I.

DOKUMEN PERIZINAN DAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN

Isi tabel dan lampirkan dokumen perizinan dan pengelolaan lingkungan sesuai tabel di
bawah :
Tanggal
No Nama Izin Nomor Pemberi Izin
Berlaku
1. Izin Usaha (SIUP)
2. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
3. Izin Undang-undang Gangguan (HO)
4. Izin Lokasi
Izin Pengambilan Air (SIPA)
5.
*) Apabila menggunakan air tanah

II. INFORMASI PERUSAHAAN

Untuk Industri :
a. Jelaskan jenis produksi dan nama dagang, serta kapasitas terpasang dan kapasitas
produksi senyatanya sesuai dengan tabel di bawah ini :

Kapasitas Produksi
Kapasitas Terpasang
No Jenis Produk Nama Dagang Senyatanya
Jumlah Satuan Jumlah Satuan
1.
2.
3.
dst.
TOTAL
2 Proses produksi : batch kontinyu keduanya, jelaskan

b. Uraikan secara singkat dan jelas produksi serta lampirkan neraca massa proses
produksi dengan menekankan penjelasan pada sumber air limbah, karakteristik dan
kualitas air limbah yang dihasilkan

Untuk Non Industri :

a. Jelaskan secara singkat deskripsi kegiatan usaha, dengan menekankan penjelasan
pada sumber air limbah, dan karakteristik air limbah yang dihasilkan
Contoh :
- Kegiatan hotel, informasi yang disampaikan antara lain :
a. kapasitas bed yang ada 50 bed dan kapasitas bed yang digunakan 35 bed,
b. karakteristik limbah yang dihasilkan yaitu limbah domestik

III. TENAGA KERJA DAN WAKTU KEGIATAN USAHA

Jumlah gelombang (shift) per hari : ............................... shift

Jumlah tenaga kerja :................................ orang
Jumlah jam kerja produktif :................................ jam/hari
................................ hari/bulan
IV. DATA AIR BAKU
a. Sumber Air Baku
Sumber Air : PDAM Air Tanah
3
Kapasitas Pengambilan : ..................... m /bulan
(Apabila sumber air bersih lebih dari 1, maka disebutkan semuanya)

Catatan :
lampirkan pemakaian air bersih per bulan (minimal data 3 bulan terakhir)

b. Intake Air Baku

Jelaskan jumlah intake yang digunakan untuk pengambilan air baku dan sebutkan
lokasi serta koordinat sesuai dengan tabel di bawah ini :
(Pencatatan lokasi pengambilan air bersih dengan menggunakan gps)
Koordinat
Nomor / Nama
Lintang Bujur Sumber Air Baku
Intake
Derajat Menit Detik Derajat Menit Detik

c. Penggunaan Air
Jelaskan penggunaan air bersih dalam kegiatan usaha (neraca air bersih)
Misal : penggunaan air bersih diperuntukkan untuk kegiatan produksi, domestik, dan
lainnya sertakan jumlah pemakaian air bersih (m3/bulan) dan pemanfaatan air apabila
ada (m3/bulan).

V. DATA AIR LIMBAH

a. Lampirkan lay out kegiatan unit usaha keseluruhan dan tandai unit-unit yang
berkaitan dengan proses produksi atau kegiatan penghasil air limbah, unit pengolahan
air limbah dan saluran pembuangan (outfall).
b. Gambarkan neraca air dengan menggunakan perhitungan debit rata-rata. Neraca air
harus menggambarkan keseluruhan sistem dari pengambilan air bersih, pemanfaatan
air bersih untuk kegiatan usaha yang menghasilkan air limbah, dan sistem pengolahan
air limbah.
Contoh neraca air limbah
Air limbah
(3 m3/hari)
Kegiatan Produksi
(5 m3/hari)

Air Tanah Air limbah

10 m3/hari Kegiatan Domestik (2 m3/hari) IPAL
(4 m3/hari) (8 m3/hari)

Penyiraman Evaporasi
(1 m3/hari) (penguapan)
c. Karakteristik Air Limbah
1. Untuk kegiatan yang sudah berjalan, lengkapi data karakteristik air limbah yang
dibuang.

