SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN PERAWATAN KESEHATAN GIGI

DAN MULUT ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini saya selaku orang tua/wali :

Nama :

Umur :

Alamat Pekerjaan :

No. Telpon :

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya:

Nama :

Ttl :

Jenis Kelamin

Alamat :

Untukdiberi perawatan kesehatan berupa

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………sesuai
diagnosa yang telah ditetapkan pada tanggal 29 maret 2018 di SD N 3 Banda Aceh. Demikian
surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banda Aceh, 2018

Orang Tua