INSTRUMEN
INSTRUMEN
10
Jumlah 30
10
10
10
10
40 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100 100.00%
100.00%
REKOMENDASI
BAB.III.
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
10
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi. 10
Jumlah 40
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 100.00%
100.00%
tan Mutu Puskesmas (PMP)
10
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
10
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan. 10
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
10
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
10
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
10
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. 10
Jumlah 70
10
10
10
10
10
10
10
70 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
100.00%
REKOMENDASI
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajem
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10 10
Jumlah 60 60
10 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat. 10 10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan. 10 10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
10 10
Jumlah 50 50
10 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
10 10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran. 10 10
Jumlah 50 50
10 10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas. 10 10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan. 10 10
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan. 10 10
Jumlah 70 70
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
).
REKOMENDASI
BAB. VI. Sasara
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. 10 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja. 10 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan. 10 10
Jumlah 50 50
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klin
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10 10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
10 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 10 10
Jumlah 30 30
10 10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
10 10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan 10 10
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
10 10
Jumlah 40 40
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
REKOMENDASI
BAB.VIII. Manajemen Penu
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10 10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya 10 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium 10 10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja 10 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru. 10 10
Jumlah 70 70 100.00%
KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat 10 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab 10 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada 10 10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat 10 10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas 10 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium 10 10
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium. 10 10
Jumlah 80 80 100.00%
10 10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
10 10
Jumlah 30 30 100.00%
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10 10
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan SPM, Konsensus, mean bbrp pengukuran real, pencapaian th
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis lalu, pencapaian faskes sejenis, Sumber daya yg dimiliki
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
10 10
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Ada dokumnetasi penetapan target
tenaga profesi kesehatan yang terkait
10 10
Jumlah 30 30 100.00%
10 10
Jumlah 30 30 100.00%
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 590 590
2 1210 1210
3 320 320
4 530 530
5 1010 1010
6 290 290
7 1510 1510
8 1720 1720
9 580 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 7760 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%