanaan
kegiatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA;
c. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyalurkan Dana Bantuan Pemerintah
Pengelolaan Pengetahuan dan Inovasi Desa Tahun Anggaran 2018 kepada PIHAK
KEDUA setelah dipenuhi syaratsyarat penyaluran dana bantuan;
d. PIHAK PERTAMA berhak tidak mencairkan bantuan Pemerintah Pengelolaan
Pengetahuan Dan Inovasi Desa Tahun Anggaran 2018 apabila terdapat syarat
pencairan yang belum lengkap, dan / atau hal-hal lain yang tidak sesuai dengan
ketentuan;
e. PIHAK PERTAMA berhak memutuskan perjanjian kerjasama apabila ditemukan
pelanggaran selama proses pelaksanaan Bantuan Pemerintah Pengelolaan
Pengetahuan dan Inovasi Desa oleh PIHAK KEDUA
(2) Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA meliputi:
a. PIHAK KEDUA berhak untuk menerima Dana Bantuan Pemerintah Pengelolaan
Pengetahuan dan Inovasi Desa Tahun Anggaran 2018 sebagaimana ditetapkan
dalam Pasal 2 dalam hal telah menyampaikan syarat-syarat penyaluran dana
 bantuan pemerintah kepada PIHAK PERTAMA;
b. PIHAK KEDUA berkewajiban menggunakan Dana Bantuan Pemerintah
Pengelolaan Pengetahuan dan Inovasi Desa Tahun Anggaran 2018 sesuai
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Pemerintah Pengelolaan Pengetahuan dan
Inovasi Desa Tahun Anggaran 2018;
c. PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan penggunaan Dana Bantuan Pemerintah
Pengelolaan Pengetahuan dan Inovasi Desa Tahun Anggaran 2018 melalui TIK
kepada PIHAK PERTAMA;
d. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan
untuk pengawasan / pemeriksaaan yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA dan Tim
Inovasi Kabupaten.
e. PIHAK KEDUA berkewajiban menyetorkan ke Kas Negara sisa dana Bantuan
Pemerintah Pengelolaan Pengetahuan dan Inovasi Desa Tahun Anggaran 2018
yang tidak digunakan 5 (lima) hari kerja setelah kegiatan selesai atau paling lambat
sampai dengan tanggal 15 Desember 2018
f. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan
untuk pengawasan / pemeriksaan yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA

Pasal 7
PERNYATAAN KESANGGUPAN

(1) PIHAK KEDUA sanggup menggunakan Bantuan Pemerintah Pengelolaan Pengetahuan

dan Inovasi Desa Tahun Anggaran 2018 sesuai dengan, Pedoman Umum Program
Inovasi Desa, Petunjuk Teknis Operasional (SOP) Pengelolaan Pengetahuan Dan
Inovasi Desa (PPID), Penyedia Peningkatan Kapasitas Teknis Desa (P2KTD) dan
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Pemerintah Pengelolaan Pengetahuan dan
Inovasi Desa Tahun Anggaran 2018;
(2) PIHAK KEDUA terlebih dahulu menyerahkan dokumen Pembentukan TPID kepada Tim
Inovasi Kabupaten untuk dilakukan verifikasi sebelum diserahkan ke PPK Dinas PMD
Provinsi untuk dilakukan verifikasi ulang
(3) PIHAK KEDUA terlebih dahulu menyerahkan dokumen permintaan dan
pertanggungjawaban dana Bantuan Pemerintah Pengelolaan Pengetahuan dan Inovasi
Desa Tahun Anggaran 2018 kepada Tim Inovasi Kabupaten untuk dilakukan verifikasi
sebelum diserahkan ke PPK Dinas PMD PROVINSI untuk dilakukan verifikasi ulang;
(4) PIHAK KEDUA sanggup membuat rekapitulasi yang memuat:
a. dana yang diterima,
b. dana yang direalisasikan, dan
c. sisa dana
(5) Rekapitulasi sebagaimana disebut pada ayat (4) harus sudah diterima oleh Tim Inovasi
Kabupaten untuk diverifikasi paling lambat pada batas waktu pelaksanaan sebagaimana
disebut pada Pasal 6 ayat (2d)
(6) Dana yang direalisasikan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf b adalah realisasi
yang telah dibuktikan dengan dokumen pendukung dan dijilid sebagai Laporan
Pertanggung Jawaban Bantuan Pemerintah Pengelolaan Pengetahuan dan Inovasi
Desa Tahun Anggaran 2018.
(7) Jika terdapat kegiatan yang telah dilaksanakan namun Laporan Pertanggung Jawaban
Bantuan Pemerintah Pengelolaan Pengetahuan dan Inovasi Desa Tahun Anggaran 2018
belum dijilid, maka dana dianggap belum digunakan, dan akan dihitung sebagai sisa
dana pada batas waktu pelaksanaan.
(8) PIHAK KEDUA sanggup menyetorkan ke Kas Negara sisa dana Bantuan Pemerintah
Pengelolaan Pengetahuan dan Inovasi Desa Tahun Anggaran 2018, sebagaimana
disebut pada ayat (4) huruf c, dengan formulir Surat Setoran Pengembalian Belanja
 Pasal 8
SANKSI
Dalam hal PIHAK KEDUA tidak melaksanakan sebagian atau seluruhnya isi perjanjian ini,
PIHAK PERTAMA akan mengenakan Sanksi berupa sanksi administratif sampai dengan
sanksi penghentian penyaluran dana Bantuan Pemerintah Pengelolaan Pengetahuan dan
Inovasi Desa Tahun Anggaran 2018 berikutnya termasuk melaporkan kepada pihak yang
berwajib apabila ditemukan unsur tindak pidana.

Pasal 9
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

(1) Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) yang selanjutnya disebut Laporan Kegiatan disusun
dan dijilid berdasarkan item kegiatan.
(2) Laporan sebagaimana disebut pada ayat (1) harus sudah diterima oleh Tim Inovasi
Kabupaten dengan batas waktu sesuai yang tertulis pada pasal 6 ayat (2f).

Pasal 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN KERJASAMA

(1) Perjanjian ini berakhir pada tanggal 31 Desember 2018.

(2) Surat Perjanjian dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum jangka waktu Perjanjian
berakhir atas terjadinya salah satu kondisi antara lain:
a. Ada ketentuan perundang-undangan dan/atau kebijakan Pemerintah yang tidak
memungkinkan berlangsungnya Surat Perjanjian ini; dan
b. Salah satu Pihak mengakhiri Surat Perjanjian ini karena adanya Peristiwa
Wanprestasi terhadap ketentuan Hak dan Kewajiban.
(3) PIHAK yang berkehendak untuk mengakhiri Surat Perjanjian ini sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) b. dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Harus memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lainnya dalam waktu 30 (tiga
puluh) hari kalender sebelum tanggal pengakhiran yang dikehendaki;
b. Tidak menghapuskan hak, kewajiban dan tanggung jawab masing-masing pihak yang
masih harus dilakukan dan/atau diselesaikan terhadap pihak lainnya berdasarkan
ketentuan-ketentuan dalam Surat Perjanjian ini;
c. PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk mengenyampingkan ketentuan Pasal 1266
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, sehingga pengakhiran Surat Perjanjian
dengan alasan sebagaimana diatur dalam Surat Perjanjian ini secara sah cukup
dilakukan dengan pemberitahuan tertulis dari masing-masing pihak dan tidak
memerlukan penetapan atau putusan Pengadilan.

Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Para Pihak berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara

damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan Surat perjanjian
ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan ini. Penyelesaian
secara damai dapat dilakukan melalui musyawarah secara langsung antara PARA
PIHAK atau melalui perantaraan pihak ketiga yang disepakati oleh PARA PIHAK dalam
bentuk mediasi.
(2) Apabila penyelesaian perselisihan tidak dapat dilakukan oleh PARA PIHAK secara
musyawarah, PARA PIHAK menetapkan Pengadilan Negeri Semarang sebagai tempat
penyelesaian perselisihan.
 Pasal 12

PENUTUP

(1) PARA PIHAK menyatakan telah menyetujui untuk melaksanakan perjanjian ini sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
(2) Perjanjian ini terdiri dari 6 (enam) halaman yang merupakan satu kesatuan dan
menjadi bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan Perjanjian ini yang dibubuhi paraf
pada setiap halaman kecuali pada halaman terakhir dan halaman lampiran yang
ditandatangani oleh PARA PIHAK.
(3) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, bermaterai cukup, untuk PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Ditetapkan di : Pekalongan
Tanggal : 02 Oktober 2018
Untuk dan atas nama
Untuk dan atas nama
Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa, Tim Pelaksana Inovasi Desa
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kecamatan Paninggaran Kabupaten
Provinsi Jawa Tengah Pekalongan Provinsi Jawa Tengah
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN, Ketua

NADI SANTOSO, SP, M.Si MUZAMIL

NIP : 19700919 199603 1 003
 TIM PELAKSANAAN INOVASI DESA (TPID)
KECAMATAN PANINGGARAN
KABUPATEN PEKALONGAN
Sekretariat :Dukuh Semboja Barat Rt/w 02/02 Kalibja Paninggaran Pekalongan

Paninggaran, 02 Oktober 2018

Nomor : 02/TPID/X/2018
Sifat : Kepada :
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Pemberdayaan, Masyarakat
Perihal : Permohonan Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Pencairan PROVINSI JAWA TENGAH
Dana Tahap Pertama Melalui TIK Kabupaten Pekalongan

Sehubungan dengan rencana pelaksanaan kegiatan Pengelolaan Pengetahuan Inovasi

Desa Tahun Anggaran 2018 di Kecamatan Paninggaran Kabupaten Pekalongan maka kami
mengajukan permohonan Pencairan Dana tahap 1 sebesar 75% untuk kegiatan sebagai berikut :

1. Bursa Inovasi Desa

2. Pengelolaan Digital
3. Operasional PPID

Yang didanai dari dana bantuan Pemerintah Pengelolaan Pengetahuan Inovasi Desa
sebesar Rp. 68.019.850,- (Enam Pulu Delapan Juta Sembilan Belas Ribu Delapan Ratus Lima
Puluh Rupiah) kami mohon dapat di transfer ke :

Bank : BANK JATENG CABANG KAJEN

Nomor Rekening : 3-109-24537-1
Atas Nama : TPID Kecamatan Paninggaran

Demikian permohonan pencairan dana ini kami sampaikan untuk menjadikan maklum dan atas
terkabulnya permohonan ini disampaikan terima kasih.

Mengetahui, Tim Pelaksana Inovasi Desa

Camat Paninggaran Kecamatan Paninggaran

( Drs.SUTANTO HADI,MM ) (MUZAMIL)

NIP.19671124 199403 1 005
 SURAT PENETAPAN CAMAT ( SPC )
TENTANG
DANA BANTUAN PEMERINTAH UNTUK TIM PELAKSANA INOVASI DESA TAHUN 2018
Nomor : 17 Tahun 2018

Sesuai dengan keputusan Musyawarah/rapat yang diikuti oleh perwakilan dari 15 Desa serta unsur lain
yang terkait dengan pelaksanaan PID yang diselengggarakan pada hari Rabu, tanggal sembilan belas,
bertempat di Aula Kecamatan Paninggaran, dengan ini dditetapkan bahwa penerima Dana Bantuan
Pemerintah untuk TPID adalah TPID Kec. Paninggaran.
Penetapan penggunaan Dana ini adalah sebagai berikut :

