BAB 2

TINJAUAN KASUS

2.1 Pengkajian
2.1.1 Biodata
Nama : An. T No. Reg :62970
Umur : 4 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kediri
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Diagnosa Medis : Observasi Febris
Tanggal MRS :27-03-2006
Tanggal Pengkajian : 27-03-2006
Golongan darah :-
2.1.2 Keluhan Utama
Bila kencing terasa sakit mulai tanggal 26-03-2006 sampai dengan tanggal
pengkajian ( 27-03-2006) dengan skala nyeri 5
2.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang
Kembali periksa di Rs. Baptis Kediri pada tanggal 27-03-2006,
dikarenakan badan panas, menggil dan pasien mengeluhkan nyeri pada
waktu kencing
2.1.4 Pola Aktifitas Sehari-hari
Pola Sebelum Sakit Di Rumah Sakit
Nutrisi Makan 3x sehari dengan Makan 3x sehari dengan diit
lauk nasi, sayur biasa habis ½ porsi
Minum 5-6 gelas/hari Minum 3-5 gelas/hari
Hygiene Mandi dan gosok gigi Mandi 2x/hari dibantu keluarga
2x/hari dan perawat
Eliminasi Bab : 1x/hari Bab : 1x/hari
Bak : 4x/hari Bak : 4x/hari

7
2.1.5 Tanda-tanda Vital
Suhu tubuh : 39 8 0C
Denyut nadi : 120x/mnt
Tensi / TD : 100/60 mmHg
Pernafasan : 20x/mnt
BB / TB :-
2.1.6 Pemeriksaan Fisik (diutamakan pada sistem yang terganggu sesuai
dengan penyakitnya)
1. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala : rambut bersih, rambut warna hitam, tekstur halus
Mata : sklera putih, kunjungtiva merah muda, reaksi pupil +/+
Telinga : bentuk simetris, bersih tidak ada serumen
Hidung : bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan
Mulut : mukosa bibir kering, bersih, tidak ada caries gigi
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
2. Pemeriksaan Integumen / kulit dan kuku:
Kulit : kulit bersih, warna sawo matang , tidak ada lesi tidak ada
nyeri tekan , turgor elastis
Kuku : kuku bersih dan pendek
3. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
-
4. Pemeriksaan Thorax / Dada :
Bentuk dada simetris, tidak ada lesi
Dada kanan dan kiri saat ekspirasi dan inspirasi bersamaan
Paru :
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran paru, taktil
premitus kanan dan kiri sama
Perkusi : suara paru sonor
Auskultasi : tidak ada suara wheezing/ronchi
5. Jantung
Inspeksi : Tidak terlihat ictus cordis

8
 Palpasi : denyut maxsimal dapat teraba pada ICS V garis mid
clavikula kiri
Perkusi : Batas jantung
Kanan bawah ICS IV linea sternalis kanan
Kiri atas ICS II linea sternalis kiri
Kiri bawah ICS V mid clavicula kiri
Auskultasi : S1 dan S2 terdengar lup dup, irama reguler
6. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, umbilikus bersih, tidak terdapat lesi dan
masa
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : bunyi tympani
Auskultasi : adanya bising usus 9x/menit
7. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya (bila diperlukan) :
Genetalis : tidak terpasang kateter
Anus : tidak ada nyeri tekan
8. Pemeriksaan Muskuloskeletal :
MMT 5 5 5 artinya : seluruh gerakan dapat dilakukan otot
5 5 sehubungan dengan tahanan maksimal dari
pemeriksa tanpa adanya kelemahan
9. Pemeriksaan Neurologi :
Reflek pupil +/+
Reflek patela +/+
10. Pemeriksaan Status Mental :
Emosi pasien kurang stabil
Sering menangis
11. Pemeriksaan Penunjang Medis :

9
 WBC 21,8 K/ul
LYM 2,2 10, 2%L
MID 1,3 R2 5%
GRAN 18,3
RBC 5,03 M/uL
HGB 12,2 g/dt
HCT 38,0 %
MCV 24,3 Pg
MCHC 32,1 g/dl
RDW 15,1 %
PLT 412 K/ul

12. Pelaksanaan / Therapi :

Paracetamol 3x250 mg
Cepatoxin 1 gr IV Q 6 jam
13. Harapan pasien atau Keluarga sehubungan dengan penyakitnya :
Keluarga pasien berharap agar cepat sembuh dan cepat pulang

