Nomor : ………….

/RSP/ /2017
Perihal : Permohonan Kredensial
Lampiran : 1 Berkas

KepadaYth :
Direktur RS.Prima Ternate
Di -
Tempat

Dengan hormat,
Dengan ini, kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai staf medis RumahSakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiaannya diucapkan
terimakasih.

Ternate, 06 Desember 2017

Pemohon,

(dr. Efi Elvira)

Keterangan :
* Berkas yang dilampirkan : fotokopi STR, SIP, Foto copy Ijasah terakhir dan Ijasah, CV
dan Pas foto 4 X 6 ( 1 Lembar)
Nomor : …………./RSP/ /2018
Perihal : Permohonan Rekredensial
Lampiran : 1 (Berkas)

KepadaYth :
Ketua Komite Medik
Di -
Tempat

Dengan hormat,
Sesuai Permohonan dari :
Nama : dr. Efi Elvira

Untuk dapat dilakukan kredensial sehubungan dengan tugasnya sebagai Dokter Umum Di
Rumah Sakit Prima Ternate dan setelah kami mengevaluasi Permohonan yang bersangkutan
,maka dengan ini kami mohon kiranya yang bersangkutan dapat dilakukan kredensial.
Demikian, atas perhtian disampaikanterimakasih..

Ternate, 06 Desember 2017

Direktur

( dr. M.Taha Albaar Sp.PD )

Nomor : …………./ /RSP/ /2017
Perihal : Jawab hasil Rekredensial
Lampiran : 1 (Berkas)

KepadaYth :
Direktur RS. Prima Ternate
Di -
Tempat,-

Dengan Hormat,

Mengenai Permohonan Direktur No…./…/…./Iv/2017, tertanggal 06 Desember 2017,

tentang permohonan Rekredensial dan pemberian kewenangan klinis atas nama dr. Efi
Elvira, telah kami evaluasi kompetensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas - berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan / tidak memberikan / belum memberikan, rincian kewenangan klinis
sebagai mana terlampir.
Untuk dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang
berlaku

Ternate , 06 Desember 2017

Ketua Komite Medik

dr. Ummu Hani Sp.OG

 SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG

DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMA TERNATE

Menimbang: a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang

optimal serta meningkatkan keselamatan pasien, perlu ditetapkan
surat keputusan tentang Penugasan dan Rincian Kewenangan Klinis.
b. Bahwa yang namanya tersebut dalam surat keputusan ini dianggap
cakp dan memenuhi syarat untuk ditugaskan dilingkungan Rumah
Sakit Umum Daerah Bitung berdasarkan rincian kewenangan klinis
yang ada.

Mengingat: a. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 dan Undang-Undang Nomor

43 Tahun 1999 Tentang Pokok - Pokok Kepegawaian
b. Undang - Udang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran
c. Undang - Udang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Kesehatan
d. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
e. Permenkes RI Nomor 248/MENKES/PER/III/2008 Tanggal 11
Maret 2008 Tentang Organisasasi Tata Kerja Rumah Sakit
f. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
722/MENKES/SK/VI/2002 Tanggal 21 Juni 2002 Tentang Pedoman
Peraturan Internal Rumah Sakit
g. Keputusan Menteri KEsehatan RI Nomor :
631/MENKES/SK/IV/2005 Tanggal 25 April 2005 Tentang
Pedoman Peraturan Internal Staf Medis Rumah Sakit
h. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/
MENKES/PER/IV/2011 Tanggal 11 April 2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Menugaskan yang namanya tersebut dibawah ini:
dr. Efi Elvira
Sebagai dokter umum berdasarkan Surat Keputusan Tentang
Penugasan dan Rincian Kewenangan Klinis pada Rumah Sakit Umum
Daerah Bitung
Kedua : Surat Penugasan ini memberikan hak kepada yang bersangkutan untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan Rumah Sakit Prima
sesuai rincian Kewenangan Klinis ( terlampir)
Ketiga : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambahkan atas
rekomendasi Komite Medik
Keempat : Surat Keputusan Penugasan dan Rincian Kewenangan Klinis pada
Rumah Sakit Prima berlaku sejak tanggal ditetapkan untuk jangka
waktu 3 (tiga) tahun dan tidak akan melebihi masa berlaku Surat Tanda
Registrasi ( STR) dan Surat Ijin Praktek (SIP) dokter yang namaya
tercantum dalam keputusan ini

DITETAPKAN : Di Ternate
PADA TANGGAL : 06 Desember 2017

Direktur
RS.Prima

dr.M.Taha Albaar Sp.PD

 Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Bitung
Nomor : /RS.Prima / / /2017
Tanggal :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur /

tindakan medis di Rumah Sakit Umum Daerah Bitung ini diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Nama : dr. Efi Elvira

Dokter : Dokter umum
Universitas : Universitas Sam Ratulangi
STR berlaku sampai :02 Desember 2020
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan
diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanan dan terapi konsultasi medis dalam
penatalaksanaan penyakit sebagai berikut :

YANG DENGAN YANG

NO CLINICAL PRIVILLEGE
DIMINTA SUPERVISI DISETUJUI
1 Wawancara/Anamnesa
2 Mengisi berkas Rekam Medik
3 Melakukan pemeriksaan fisik & mental
Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : Lab, Ro,
4
dll
5 Menegakkan Diagnosis
6 Menyusun penatalaksanaan pengobatan
7 Menulis resep obat dan alkes
8 Menerbitkan surat keterangan dokter & Nasihat Kedokteran
9 Melaksanakan visite di ruang perawatan
10 Melaksanakan Konsultasi kepada Dokter Spesialis
11 Menjadi Dokter jaga di UGD sesuai jadwal
13 Deskripsi kewenangan tugas dokter :
a. Melakukan pengangkatan benda asing di mata
 b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga
c. Melakukan pembalutan pada daerah luka
d. Melakukan pemberian obat secara intravenous
e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular
f. Melakukan pemberian obat secara subkutan
g. Memberikan anastesi topical
h. Memberikan anastesi local
i. Melakukan insisi abses
j. Pengangkatan warts
k. Melakukan perawatan luka
l. Melakukan penjahitan luka
m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2
n. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium yang
diperlukan
o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi yang
diperlukan
p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD)
q. Melakukan pemeriksaan EKG
r. Melakukan tindakan Defibrilasi
s. Membuat laporan Visum Et Repertum
14 Mengikuti Briefing Dokter Jaga
15 Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat

Demikian RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur / tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat
lain yang memiliki kewenangan tersebut

Direktur RS.PRIMA

dr.M.Taha Albaar Sp.PD

NIP.