[Type text] [Type text] [Type text]

BLOK SISTEM GASTROENTEROHEPATOLOGI

9-10

DIARE AKUT
Lukas Mulyono

DEFINISI
Diare atau mencret didefinisikan sebagai buang air besar dengan feses yang tidak
berbentuk (unformed stool) atau cair dengan frekuensi lebih dari 3 kali dalam 24 jam. Bila diare
berlangsung kurang dari 2 minggu, disebut sebagai diare akut. Apabila diare berlangsung 2
minggu atau lebih, maka digolongkan pada diare kronik.
Pada feses dapat dengan atau tanpa lendir, darah, atau pus. Gejala ikutan dapat berupa
mual, muntah, nyeri abdominal, mulas, tenesmus, demam dan tanda-tanda dehidrasi.1,2,3

EPIDEMIOLOGI
Diare akut merupakan masalah umum ditemukan di seluruh dunia. Di beberapa rumah
sakit di Indonesia data menunjukkan diare akut karena infeksi terdapat peringkat pertama s/d ke
empat pasien dewasa yang datang berobat ke rumah sakit. 8
Dari laporan surveilans terpadu tahun 1989, penyebab utama disentri di Indonesia
adalah Shigella, Salmonela, Campylobacter jejuni, Escherichia coli, dan Entamoeba histolytica. Disentri
berat umumnya disebabkan oleh Shigella dysentery, kadang-kadang dapat juga disebabkan oleh
Shigella flexneri, Salmonella dan Enteroinvasive E. coli ( EIEC).11
Beberapa faktor epidemiologis penting dipandang untuk mendekati pasien diare akut
yang disebabkan oleh infeksi. Makanan atau minuman terkontaminasi, berpergian, penggunaan
antibiotik, HIV positif atau AIDS, merupakan petunjuk penting dalam engidentifikasi pasien
beresiko tinggi untuk diare infeksi.1,3,12

KLASIFIKASI & PATOFISIOLOGI

Secara etiologi, diare akut dapat disebabkan oleh infeksi, intoksikasi (poisoning), alergi,
reaksi obat – obatan, dan juga faktor psikis.4
Berikut ini akan diuraikan klasifikasi dan patofisologi diare akut yang disebabkan oleh
proses infeksi pada usus atau Enteric infection. Pendekatan klinis yang sederhana dan mudah
adalah pembagian diare akut berdasarkan proses patofisiologi enteric infection, yaitu membagi
diare akut atas mekanisme Inflammatory, Non inflammatory, dan Penetrating.2,5

1
KAPITA SELEKTA 403
 [Type text] [Type text] [Type text]
BLOK SISTEM GASTROENTEROHEPATOLOGI
9-10

Tabel 1. Karakteristik Pada 3 Tipe Diare Akut

Karakteristik Non – inflammatory Inflammatory Penetrating
Makroskopis feses Watery Bloody, mukus (+) Mukus (+)
Volume >> Volume sedang Volume sedikit
Leukosit (-) Leukosit (PMN) Leukosit (MN)
Demam (-) (+) (+)
Nyeri perut (-) (+) (-) / (+)
Dehidrasi (+++) (+) (+) / (-)
Tenesmus (-) (+) (-)
Komplikasi Hipovolemik Toksis Sepsis

Inflamatory diarrhea akibat proses invasion dan cytotoxin di kolon dengan manifestasi
sindroma disentri dengan diare yang disertai lendir dan darah (disebut juga bloody diarrhea).
Biasanya gejala klinis yang menyertai adalah keluhan abdominal seperti mulas sampai nyeri
seperti kolik, mual, muntah, demam, tenesmus, serta gejala dan tanda dehidrasi. Pada
pemeriksaan tinja rutin secara makroskopis ditemukan lendir dan/atau darah, secara
mikroskopis didapati leukosit polimorfonuklear. Mikroorganisme penyebab seperti, E.
histolytica, Shigella, Entero Invasive E. coli (EIEC), V. parahaemolitycus, C. difficile, dan C.
jejuni.
Non Inflammatory diarrhea dengan kelainan yang ditemukan di usus halus bagian
proksimal, Proses diare adalah akibat adanya enterotoksin yang mengakibatkan diare cair
dengan volume yang besar tanpa lendir dan darah, yang disebut dengan watery diarrhea.
Keluhan abdominal biasanya minimal atau tidak ada sama sekali, namun gejala dan tanda
dehidrasi cepat timbul, terutama pada kasus yang tidak segera mendapat cairan pengganti. Pada
pemeriksaan tinja secara rutin tidak ditemukan leukosit. Mikroorganisme penyebab seperti, V.
cholerae, Enterotoxigenic E. coli (ETEC), Salmonella.
Penetrating diarrhea lokasi pada bagian distal usus halus. Penyakit ini disebut juga
Enteric fever, Chronic Septicemia, dengan gejala klinis demam disertai diare. Pada pemeriksaan
tinja secara rutin didapati leukosit mononuklear. Mikroorganisme penyebab biasanya S.thypi,
S.parathypi A, B, S. enteritidis, S. cholerasuis, Y. enterocolitidea, dan C. fetus.

