BAWASLU

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN PADEMAWU
Sekretariat : Kantor Panwascam Pademawu Jl. Raya Pademawu Desa Murtajih
No. Telpon : +6287850554422 Email : panwascam.pademawu@gmail.com

KETERANGAN/KLARIFIKASI DI BAWAH SUMPAH/JANJI

Pertanyaan:
Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan/klarifikasi dibawah sumpah/janji?

Jawaban:
Ya, saya bersedia/tidak bersedia …………..

---------Pada hari ini …… tanggal ….bulan ……., Pukul ………WIB/WITA/WIT, Saya:

----------------------------------------------: _________________: ------------------------------------------

Bersedia bersumpah/berjanji sesuai dengan agama dan kepercayaan yang saya anut, yakni agama
....…………….*terkait dengan ……………………...................……..**

Demi Allah (bagi yang beragama Islam)/ Demi Tuhan Saya Berjanji (bagi yang beragama
Katolik/Kristen Protestan)*, bahwa saya akan memberi keterangan/klarifikasi yang sebenarnya
dan tidak lain daripada yang sebenarnya. (Jika beragama Katolik/Kristen Protestan, ditambah
dengan “Semoga Tuhan Menolong Saya”.

Demikian sumpah/janji saya, dan akan saya pertanggungjawabkan sesuai tuntunan agama dan
kepercayaan yang saya anut.

Saya yang bersumpah/berjanji,

………………………….
 BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KECAMATAN PADEMAWU
Sekretariat : Kantor Panwascam Pademawu Jl. Raya Pademawu Desa Murtajih
No. Telpon : +6287850554422 Email : panwascam.pademawu@gmail.com

BERITA ACARA KLARIFIKASI

--------------- Pada hari ini …… Tanggal ….bulan …….tahun....., pukul ……… WIB/ WITA/
WIT, Saya:------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------: ___________________ : --------------------------------------

Anggota Bawaslu Kecamatan Pademawu *), telah meminta keterangan dari seorang yang
bernama:
Dharma Sultoni
----------------------------------------------: ___________________ : --------------------------------------

Dilahirkan di .......... tanggal .......... Bulan .......... Tahun .......... (umur ..........Tahun), pekerjaan
.........., Agama .........., Kewarganegaraan Indonesia, tempat tinggal di……………………………

Dia (.................) didengar keterangannya sebagai …………………………., terkait

dengan…………………………...........................................................................................………

Atas pertanyaan Saya, selaku Anggota Bawaslu/ Bawaslu Provinsi/ Panwaslu

Kabupaten/Kota/Kecamatan*, yang bersangkutan menjawab serta menerangkan sebagaiberikut:

PERTANYAAN:

Pertanyaan Pembuka
01. Apakah Saudara pada hari ini berada dalam kondisi sehat jasmani dan rohani untuk
memberikan keterangan atau jawaban terkait dengan laporan di atas ……………?-----------
-----------------------
---------------01. ------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------

02. Apakah pada hari ini (sesuai tanggal, bulan, dan tahun tersebut di atas), Saudara bersedia
untuk memberikan keterangan atau jawaban terkait dengan adanya.................?----------------
---------------02. ------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------

03. Mengertikah Saudara mengapa dimintai keteranganseperti saat ini? Jelaskan! ----------------
---------------03. ------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pertanyaan Isi (BerkaitandenganKasus)*

04.
05. Kenapa anda selaku ketua sekaligus devisi Renda telah melakukan pembiaran atau tidak
melaksanan rekomendasi dari Pengawas Pemilih Kecamatan (Panwascam)
.............................................................................................................**-------------------------
---------------04. ------------------------------------------------------------------------------------------

06. Benarkah saat rapat pleno ada PPS tidak hadir

07. Kenapa anda selaku ketua sekaligus devisi Renda telah menetapkan Hasil Pleno DPTHP 2
padahal salah satu PPS tidak hadir dalam rapat pleno tersebut **-------------------------
---------------05. ------------------------------------------------------------------------------------------
08. Kenapa anda selaku ketua PPK Pademawu sekaligus devisi Renda tidak segera
memberikan salinan hasil DPTHP 2 kepada Panwascam Pademawu **-------------------------
---------------06. ------------------------------------------------------------------------------------------
09. PPK dalam pelaksanaan rapat pleno penetapan DPTHP 2 tidak mengundang Partai Politik
**----------------------------------------07. --------------------------------------------------------------
----------------------------

PertanyaanPenutup
10. Apakah menurut Saudara, semua keterangan atau jawaban yang Saudara sampaikan sudah
benar dan dapat dipertanggung jawabkan di depan hukum?---------------------------------
---------------08. .......................Jawaban).-------------------------------------------------------------

11. Apakah masih ada keterangan lain atau keterangan tambahan yang ingin Saudara
sampaikan?------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------09. .......................Jawaban).-------------------------------------------------------------

12. Apakah Saudara bersedia untuk memberikan keterangan kembali apabila diperlukan?-------
---------------10. .......................Jawaban).-------------------------------------------------------------

13. Apakah Saudara dalam member keterangan atau jawaban merasa tertekan atau terpaksa
karena tekanan oleh pemeriksa atau pihak lain?-----------------------------------------------------
---------------11. .......................Jawaban).-------------------------------------------------------------

---------------Setelah Berita Acara Klarifikasi ini dibacakan kembali kepada pihak yang member
keterangan/jawaban dengan bahasa yang jelas dan mudah dimengerti, serta diakui kebenaran atas
keterangan/jawaban yang disampaikan, pemberi keterangan dan yang meminta keterangan
menanda tangani berita acara ini dengan dibubuhi meterai Rp.6.000-----------------------------------
-

YANG MEMBERI KETERANGAN,

(……………………………………)

----------Demikian berita acara klarifikasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya, kemudian ditutup
dan ditandatangani di ..................., pada Pukul..........., hari .......... tanggal .......... Tahun…………

YANG MEMINTA KETERANGAN,

( ………………………………..)