2.

3 Standard Asuhan Keperawatan

Standard merupakan suatu tingkat keunggulan yang ditentukan sebelumnya yang bertindak
sebagai petunjuk untuk praktik. Standar memiliki karakteristik pembeda, ditetapkan sebelumnya,
dibuat oleh para ahli dikomunikasikan dan diterima oleh orang orang yang terpengaruh olehnya.
Praktik keperawatan adalah tindakan mandiri perawat professional melalui kerja sama
berbentuk kolaborasi dengan klien dan tenaga keseahatan lain dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan tanggung jawab dan wewenangnya.
Tujuan standar keperawatan adalah meningkatkan kualitas asuhan keperawatan, nengurangi
biaya asuhan keperawatan. Melindungi perawat dari kelalaian dalam melaksanakan tugas dan
melindungi pasien dari tindakan yang tidak terapetik
Perawat yang bekerja di rumah sakit harus melaksanakan standard asuhan keperawatan di
rumah sakit . standard asuhan keperawatan di rumah sakit yang meliputi :
 Standard 1 : Falsafah keperawatan
 Standard 2 : Tujuan asuhan keperawatan
 Standard 3 : Pengkajian keperawatan
 Standard 4 : Diagnosa keperawatan
 Standard 5 : Perencanaan keperawatan
 Standard 6 : Intervensi keperawatan
 Standard 7 : Evaluasi keperawatan
 Standard 8 : Catatan asuhan keperawatan
Standard kinerja dapat digunakan untuk kinerja individual, dan kriteria dapat dikembangkan
untuk evaluasi keseluruhan perawatan pasien .
2.3.1 Standad 1 : Pengkajian keperawatan
Pengumpulan data tentang status kesehatan pasien secara sistematis menyeluruh , akurat,
singkat dan berkesinambungan data dapat di komunikasikan dan dicatat .
Kriteria pengkajian meliputi :
 Pengumpulan data dilakukan dengan cara anamnese, observasi, pemeriksaan fisik, serta
dari pemeriksaan penunjang
 Sumber data adalah pasien, keluarga atau orang yang terkait ,tim kesehatan, rekam medis
dan catatan lain.
 Data yang dikumpulkan difokuskan untuk mengidentifikasi :
 Status kesehatan pasien masalalu
 Status kesehatan pasien saat ini
 Status biologis-psikologis-sosial-spiritual
 Respon terhadap terapi
 Harapan terhadap tingkat kesehatan yang optimal
2.3.2 Standard II : Diagnosa keperawatan
 Adapun kriteria proses :
 Proses diagnose terdiri dari analis , interpretasi data, identifikasi masalah, perumusan
diagnosa keperawatan
 Diagnosa keperawatan terdiri dari masalah (P), penyebab (E), dan tanda/gejela (S), atau
terdiri dari masalah dan penyebab (P,E).
 Bekerjasama dengan pasien dan petugas kesehatan lainnya untuk memvalidasi diagnosa
keperawatan
 Melakukan pengkajian ulang dan merevisi diagnosa berdasarkan data terbaru.
2.3.3 Standard III : Perencaan keperawata
Perawat membuat rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah dan
meningkatkan kesehatan pasien.
Kriteria proses, meliputi :
 Perncanaan terdiri dari penetapan prioritas masalah , tujuan dn rencana tindakan
keperawatan
 Bekerja sama dengan pasien dalam menyusun rencana tindakan keperawatan
 Perencanaan bersifat individual sesuai dengan kondisi kebutuhan dan kondisi pasien
 Mendokumentasikan rencana keperawatan.
2.3.4 Standard IV : Implementasi
Perawat mengimplementasikan tindakan yang telah diidentifikasi dalam proses asuhan
keperawatan .
Kriteria proses meliputi :
 Bekerjasama dengan pasien dalam pelaksanaan tindakan keperawatan
 Kolaborasi tim kesehatan lain
 Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kesehatan pasien
 Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga mengenai konsep,
keterampilan asuhan diri, serta membantu pasien memodifikasi lingkungan yang
digunakan.
 Mengkaji ulang dan merevisi pelaksaan tindakan keperawatan berdasarkan respon pasien
2.3.5 Standard V : Evaluasi keperawatan
Perawat mengevaluasi kemajuan klien terhadap tindakan keperawatan dalam pencapaian
tujuan dan merevisi data dasar dan perencanaan .
Kriteria prosesnya, meliputi :
 Menyusun perencanaan evaluasi hasil dari intervensi secara komprehensif, tepat waktu
dan terus-menerus
 Menggunakan data dasar dan respon pasien mengukur kea rah pencapaian tujuan
 Memvalidasi dan menganalisa data barudengan teman sejawat
 Bekerja sama dengan pasien dan keluarga untuk memodifikasi perencanaan keperawatan
  Mendokumentasikan hasil evaluasi dan memodifikasi perencanaan
 Melalui aplikasi standard asuhan keperawatan tersebutt, maka pelayanan keperawatan
diharapakan akan menjadi lebih terarah.
 2.4 Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
 Dokumentasi merupakan penulisan dan pencatatan suatu kejadian/aktivitas tertentu secara
sah/legal(carpenito,1198).dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat
dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap ,
nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kekasakitan dari pasien melainkan dengan
tipe/jenis kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien.
(Fisbach, 1991 dalam Tyo,2009)
2.4.1 Tujuan dokumentasi keperawatan
Tujuan dokumentasi keperawatan sebagai berikut (Potter,1989 dalam Tyo,2009) :
 Alat komunikasi anggota tim
 Biling keuangan
 Bahan pendidikan
 Sumber data dalam menyusun NCP
 Audit keperawatan
 Dokumen yang legal
 Informasi statistic
 Bahan penelitian
2.4.2 Makna dokumentasi keperawatan
Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek
yaitu :
 Hukum
Semua catatan informasi tentang pasien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai
hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan
deimana perawat sebagai pemberi jasa dan pasien sebagai pengguna jasa , maka
dokumentasi diperlukan sewaktu waktu. Dokumentasi tersebut dapat digunakan
sebagai barang bukti di pengadilan(nursalam,,2001)
 Jaminan mutu (kualitas pelayanan)
Pencatatan data pasien yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bago
perawat dalam membantu menyelasaikan masalah pasien(nursalam,2001)
 Komunikasi
Dokumentasi keadaan pasien merupakan alat perekam terhadap masalah yang
berkaitan dengan pasien.(nursalam,2001)
 Pendidikan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan semua tindakan keperawatan yang belum
,sedang dan telah di berikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai
bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi
keperawatan(nursalam,2001)
 Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian data yang terdapat didalamnya
mengandung informasi yang dapat dijadikan bukti(nursalam,2001)