RSIA GEBANG MEDIKA

Jl. Prabu Kian Santang No 30 Tangerang

Telp. 021 – 55773345 Fax. 021 – 55773346
Website : www.rsiagebangmedika.com

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telp :

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA,

MEMAHAMI DAN MENANDATANGANI INFORMASI
BERIKUT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
No Telp :
Selaku Pasien /Wali hukum RSIA Gebang Medika dengan
menyatakan persetujuan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN
PENGOBATAN
 Saya menyetujui untuk perawatan di RSIA Gebang Medika
sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada
kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-
ray/radiology, EKG, tes darah, perawatan rutin dan prosedur
seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contoh:
wawancara dan pemeriksaan fisik).
 Persetujuan untuk prosedur/tindakan invasive (misalnya
operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi akan
diatur dalam persetujuan tersendiri.
 Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis
untuk diri saya sendiri atau terhadap keluarga saya, saya
memahami dan menyadari bahwa RSIA Gebang Medika atau
dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan
saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
 Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya atau
keluarga saya termasuk Diagnosis, Hasil laboratorium dan
hasil tes diagnosis yang akan di gunakan untuk perawatan
medis di RSIA Gebang Medika akan dijamin kerahasiaannya.
 Saya memberi wewenang kepada RSIA Gebang Medika
untuk memberikan informasi tentang diagnosis, Hasil
pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses
klaim asuransi yang bekerja sama dengan RSIA Gebang
Medika, masalah hukum, perusahaan dan atau lembaga
pemerintah
 RSIA GEBANG MEDIKA
Jl. Prabu Kian Santang No 30 Tangerang
Telp. 021 – 55773345 Fax. 021 – 55773346
Website : www.rsiagebangmedika.com

 Saya memberi wewenang dalam bentuk surat kuasa kepada

RSIA Gebang Medika untuk memberi info tentang diagnosa,
hasil pelayanan dan pengobatan untuk proses klaim asuransi
yang tidak bekerja sama dengan RSIA Gebang Medika
 Saya memberikan kewenangan kepada RSIA Gebang Medika
untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya
dan kepada:
1. __________________
2. __________________
3. __________________
(NB : disertai identitas diri dan diperlihatkan kepada petugas
di lapangan)

.III.HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

 Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan
mengenai penyakit saya dan dalam Hal perawatan medis dan
rencana pengobatan.
 Saya telah mendapatkan informasi tentang “Hak dan
tanggung jawab pasien “ di RSIA Gebang Medika “ melalui
Banner/ brosur yang disediakan oleh petugas.
 Saya telah mendapatkan informasi tentang pelayanan
kerohanian di RSIA Gebang Medika sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

 Saya memahami bahwa RSIA Gebang Medika tidak
bertanggung jawab atas kehilangan barang pribadi dan barang
berharga yang di bawa ke Rumah Sakit.
 Saya Tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang
berharga ke ruang rawat inap, jika ada anggota keluarga atau
teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau
perhiasan.
 Bila tidak ada anggota keluarga, RSIA Gebang Medika
menyediakan tempat penitipan barang sementara milik
pasien di tempat resmi yang telah disediakan RSIA Gebang
Medika
 Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang
diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga
bersedia untuk mematuhinya, Termasuk akan mematuhi jam
berkunjung pasien sesuai dengan aturan di RSIA Gebang
Medika (tertuang dalam tata tertib)
 RSIA GEBANG MEDIKA
Jl. Prabu Kian Santang No 30 Tangerang
Telp. 021 – 55773345 Fax. 021 – 55773346
Website : www.rsiagebangmedika.com

 Anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia untuk

selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh
RS, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan
siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung,
bersedia untuk diminta /diperiksa identitasnya dan memakai
identitas yang diberikan oleh RSIA Gebang Medika.

V. PRIVASI
 Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu)
Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga dan handai taulan
serta orang orang yang akan menengok saya
( sebutkan nama bila ada permintaan khusus yg tidak
diijinkan ): ………………………..

VI. INFORMASI BIAYA

 Biaya perawatan menggunakan :
(UMUM,BPJS,PERUSAHAAN,ASURANSI,JAMKESKOT,
LAINNYA)
 Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau
biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit.

VII. SECOND OPINION

 Saya memahami adanya proses second opinion yang ada di
RSIA Gebang Medika yang bertujuan mendukung proses
perawatan dalam pelayanan saya baik di dalam maupun diluar
rumah sakit.

TANDA TANGAN
 Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa
saya telah membaca dan memahami item pada Persetujuan
Umum/ General Consent.

Tangerang, ……………………
Petugas Pendaftaran Yang membuat pernyataan
(Tanda tangan) (Tanda tangan)

(……………..) (……………..)
Nama jelas Nama Jelas

SAKSI I SAKSI II

(……………..) (……………..)
Nama jelas Nama Jelas