DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA

PUSKESMAS KEDUNGDORO
Jl. Kaliasin Gang Pompa No. 79 – 81 Telp. (031) 5345968 SURABAYA

Nomor : 121/436.6.3.14/2015 Kepada :

Lampiran : 1 lembar Yth. Kepala TK
Hal : Pemeriksaan Gigi, ..........................................................
Pemberian Vitamin A, di tempat
Pemeriksaan DDTK

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pemeriksaan gigi, pemberian Vitamin A dan
pemeriksaan DDTK, maka bersama ini kami sampaikan jadwal pelaksanaan kegiatan tersebut, yakni
pada :
Hari : terlampir
Tanggal : terlampir
Acara : Pemeriksaan gigi, pemberian Vitamin A dan pemeriksaan DDTK
( Formulir DDTK terlampir )
Jam : 08.30 WIB s/d selesai
Demikian pemberitahuan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih.

Surabaya, 01 Agustus 2015

dr. Rr. Endang Dwihastutiningsih

NIP. 19670915 200212 2001

NB :
1. Kegiatan ini tidak dipungut biaya apapun
2. Bila ada perubahan jadwal dari pihak sekolah mohon menginformasikan ke Puskesmas
Kedungdoro paling lambat 1 hari sebelumnya

JADWAL PEMERIKSAAN SCREENING TAHUN 2013

 DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA
PUSKESMAS KEDUNGDORO
Jl. Kaliasin Gang Pompa No. 79 – 81 Telp. (031) 5345968 SURABAYA

NO. HARI TANGGAL NAMA SEKOLAH JUMLAH MURID PETUGAS

SDN Kedungdoro I Kelas 1

1. Rabu 21 Agustus 2013 Jl. Kedung Klinter IV/ 48 (RW III KD)
(031) 5327837
SDN Kedungdoro II Kelas 1

2. Kamis 22 Agustus 2013 Jl. Kedung Rukem V/ 4 (RW IV KD)

(031) 5358447
YPAB Tegalsari Kelas 1

3. Jum’at 23 Agustus 2013 Jl. Tegalsari no. 56 (RW I TS)

(031) 5340297
SLB Paedagogia Kelas 1

4. Sabtu 24 Agustus 2013 Jl. Kaliasin I/ 8 (RW XI KD)

(031) 5461136
SDN Kedungdoro V Kelas 1

5. Senin 26 Agustus 2013 Jl. Surabayan IV/ 28 (RW II KD)

(031) 5461286
SDN Kedungdoro III Kelas 1

6. Selasa 27 Agustus 2013 Jl. Kedung Rukem IV/ 4 (RW IV KD)

(031) 5467014
SDN Kedungdoro IV Kelas 1

7. Rabu 28 Agustus 2013 Jl. Plemahan VI/ 4 (RW X KD)

(031) 5481440
SDN Kedungdoro VI Kelas 1

8. Kamis 29 Agustus 2013 Jl. Surabayan IV/ 28 (RW II KD)

(031) 5462013
SDS Mustajabah Kelas 1
Jl. Pandegiling Tengah no. 15
9. Jum’at 30 Agustus 2013
(RW VII TS)
(031) 70981749
SDS Serbaguna Kelas 1

10. Sabtu 31 Agustus 2013 Jl. Kedondong Kidul I/ 71 (RW VI TS)

08283904385
SDN Tegalsari I Kelas 1

11. Senin 02 September 2013 Jl. Kamp. Mlng Wetan I/ 10 (RW V TS)
(031) 5462054
SDN Tegalsari II Kelas 1

12. Selasa 03 September 2013 Jl. Kedondong Kidul I/ 43 (RW V TS)

(031) 5490873
SD dan SMP Mawar Sharon Kelas 1

13. Rabu 04 September 2013 Jl. Cempaka X/ 12

(031) 5457522
SDN Kedungdoro VII Kelas 1

14. Kamis 05 September 2013 Jl. Plemahan VI/ 4 (RW X KD)

(031) 5483298
 DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA
PUSKESMAS KEDUNGDORO
Jl. Kaliasin Gang Pompa No. 79 – 81 Telp. (031) 5345968 SURABAYA
Nomor : 22/436.6.3.14/13 Kepada :
Lampiran : 2 lembar Yth. Kepala Sekolah
Hal : Pemeriksaan Screening dan SMP Mawar Sharon
Penyuluhan Kesehatan (HIV-AIDS) di tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pemeriksaan Screening dan Penyuluhan Kesehatan,
maka bersama ini kami sampaikan jadwal pelaksanaan kegiatan tersebut, yakni pada :
Hari : terlampir
Tanggal : terlampir
Acara :Pemeriksaan Screening untuk siswa/ siswi kelas 1
Penyuluhan Kesehatan untuk siswa/ siswi kelas 2
Jam : 08.00 WIB s/d selesai
Demikian pemberitahuan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih.