Volume/ Harga Total Biaya Sumber Dana

No Uraian Kegiatan Keterangan
Kegiatan Satuan (Rp.) (Rp.) APBN Swadaya
A. KEGIATAN PENYELENGGARAAN BURSA INOVASI DESA
Kontribusi Bursa Inovasi
1 1 Keg 6.801.985 6.801.985 6.801.985
Desa tingkat Kabupaten

B. KEGIATAN PENGELOLAAN PENGETAHUAN DAN INOVASI

Pelatihan Peningkatan
2 1 Keg 6.801.985 6.801.985 6.801.985
Kapasitas TPID
3 Capturing 1 Keg 17.004.963 17.004.963 17.004.963
4 Replikasi 1 Paket 10.202.978 10.202.978 10.202.978

C. KEGIATAN PENUNJANG DALAM KELANCARAN TPID

1 Penyelenggaraan MAD 1 Keg 2.720.794 2.720.794 2.720.794
2 Monitoring & Evaluasi 1 Paket 5.441.588 5.441.588 5.441.588
3 Administrasi &Pelaporan 1 Paket 2.040.596 2.040.596 2.040.596

D. BIAYA PELAKSANAAN PENYEDIA PENINGKATAN KAPASITAS TEKNIS

DESA
1 Pelaksanaan P2KTD 1 Paket 17.004.963 17.004.963 17.004.963
TOTAL 69.019.850 69.019.850

Demikian untuk menjadi perhatian, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Paninggaran
Pada tanggal : 20 September 2018

CAMAT PANINGGARAN
KABUPATEN PEKALONGAN

Drs.SUTANTO HADI,MM
NIP.19671124 199403 1 005
 KWITANSI

Sudah diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dana Dekonsentrasi Dinas

Pemberdayaan Masyarakat Desa Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah
Uang Sebanyak : Enam Puluh Delapan Juta Sembilan Belas Ribu Delapan
Ratus Lima Puluh Rupiah
Untuk membayar : Bantuan Pemerintah tahap pertama dari Dana Dekonsentrasi
Tahun 2018 Untuk mendukung kegiatan Pengelelolan
Pengetahuan dan Inovasi Desa di Kecamatan
Paninggaran Kabupaten Pekalongan sesuai dengan
Surat Perjanjian Kerjasama Nomor 01/TPID/X/2018
Tanggal 02 Oktober 2018
Terbilang : Rp.68.019.850,-

Yang Menerima
Ketua TPID di Kecamatan
Paninggaran

Materai 6000
Cap/stempel

MUZAMIL

Lembar Persetujuan Pembayaran

Pekalongan, 02 Otober 2018

Setuju dibayar
An. Kuasa Pengguna Anggaran DOK Bendahara Pengeluaran Dana
PPID Dekonsentrasi
Pejabat Pembuat Komitmen

Nadi Santoso, SP, M.Si Eny Dwi Yuliastuti, SH

NIP : 19700919 199603 1 003 NIP : 19641012 198503 2 005
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA (SPTB)
BANTUAN PEMERINTAH PENGELOLAAN PENGETAHUAN DAN INOVASI DESA
TAHUN ANGGARAN 2018

Provinsi : Jawa Tengah

Kabupaten : Pekalongan
Kecamatan : Paninggaran
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muzamil
Ketua TPID : Kec Paningaran
Alamat TPID : Dk.Semboja Barat Ds. Kaliboja Paninggaran Pekalongan
Nama Bantuan : Bantuan Pemerintah Pengelolaan Pengetahuan Dan Inovasi
Desa T.A 2018
Berdasarakan Surat Keputusan No144 Tahun 2018 dan perjanjian kerjasama No 01/TPID/X/2018
mendapatkan bantuan Pemerintah Pengelolaan Pengetahuan Dan Inovasi Desa T.A 2018 sebesar
Enam Puluh Delapan Juta Sembilan Belas Ribu Delapan Ratus Lima Puluh Rupiah
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Sampai dengan bulan Oktober Telah menerima pencairan dengan nilai sebesar
Rp.68.019.850,- Dengan rincian penggunaan sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp.68.019.850,-
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp.68.019.850,-
c. Jumlah total sisa dana :Rp. 0,-
2. Presentase jumlah dan bantuan Pemerintah Pengelolaan Pengetahuan Dan Inovasi
Desa T.A 2018 yang telah dipergunakan adalah sebesar 75%.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunaskepada yang berhak
menerima
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
fungsional pemerintah maupun oleh auditor eksternal
6. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Paninggaran,02 Oktober 2018