2.2 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : An. T

UMUR : 4 tahun
NO. REGISTER : 062970

10
 DATA GAYUT
KEMUNGKINAN
DATA OBYEKTIF MASALAH
PENYEBAB
DATA SUBYEKTIF
DS : - Pasien Rasa nyaman Infeksi pada
mengatakan sakit pada saat nyeri saluran kemih
DO : kencing
- Pasien sering
menangis
- Pasien
gelisah
- Pada saat
BAK pasien nampak
menyeringai kesakitan
- Tanda-tanda
vital
S : 39 8 0C
P : 120x/mnt
N : 20x/mnt
TD : 100/60 mmHg
- WBC : 21,8
K/uL

2.3 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

11
NAMA PASIEN : An. T
UMUR : 4 tahun
NO. REGISTER : 062970

TANGGAL TANGGAL TANDA

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
1. 27-03-2006 Ganguan rasa nyaman nyeri
berhubungan dengan infeksi pada
saluran kemih yang ditandai
dengan, pasien mengatakan sakit
pada saat kencing, pasien sering
menangis, pasien gelisah, pada
saat BAK pasien nampak
menyeringai kesakitan, tanda-
tanda vital : S:39 8 0C, P:
120x/mnt, N : 20x/mnt, TD :
100/60 mmHg, WBC : 21,8 K/uL

12
 2.4 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. T

NO. REGISTER : 062970
DIAGNOSA
No TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
KEPERAWATAN
1. Ganguan rasa nyaman Setelah dilakukan 1. Ciptakan lingkungan 1. Meningkatkan kenyamanan 14.
nyeri berhubungan dengan tindakan keperawatan yang nyaman dan bersih agar pasien dapat istirahat
infeksi pada saluran kemih selama 1x24 jam nyeri 2. Bantu dengan 2. Meminimalkan nyeri dan
yang ditandai dengan, dapat berkurang menggunakan teknik nafas mengurangi ketidaknyamanan
pasien mengatakan sakit dengan kriteria hasil : dalam
pada saat kencing, pasien - Pasi 3. Dorong penggunaan 3. Mengurangi nyeri yang

sering menangis, pasien en mengatakan nyeri nafas dalam dirasakan pasien

gelisah, pada saat BAK hilang atau 4. Observasi tanda- 4. Sebagai parameter untuk

pasien nampak berkurang tanda vital mengetahui perkembangan

pasien
menyeringai kesakitan, - Pasi
5. Berikan obat 5. Analgesik berguna untuk
tanda-tanda vital : S:39 8 en nampak tenang
analgesik sesuai advis mengurangi rasa nyeri
0
C, P: 120x/mnt, N : - Suh
dokter 6. Mengetahui derajat nyeri
20x/mnt, TD : 100/60 u badan turun
6. Ukur skala nyeri 7. Paracetamol bekerja dalam
mmHg, WBC : 21,8 K/uL dengan batas normal
7. Berikan obat pusat pengaturan suhu tubuh
( S : 36 0 -37 0
C)
paracetamol sesuai advis ( hypotalamus ) sehingga dapat
- WB
dokter menurunkan suhu tubuh

13
C dalam batas
normal ( 4,1 - 10,9)

14
 2.5 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. T

UMUR : 4 tahun
NO. REGISTER : 062970

No. No. Dx TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TTD

1 1 27-03 2006
8 am 1. Menciptakan lingkungan yang nyaman
dan bersih
10 am 2. Membantu dalam menggunakan teknik
relaksasi
11 am 3. Mendorong penggunaan teknik relaksasi
12 am 4. Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 4
jam
5. Mengukur skala nyeri
6. Memberikan obat paracetamol sesuai
2. 1 28-03-2006 advis dokter 3x250 mg
8 am
10 am 1. Mengobservasi tanda-tanda vital
11 am 2. Mendorong penggunaan teknik relaksasi
3. Memberikan obat analgesik sesuai advis
12 am dokter
4. Memberikan obat paracetamol sesuai
advis dokter 3x250 mg

15
 2.6 EVALUASI

NAMA PASIEN : An. T

UMUR : 4 tahun
TANGGAL : 28-03-2006
No No. Dx TGL/JAM EVALUASI TTD
1. 1 27-03-2006 S : - Pasien mengatakan
12.00 am O : masih nyeri
- Pasien masih sering
menangis
- Pasien masih nampak
gelisah
- Skala nyeri 5
- Tanda-tanda vital
S : 38 5 0C
A : P : 128x/mnt
P : N : 20x/mnt
TD : 110/60 mmHg
Tujuan belum tercapai
Intervensi dilanjutkan no : 3, 4, 5, 6, 7

16
2. 1 28-03-2006 : - Pasien mengatakan nyeri
12.00 am : berkurang
- Pasien sudah tidak
menangis
- Pasien agak gelisah
- Skala nyeri 3
- Tanda-tanda vital
S : 36 7 0C
P : 120x/mnt
: N : 28x/mnt
: TD : 90/60 mmHg
Tujuan belum tercapai
Intervensi dilanjutkan no : 3, 4, 5, 6,

17