Surabaya, 05 Agustus 2013

dr. Rr. Endang Dwihastutiningsih

NIP. 19670915 200212 2001

NB :
1. Kegiatan ini tidak dipungut biaya apapun
2. Mohon format Pemeriksaan Screening kolom Nama siswa, BB, TB dan Kebugaran Jasmani
diisikan sebelum petugas datang
3. Bila ada perubahan jadwal dari pihak sekolah mohon menginformasikan ke Puskesmas
Kedungdoro paling lambat 1 hari sebelumnya
 DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA
PUSKESMAS KEDUNGDORO
Jl. Kaliasin Gang Pompa No. 79 – 81 Telp. (031) 5345968 SURABAYA
Nomor : 23/436.6.3.14/13 Kepada :
Lampiran : 2 lembar Yth. Kepala Sekolah
Hal : Pemeriksaan Screening, Penyuluhan TK/SD/SMP..............................
Kesehatan dan BIAS Campak di tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pemeriksaan Screening, Penyuluhan Kesehatan dan
BIAS Campak, maka bersama ini kami sampaikan jadwal pelaksanaan kegiatan tersebut, yakni pada :
Hari : terlampir
Tanggal : terlampir
Acara :Pemeriksaan Screening dan Imunisasi Campak untuk siswa/ siswi kelas 1
Penyuluhan Kesehatan (cuci tangan) untuk siswa kelas 1 sampai kelas 6
Jam : 08.00 WIB s/d selesai
Demikian pemberitahuan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih.

Surabaya, 05 Agustus 2013

dr. Rr. Endang Dwihastutiningsih

NIP. 19670915 200212 2001

NB :
1. Kegiatan ini tidak dipungut biaya apapun
2. Mohon format Pemeriksaan Screening kolom Nama siswa, BB, TB dan Kebugaran Jasmani
diisikan sebelum petugas datang
3. Bila ada perubahan jadwal dari pihak sekolah mohon menginformasikan ke Puskesmas
Kedungdoro paling lambat 1 hari sebelumnya
 DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA
PUSKESMAS KEDUNGDORO
Jl. Kaliasin Gang Pompa No. 79 – 81 Telp. (031) 5345968 SURABAYA

KONTAK PERSON IMUNISASI

1. dr.Rr . ENDANG DWIHASTUTININGSIH : 081332521019

2. Bd. NUKE NOFITASARI : 085230038622
 DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA
PUSKESMAS KEDUNGDORO
Jl. Kaliasin Gang Pompa No. 79 – 81 Telp. (031) 5345968 SURABAYA

Nomor : 15/436.6.3.14/13 Kepada :

Lampiran :- Yth. Kepala Sekolah
Hal : Pelaksanaan SUB-PIN Difteri SDN/ SDS/ SDLB ....……………
Tahap 2 Tahun 2013 di tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pelaksanaan PIN Difteri tahap 2, maka bersama ini
kami sampaikan jadwal pelaksanaan kegiatan tersebut, yakni pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 08 Mei 2013
Acara : Imunisasi Difteri Tahap 2 untuk kelas 6
Jam : 10.00 WIB s/d selesai (setelah selesai UNAS)
Demikian pemberitahuan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih.

Surabaya, 04 Mei 2013

dr. Rr. Endang Dwihastutiningsih

NIP. 19670915 200212 2001

NB :
Kegiatan ini tidak dipungut biaya apapun
Apabila diganti dengan hari lain mohon Puskesmas dihubungi
 DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA
PUSKESMAS KEDUNGDORO
Jl. Kaliasin Gang Pompa No. 79 – 81 Telp. (031) 5345968 SURABAYA
Nomor : 23/436.6.3.14/13 Kepada :
Lampiran : 2 lembar Yth. Kepala Sekolah
Hal : Kampanye MR TK/SD/SMP..............................
di tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Kampanye MR, Pemberian Obat Anti Cacing pada
anak sekolah maka bersama ini kami sampaikan jadwal pelaksanaan kegiatan tersebut, yakni pada :
Hari : terlampir
Tanggal : terlampir
Acara : Screening Kesehatan Murid Baru kelas 1
Imunisasi MR murid kelas 1 sampai 6
Jam : 08.00 WIB s/d selesai
Di mohon agar pihak sekolah tetap menginformasikan kegiatan tersebut dan menganjurkan
murid untuk sarapan pagi terlebih dahulu.Demikian pemberitahuan ini kami buat, atas perhatian dan
kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Surabaya, 28 Juli 2017

dr. Rr. Endang Dwihastutiningsih

NIP. 19670915 200212 2001

NB :
1. Kegiatan ini tidak dipungut biaya apapun
2. Disiapkan nama-nama murid perkelas untuk kegiatan tersebut ( Email ke
pkmkedungdoro@gmail.com)
3. Pemberian obat anti cacing bersama, diberikan pada minggu berikutnya dengan
pengawasan pihak sekolah & Puskesmas
4. Bila ada perubahan jadwal dari pihak sekolah mohon menginformasikan ke Puskesmas
Kedungdoro paling lambat 1 hari sebelumnya