Tim Pelaksana Inovasi Desa

di Kecamata Paninggaran

Ketua

Materai Rp.6000
(ttd & stempel)

(MUZAMIL)
 KWITANSI

Sudah diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dana Dekonsentrasi Dinas

Pemberdayaan Masyarakat Desa Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah
Uang Sebanyak : Lima Puluh Satu Juta Empat Belas Ribu Delapan Ratus
Delapan PuluhTujuh Rupiah.
Untuk membayar : Bantuan Pemerintah tahap pertama dari Dana Dekonsentrasi
Tahun 2018 Untuk mendukung kegiatan Pengelelolan
Pengetahuan dan Inovasi Desa di Kecamatan
Paninggaran Kabupaten Pekalongan sesuai dengan
Surat Perjanjian Kerjasama Nomor 01/TPID/X/2018
Tanggal 02 Oktober 2018
Terbilang : Rp.51.014.887,-

Yang Menerima
Ketua TPID di Kecamatan
Paninggaran

Materai 6000
Cap/stempel

MUZAMIL

Lembar Persetujuan Pembayaran

Pekalongan, 02 Otober 2018

Setuju dibayar
An. Kuasa Pengguna Anggaran DOK Bendahara Pengeluaran Dana
PPID Dekonsentrasi
Pejabat Pembuat Komitmen

Nadi Santoso, SP, M.Si Eny Dwi Yuliastuti, SH

NIP : 19700919 199603 1 003 NIP : 19641012 198503 2 005
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA (SPTB)
BANTUAN PEMERINTAH PENGELOLAAN PENGETAHUAN DAN INOVASI DESA
TAHUN ANGGARAN 2018

Provinsi : Jawa Tengah

Kabupaten : Pekalongan
Kecamatan : Paninggaran
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muzamil
Ketua TPID : Kec Paningaran
Alamat TPID : Dk.Semboja Barat Ds. Kaliboja Paninggaran Pekalongan
Nama Bantuan : Bantuan Pemerintah Pengelolaan Pengetahuan Dan Inovasi
Desa T.A 2018
Berdasarakan Surat Keputusan No144 Tahun 2018 dan perjanjian kerjasama No 01/TPID/X/2018
mendapatkan bantuan Pemerintah Pengelolaan Pengetahuan Dan Inovasi Desa T.A 2018 sebesar
Lima Puluh Satu Juta Empat Belas Ribu Delapan Ratus Delapan PuluhTujuh Rupiah.
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Sampai dengan bulan Oktober Telah menerima pencairan dengan nilai sebesar
Rp.51.014.887,- Dengan rincian penggunaan sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 51.014.887,-
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 51.014.887,-
c. Jumlah total sisa dana :Rp. 0,-
2. Presentase jumlah dan bantuan Pemerintah Pengelolaan Pengetahuan Dan Inovasi
Desa T.A 2018 yang telah dipergunakan adalah sebesar 75%.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunaskepada yang berhak
menerima
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
fungsional pemerintah maupun oleh auditor eksternal
6. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Paninggaran,02 Oktober 2018

Tim Pelaksana Inovasi Desa

di Kecamata Paninggaran

Ketua

Materai Rp.6000
(ttd & stempel)

(MUZAMIL)