2
KAPITA SELEKTA 404
 [Type text] [Type text] [Type text]
BLOK SISTEM GASTROENTEROHEPATOLOGI
9-10

1,8,9,10
ETIOLOGI
1. Virus:
Merupakan penyebab diare akut terbanyak pada anak (70 – 80%). Beberapa jenis virus
8,9
penyebab diare akut :
 Rotavirus serotipe 1,2,8,dan 9 : pada manusia. Serotipe 3 dan 4 didapati pada hewan
dan manusia. Dan serotipe 5,6, dan 7 didapati hanya pada hewan.
 Norwalk virus : terdapat pada semua usia, umumnya akibat food borne atau water borne
transmisi, dan dapat juga terjadi penularan person to person.
 Astrovirus, didapati pada anak dan dewasa
 Adenovirus (tipe 40, 41)
 Small bowel structured virus
 Cytomegalovirus

2. Bakteri:
 Enterotoxigenic E. coli (ETEC). Mempunyai 2 faktor virulensi yang penting yaitu
faktor kolonisasi yang menyebabkan bakteri ini melekat pada enterosit pada usus halus
dan enterotoksin (heat labile (HL) dan heat stabile (ST) yang menyebabkan sekresi
cairan dan elektrolit yang menghasilkan watery diarrhea. ETEC tidak menyebabkan
kerusakan brush border atau menginvasi mukosa.
 Enterophatogenic E. coli (EPEC). Mekanisme terjadinya diare belum jelas. Didapatinya
proses perlekatan EPEC ke epitel usus menyebabkan kerusakan dari membrane mikro
vili yang akan mengganggu permukaan absorbsi dan aktifitas disakaridase.
 Enteroaggregative E. coli (EAggEC). Bakteri ini melekat kuat pada mukosa usus halus
dan menyebabkan perubahan morfologi yang khas. Bagaimana mekanisme timbulnya
diare masih belum jelas, tetapi sitotoksin mungkin memegang peranan.
 Enteroinvasive E. coli (EIEC). Secara serologi dan biokimia mirip dengan Shigella.
Seperti Shigella, EIEC melakukan penetrasi dan multiplikasi di dalam sel epitel kolon.
 Enterohemorrhagic E. coli (EHEC). EHEC memproduksi verocytotoxin (VT) 1 dan 2
yang disebut juga Shiga – like toxin yang menimbulkan edema dan perdarahan difus di
kolon. Pada anak sering berlanjut menjadi hemolytic – uremic syndrome.
 Shigella spp. Shigella menginvasi dan multiplikasi di dalam sel epitel kolon,
menyebabkan kematian sel mukosa dan timbulnya ulkus. Shigella jarang masuk ke
dalam aliran darah. Faktor virulensi termasuk: smooth lipopolysaccharide cell – wall
antigen yang mempunyai aktifitas endotoksin serta membantu proses invasi dan toksin