Hasil
No Parameter Satuan
Pengujian
0
1 Temperatur C
2 Zat padat terlarut (TDS) mg/L
3 Zat padat tersuspensi (TSS) mg/L
4 pH
5 Besi (Fe) mg/L
6 Mangan (Mn) mg/L
7 Barium (Ba) mg/L
8 Tembaga (Cu) mg/L
9 Seng (Zn) mg/L
10 Krom Heksavalen (Cr⁶⁺) mg/L
11 Krom Total (Cr) mg/L
12 Cadmium (Cd) mg/L
13 Air Raksa (Hg) mg/L
14 Timbal (Pb) mg/L
15 Stanum (Sn) mg/L
16 Arsen (As) mg/L
17 Selenium (Se) mg/L
18 Nikel (Ni) mg/L
19 Kobalt (Co) mg/L
20 Sianida (CN) mg/L
21 Sulfida (H₂S) mg/L
22 Fluorida (F) mg/L
23 Klorin Bebas (Cl₂) mg/L
24 Ammonia-Nitrogen (NH₃-N) mg/L
25 Nitrat (NO₃-N) mg/L
26 Nitrit (NO₂-N) mg/L
27 Total Nitrogen mg/L
28 BOD₅ mg/L
29 COD mg/L
30 Senyawa aktif biru metilen mg/L
31 Fenol mg/L
32 Minyak & Lemak mg/L
33 Total Bakteri Coliform MPN/100 ml

*) isi sesuai dengan karakteristik jenis limbah

Contoh :
untuk limbah domestik, yang di isi parameter sesuai dengan Permen LH no. 68
tahun 2016 yaitu pH, BOD, COD, TSS, Minyak & Lemak, Amoniak, dan Total
Coliform

2. Jika terdapat parameter-parameter lain yang dapat mempengaruhi secara

signifikan kualitas air, flora, fauna laut serta kesehatan manusia yang tidak diatur
pada tabel tersebut, sebutkan parameter-parameter tersebut, jelaskan kuantitasnya
dalam air limbah dan dampak yang dapat ditimbulkannya.
 3. Untuk unit pengolahan yang pada saat proses perizinan masih dalam tahap
konstruksi, jelaskan karakteristik air limbah yang akan dibuang berdasarkan
spesifikasi alat yang digunakan atau informasi lain yang relevan dan dapat
dipercaya.

d. Sistem Pengolahan Air Limbah

1. Deskripsi dari sistem pengolahan IPAL termasuk uraian mengenai teknologi
pengolahan air limbah yang digunakan, kapasitas terpasang dan kapasitas
sebenarnya
2. Lampirkan diagram alir dan/atau tata letak (lay out) sistem pengolahan air limbah
sampai dengan pembuangan air limbah dari IPAL ke sumber air.
3. Jika terdapat lumpur/padatan dan/atau gas yang dihasilkan selama proses
pengolahan, jelaskan cara pengelolaan limbah padat atau gas tersebut.
4. Lampirkan standar operasional prosedur tanggap darurat apabila pengolahan air
limbah mengalami kerusakan

VI. TITIK PEMBUANGAN

a. Jelaskan jumlah titik pembuangan yang digunakan untuk pembuangan air limbah dan
sebutkan lokasi titik pembuangan beserta koordinatnya sesuai dengan tabel berikut :
(Pencatatan lokasi pembuangan air limbah dengan menggunakan gps)

untuk tiap saluran pembuangan/outfall, tuliskan koordinat lintang dan bujur

No. Titik lintang bujur Sumber air
kedalaman (m)
pembuangan derajat menit detik derajat menit detik penerima

b. Isilah jumlah air limbah yang dibuang. Jika jumlah titik pembuangan lebih dari 1
(satu), jelaskan sumber air limbah dari masing-masing titik pembuangan, debit rata-
rata air limbah dan proses pengolahan air limbah sebelum dibuang, sesuai dengan
tabel di bawah :
sumber limbah
saluran deskripsi pengolahan
nama proses/
pembuangan/Outfall Debit rata-rata air limbah
kegiatan
VII. LOKASI SUMBER AIR PENERIMA
a. Lokasi sumber penerima yaitu ........................
(sebutkan sungai atau badan air yang menerima air limbah)
b. Jelaskan jarak sumber air penerima dengan titik pembuangan air limbah sesuai
dengan tabel berikut ini :
(jika tidak dekat dengan lokasi di bawah ini, maka tidak perlu di isi)
Jarak dari titik pembuangan
No Peruntukan Laut Keterangan
air limbah (m)
1 Kawasan suaka alam
2 Kawasan konservasi
3 Taman nasional
4 Taman Wisata alam
5 Kawasan budidaya perikanan
6 Kawasan pemijahan dan pembiakan
(Spawning and Nursery )
7 Pemukiman penduduk yang menggunakan
air dari sumber air penerima untuk keperluan
mandi, minum

c. Jika memungkinkan, lampirkan peta yang menggambarkan lokasi saluran

pembuangan (outfall) terhadap peruntukan di atas.