TIM PELAKSANAAN INOVASI DESA (TPID)

KECAMATAN………………………..
KABUPATEN PEKALONGAN
Sekretariat :…………………………………………………………………..

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Ketua TPID : …………………………

2. Nama yang diperintahkan : …………………………

mengadakan perjalanan dinas

3. Maksud Perjalanan Dinas : …………………………

4. Alat Angkutan yang dipergunakan : ………………………..

5. a. Tempat berangkat : ………………………..

b. Tempat tujuan : ……………………….

6. a. Lamanya perjalanan dinas : …... Hari

b. Tanggal berangkat ……………….

c. Tanggal harus kembali …………………

Pekalongan, ………….. 2018

Ketua TPID Kecamatan……………

(…………………………………….)
DESA (TPID)
……..
AN
…………………..

ANAN DINAS

……..

…….

longan, ………….. 2018

PID Kecamatan……………

……………………………….)
1 Tiba di : …………………… Berangkat Ke :
Tanggal : ……………. Tanggal :
Mengetahui : Mengetahui :

Pejabat yang dituju : Pejabat yang berwenang :

NIP : NIP :

2 Tiba di : Berangkat Ke :
Tanggal : Tanggal :
Mengetahui : Mengetahui :

Pejabat yang dituju : Pejabat yang berwenang :

NIP : NIP :

3 Tiba di : Berangkat Ke :
Tanggal : Tanggal :
Mengetahui : Mengetahui :

Pejabat yang dituju : Pejabat yang berwenang :

NIP : NIP :

4 Tiba di : Berangkat Ke :
Tanggal : Tanggal :
Mengetahui : Mengetahui :
 Pejabat yang dituju : Pejabat yang berwenang :
NIP : NIP :

5 Tiba di : Kabupaten Pekalongan Mengetahui,

Tanggal : …………..................…..2018 Ketua TPID Kecamatan………….
Kabupaten Pekalongan

(…………………………….)
 …………………….
………....

P:
 Mengetahui,
a TPID Kecamatan………….
Kabupaten Pekalongan

…………………………….)