3
KAPITA SELEKTA 405
 [Type text] [Type text] [Type text]
BLOK SISTEM GASTROENTEROHEPATOLOGI
9-10

(Shiga toxin dan Shiga – like toxin) yang bersifat sitotoksik dan neurotoksik dan
mungkin menimbulkan watery diarrhea.
 Campylobacter jejuni (Helicobacter jejuni). Manusia terinfeksi melalui kontak
langsung dengan hewan (unggas, anjing, kucing, domba dan babi) atau dengan feses
hewan melalui makanan yang terkontaminasi seperti daging ayam dan air. Kadang-
kadang infeksi dapat menyebar melalui kontak langsung person to person. C. jejuni
mungkin menyebabkan diare melalui invasi kedalam usus halus dan usus besar.Ada 2
tipe toksin yang dihasilkan, yaitu cytotoxin dan heat – labile enterotoxin. Perubahan
histopatologi yang terjadi mirip dengan proses ulcerative colitis.
 Vibrio cholerae 01 dan V. choleare 0139. Air atau makanan yang terkontaminasi oleh
bakteri ini akan menularkan kolera. Penularan melalui person to person jarang terjadi.
V.cholerae melekat dan berkembang biak pada mukosa usus halus dan menghasilkan
enterotoksin yang menyebabkan diare. Toksin kolera ini sangat mirip dengan heat –
labile toxin (LT) dari ETEC. Penemuan terakhir adanya enterotoksin yang lain yang
mempunyai karakteristik tersendiri, seperti accessory cholera enterotoxin (ACE) dan
zonular occludens toxin (ZOT). Kedua toksin ini menyebabkan sekresi cairan ke dalam
lumen usus.
 Salmonella (non thypoid). Salmonella dapat menginvasi sel epitel usus. Enterotoksin
yang dihasilkan menyebabkan diare. Bila terjadi kerusakan mukosa yang menimbulkan
ulkus, akan terjadi bloody diarrhea

3. Protozoa:
 Giardia lamblia. Parasit ini menginfeksi usus halus. Mekanisme patogenesis masih
belum jelas, tapi dipercaya mempengaruhi absorbsi dan metabolisme asam empedu.
Transmisi melalui fecal – oral route. Interaksi host – parasite dipengaruhi oleh umur,
status nutrisi, endemisitas dan status imun. Di daerah dengan endemisitas yang tinggi,
giardiasis dapat berupa asimtomatis, kronik, diare persisten dengan atau tanpa
malabsorbsi. Di daerah dengan endemisitas rendah, dapat terjadi wabah dalam 5 – 8
hari setelah terpapar dengan manifestasi diare akut yang disertai mual, nyeri epigastrik
dan anoreksia. Kadang – kadang dijumpai malabsorbsi dengan fatty stool, nyeri perut
dan kembung.
 Entamoeba histolytica. Prevalensi disentri amoeba ini bervariasi, namun penyebarannya
di seluruh dunia. Insidennya meningkat dengan bertambahnya umur, dan terutama pada
pria dewasa. Kira – kira 90% infksi asimptomatik yang disebabkan oleh E. histolytica

4
KAPITA SELEKTA 406
 [Type text] [Type text] [Type text]
BLOK SISTEM GASTROENTEROHEPATOLOGI
9-10

non patogenik (E. dispar). Amebiasis yang simtomatik dapat berupa diare yang ringan
dan persisten sampai disentri yang fulminan.
 Cryptosporidium. Di negara berkembang, Cryptosporidiosis 5 – 15% dari kasus diare
pada anak. Infeksi biasanya simptomatik pada bayi dan asimtomatik pada anak yang
lebih besar dan dewasa. Gejala klinis berupa diare akut dengan tipe watery diarrhea,
ringan dan biasanya self – limited. Pada penderita dengan gangguan sistem kekebalan
tubuh seperti pada penderita AIDS, cryptosporidiosis merupakan re – emerging disease
dengan diare yang lebih berat dan resisten terhadap beberapa jenis antibiotik.
 Microsporidium spp.
 Isospora belli
 Cyclospora cayatanensis

4. Helminthes:
 Strongyloides stercoralis. Kelainan pada mucosa usus akibat cacing dewasa dan larva,
menimbulkan diare.
 Schistosoma spp. Cacing darah ini menimbulkan kelainan pada berbagai organ
termasuk intestinal dengan berbagai manifestasi, termasuk diare dan perdarahan usus.
 Capilaria philippinensis. Cacing ini ditemukan di usus halus, terutama jejunum,
menyebabkan inflamasi dan atrofi villi dengan gejala klinis watery diarrhea dan nyeri
abdomen.
 Trichuris trichuria. Cacing dewasa hidup di kolon, caecum, dan apendiks. Infeksi berat
dapat menimbulkan bloody diarrhea dan nyeri abdomen.

