No Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan  Lakukan pegkajian

berhubungan keperawatan selama ..... x nyeri secara
dengan luka 24 jam nyeri teratasi komprehensif
ditandai dengan Kriteria termasuk lokasi,
post op
hasil : karakteristik, durasi,
 Mampu mengontrol frekuensi, kualitas
nyeri dan faktor
 Mampu melaporkan presipitasi.
bahwa nyeri
berkurang dengan  Observasi reaksi
menggunakan nonverbal dari
menejemen nyeri ketidaknyamanan.
 Mampu mengenali
nyeri (skala,  Kontrol faktor
intensitas, frekuensi lingkungan yang
dan tanda nyeri) mempengaruhi
 Mampu menyatakan nyeri seperti suhu
rasa nyaman setelah ruangan,
nyeri berkurang pencahayaan,
kebisingan.

 Ajarkan teknik non

farmakologis
(relaksasi, distraksi
dll) untuk
mengetasi nyeri.

 Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri.

 Kolaborasi dengan
dokter bila ada
komplain tentang
pemberian analgetik
tidak berhasil.
2 Penumpukan Setelah dilakukan tindakan  Kaji tingkat
cairan di kesadaran
keperawatan selama ..... x
dalam otak (GCS)
24 jam enumpukan cairan di  Kaji kemampuan
berhubungan
dalam otak teratasi ditandai sensorik dan
dengan resiko
motorik ( ROM,
peningkatan dengan kriteria hasil : kekuatan otot )
tekanan  Monitor tanda-tanda
 Kesadaaran stabil
intrakranial vital: tekanan darah,
(orientasi baik)
 vital sign normal denyut nadi,
respirasi, suhu
 Pupil isokor
minimal, setiap jam
diameter 3 mm
sampai keadaan
 Refleks baik
klien stabil.
 Tidak mual  Naikkan kepala
 Tidak ada muntah dengan sudut 300
tanpa bantal (tidak
hiperekstensi dan
fleksi) atau posisi
anatomis/netral
(dari kepala hingga
daerah lumbal
dalam garis lurus).
 Berikan oksigen
sesuai dengan
program terapi.
 Monitar intake dan
output setiap 8 jam
sekali.
 Kolaborasi dengan
tim medis dalam
pemberian obat-
obatan seperti
manitol.
 Monitor suhu dan
atur suhu
lingkungan sesuai
indikasi.
 Bantu klien
menghindari/memb
atasi batuk, Muntah
atau mengedan pada
saat BAB
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan  Bersihkan
berhubungan keperawatan selama ..... x lingkungan setelah
dengan 24 jam resiko infeksi dipakai pasien lain
teratasi ditandai dengan  Pertahankan teknik
prosedur
Kriteria hasil :
invasif isolasi
 Klien bebas dari
 Batasi pengunjung
tanda dan gejala
bila perlu
infeksi
 Instruksikan pada
 Mendeskripsikan
pengunjung untuk
proses penularan
mencuci tangan saat
penyakit, factor
berkunjung dan
yang mempengaruhi
setelah berkunjung
penularan serta
meninggalkan
penatalaksanaannya,
pasien
 Menunjukkan
 Gunakan sabun
kemampuan untuk
antimikrobia untuk
mencegah timbulnya
cuci tangan
infeksi
 Cuci tangan setiap
 Jumlah leukosit
sebelum dan
dalam batas normal
sesudah tindakan
 Menunjukkan
kperawtan
perilaku hidup sehat
 Gunakan baju,
sarung tangan
sebagai alat
pelindung
 Pertahankan
lingkungan aseptik
selama pemasangan
alat
 Ganti letak IV
perifer dan line
central dan dressing
sesuai dengan
petunjuk umum
 Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingktkan intake
nutrisi
 Berikan terapi
antibiotik bila perlu