Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

c.q. Sekretaris Jenderal / Inspektur Jenderal / Direktur Jenderal / Kepala Badan / Kepala Kanwil
Kementerian Agama Provinsi / Rektor / Ketua / Kepala Balai ...................
di .........................

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .......................................
Tempat, Tanggal Lahir : .......................................
Agama : .......................................
Kewarganegaraan : .......................................
Pendidikan Terakhir : .......................................
Alamat : .......................................
Nomot Telp / Hanphone : .......................................
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti seleksi ujian Calon Pegawai Negeri
Sipil Kementerian Agama Tahun 2018 dengan jenis ketenagaan Guru / Dosen / Penghulu /
Penyuluh / Jabatan Lainnya ....................................... (nama jenis ketenagaan sesuai dengan
formasi yang dilamar).

Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan :

1. Print out tanda bukti pendaftaran CPNS online tahun 2018;

2. Fotokopi ijazah terakhir dan transkrip nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan;
3. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
4. Fotokopi KTP / Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) ;
6. Fotokopi bukti perguruan tinggi dalam negeri dan atau program studi terakreditasi dalam
BAN - PT pada saat kelulusan ;
7. Surat Pernyataan Bebas Narkoba bermaterai Rp. 6.000,-;
8. Surat Pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama bermaterai
Rp. 6.000,-; dan
9. Dokumen lain yang dipersyaratkan.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata data
yang saya sampaikan tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

.............., ........................ 2018

Hormat Saya,

ditandatangani
(nama_lengkap)