Tabel 2 Tipe Diare Yang Ditimbulkan Oleh Enteropatogen9
Enteropatogen Acute watery Dysentery Persistent

Bakteri:
V. cholera (+) (-) (-)
ETEC, EPEC (+) (-) (-)
EIEC (+) (+) (-)
EHEC (+) (+) (+)
Shigella, Salmonella (+) (+) (+)
C. jejuni, Y. (+) (+) (+)
enterocolitica (+) (+) (+)
C. defficile (-) (+) (+)

5
KAPITA SELEKTA 407
 [Type text] [Type text] [Type text]
BLOK SISTEM GASTROENTEROHEPATOLOGI
9-10

M. tuberculosa (-) (+) (-)

Aeromonas

Virus:
Rotavirus (+) (-) (-)
Adenovirus (type 40,41) (+) (-) (-)
Small Bowel Structured (+) (-) (-)
virus
Cytomegalovirus (+) (-) (-)

Protozoa:
G. lamblia (+) (-) (+)
E. histolytica (+) (+) (+)
C. parvum (+) (-) (+)
Microsporidium spp. (+) (-) (+)
Isospora belli (+) (-) (+)
Cyclospora (+) (-) (+)
cayatenensis
Cacing:
Strongyloides (-) (-) (+)
stercoralis (-) (+) (+)
Schistosoma spp. (+) (-) (+)
Capilaria philippinensis (-) (+) (+)
Trichuris trichuria

PENGOBATAN
Diare akut pada orang dewasa selalu terjadinya singkat bila tanpa komplikasi, dan
kadang–kadang sembuh sendiri meskipun tanpa pengobatan. Tidak jarang penderita mencari
pengobatan sendiri atau mengobati sendiri dengan obat-obatan anti diare yang dijual bebas2,12.

6
KAPITA SELEKTA 408
 [Type text] [Type text] [Type text]
BLOK SISTEM GASTROENTEROHEPATOLOGI
9-10

Biasanya penderita baru mencari pertolongan medis bila diare akut sudah lebih dari 24 jam
belum ada perbaikan dalam frekuensi buang air besar ataupun jumlah feses yang dikeluarkan.
Prinsip pengobatan adalah menghilangkan kausa diare dengan memberikan antimikroba
yang sesuai dengan etiologi, terapi suportif atau fluid replacement dengan asupan cairan yang
cukup atau dengan Oral Rehidration Solution (ORS).
Pedoman sederhana pemberian antibiotik pada diare akut dewasa seperti terlihat pada
tabel 3.
Tabel 3 Pedoman Pemberian Antibiotik Secara Empiris Pada Diare Akut 13
Indikasi Pemberian Antibiotik Pilihan Antibiotik
0
Demam (suhu oral >38,5 C), bloody Kuinolon 3 – 5 hari atau

stools, leukosit, laktoferin, hemoccult, Kotrimoksazole 3 – 5 hari

sindroma disentri
Traveler’s diarrhea Kuinolon 1 – 5 hari
Diare persisten (kemungkinan Metronidazole 3 x 500 mg selama 7 hari
Giardiasis)
Shigellosis Kotrimoksazole selama 3 hari
Kuinolon selama 3 hari
Intestinal Salmonellosis Kloramfenikol / Kotrimoksazole / Kuinolon
selama 7 hari.
Campylobacteriosis Eritromisin selama 5 hari
EPEC Terapi sebagai Febrile Dysentry
ETEC Terapi sebagai traveler’s diarrhea
EIEC Terapi sebagai Shigellosis
EHEC Peranan antibiotik belum jelas
Vibrio non kolera Terapi sebagai febrile dysentery
Aeromonas diarrhea Terapi sebagai febrile dysentery
Yersiniosis Umumnya dapat di terapi sebagai febrile
dysentri
Pada kasus berat: Ceftriaxone IV 1 g / 6 jam
selama 5 hari
Giardiasis Metronidazole 4 x 250 mg selama 7 hari atau
Tinidazole 2 g dosis tunggal atau
Quinacine 3 x 100 mg selama 7 hari
Ingestinal Amebiasis Metronidazole 3 x 750 mg 5 – 10 hari +
pengobatan kista untuk mencegah relaps:

7
KAPITA SELEKTA 409
 [Type text] [Type text] [Type text]
BLOK SISTEM GASTROENTEROHEPATOLOGI
9-10

Diiodohydroxyquin 3 x 650 mg 10 hari atau

Paramomycin 3 x 500 mg 10 hari atau
Diloxanide furoate 3 x 500 mg 10 hari
Cryptosporidiosis Untuk kasus berat atau immunocompromised:
Paromomycin 3 x 500 mg selama 7 hari
Isosporiosis Kotrimoksazole 2 x 160 / 800 mg selama 7 hari

Terapi Suportif / Simptomatik

Selama periode diare, dibutuhkan asupan kalori yang cukup bagi penderita yang
berguna untuk energi dan membantu pemulihan enterosit yang rusak. 13 Obat – obatan yang
bersifat antimotiliti tidak dianjurkan pada diare dengan sindroma disentri yang disertai demam.
Beberapa golongan obat yang bersifat simptomatik pada diare akut dapat diberikan
dengan pertimbangan klinis yang matang terhadap cost – effective. Kontroversial seputar obat
simtomatik tetap ada, meskipun uji klinis telah banyak dilakukan dengan hasil yang beragam
pula, tergantung jenis diarenya dan terapi kombinasi yang diberikan. Pada prinsipnya, obat
simptomatik bekerja dengan mengurangi volume feses dan frekuensi diare ataupun menyerap
air. Beberapa obat seperti Loperamid, Difenoksilat, Kaolin, Pektin, Tannin albuminat,
Aluminium silikat, Attapulgite, dan Diosmectite banyak beredar bahkan dijual bebas.1

Daftar Pustaka

1. Goldfinger S. E.: Constipation, Diarrhea, and Disturbances of Anorectal Function, In: Braunwald, E., Isselbacher, K. J.,
th
Petersdorf, R. G., Wilson, J. D., Martin, J. B., Fauci A. S. (Eds): Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17 Ed. McGraw –
Hill Book Company, New York, 2009, 177 – 80.
2. Ilnyckyj A.: Clinical Evaluation and Management of Acute Infectious Diarrhea in Adult, Gastroenterology Clinics, Volume 30,
No. 3, W. B. Saunders Company, September 2001.
3. Turgeon D. K., Fritsche, T. R.: Laboratory Approachs to Infectious Diarrhea, Gastroenterology Clinics, Volume 30, No. 3, W.
B. Saunders Company, September 2001.
4. Schiller L. R.: Diarrhea, Medical Clinics of North America, Vol. 84, No. 5, September 2000.
5. Suthisarnsuntorn U.: Bacteria Causing Diarrheal Diseases & Food Poisoning, DTM&H Course 2002, Faculty of Tropical
Medicine, Mahidol University, Bangkok, Thailand.
6. Montgomery L.: What is the best way to evaluate acute diarrhea ?, Journal of Family Practice, June, 2002, From :
http://www.cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/levels.html
th
7. Goroll A. H., Mulley A. G. : Acute and Traveler’s Diarrheas, In : Primary Care Medicine, 4 ed. Lippincort Eilliams & Wilkin,
A Walter Kluwer Company, Philadepihia, 2000 Bookmark URL: /das/book/view/24549268/920/1.html/top
8. Tantivanich S.: Viruses Causing Diarrhea, DTM&H Course 2002, Faculty of Tropical Medicine, Mahidol University, Bangkok,
Thailand.
9. Sirivichayakul C.: Acute Diarrhea in Children, In: Tropical Pediatrics for DTM&H 2002, Faculty of Tropical Medicine, Mahidol
Univesity, Bangkok, Thailand, 1 – 13.
10. Pitisuttithum P.: Acute Dysentry, DTM & H Course 2002, Faculty of Tropical Medicine, Mahidol University, Bangkok,
Thailand.
11. Waikagul J., Thairungroj M., Nontasut P. A. et al : Medical Helminthology, Department of Helminthology, Faculty of Tropical
Medicine, Mahidol University, Bangkok, Thailand, 2002.
12. Wingate D., Phillips S. P., Lewis S. J., et al: Guidelines for adults on self – medication for the treatment of acute diarrhea,
Aliment Pharmacol Ther, 2001: 15;771 – 82.
13. DuPont H. L.: Guidelines on Acute Infectious Diarrhea in Adults, American Journal of Gastroenterology, Vol. 92, No.11,
November 1997.

8
KAPITA SELEKTA 410