Embolisme Arteri Pulmoner Nontrombotik:

Temuan Pencitraan dan Pembahasan

Literatur
Tujuan. Tujuan artikel ini adalah untuk memperjelas temuan pencitraan
yang dijumpai pada keadaan emboli paru nontrombotik
Kesimpulan. Embolisme paru nontrombotik merujuk pada suatu spektrum
kelainan klinis dan radiologis yang disebabkan oleh embolisasi vaskulatur arteri
pulmoner oleh berbagai tipe sel, mikroorganisme, dan benda asing. Kesadaran
mengenai pencitraan dan ciri klnis dari embolisme paru nontrombotik dapat
memfasilitasi diagnosis yang cepat

Walaupun merupakan kelainan yang lebih langka dibandingkan dengan

tromboembolisme paru (PTE), emboli paru nontrombotik memiliki penyebab yang
sangat beragam dan memiliki tingkat morbiditas dan mortalitas yang signifikan.
Tidak adanya faktor resiko yang dapat diprediksi, seperti trombosis vena dalam
pada PTE, dapat menghambat diagnosis dari embolisme paru nontrombotik;
namun, riwayat klinis dan temuan pencitraan mungkin cukup untuk membuat
diagnosis pada sebagian besar kasus. Patofisiologi dari embolisme paru
nontrombotik terutama bergantung pada dua jalur yang pada dasarnya berhubungan
dengan ukuran dan kandungan material emboli.1,2
Manifestasi radiologis dari kejadian mikroembolik terutama bergantung
pada anatomi dari lobulus paru sekunder. Arteri pulmoner yang mengalami
sumbatan pada regio centrilobular dapat menyebabkan penampilan “tree-in-bud”
yang dapat dilihat pada keadaan embolisme tumor mikroskopik.3,4 Namun, kelainan
saluran udara kecil seperti inflamasi bronchiolar atau peribronchiolar, impaksi
mucoid, dan penebalan dinding bronchiolar dapat juga menyebabkan gambaran tree
in bud.5 Pada kasus embolisme lemak atau embolisme cairan amnion, opasitas kaca
gosok (ground glass opacity) dan konsolidasi parenkim dapat terlihat sebagai akibat
dari reaksi biokimia yang berhubungan dengan isi dari material emboli.3,4 Disisi
lain, pada pasien dengan embolisme paru septik, radiografi dada dan CT dapat
menunjukkan lesi cavitasi multipel tersebar di seluruh parenkim paru. Presentasi
klnis dapat beragam mulai dari perubahan ringan hingga sindrom distress
pernafasan akut (ARDS) dan bahkan kematian mendadak, bergantung pada
beratnya kerusakan dan status kesehatan pasien. Pasien dapat mengalami onset
subakut dyspnea progresif dan presentasi akhir berupa hipertensi paru karena sifat
kronis dari kerusakan paru, seperti yang terlihat pada emboli tumor dan tlc; Namun,
pasien dengan embolisme lemak, cairan ambion, dan embolisme memiliki bentuk
presentasi klinikoradiologis.
Pada keadaan embolisme paru makroskopik, modalitas pencitraan dapat
menunjukkan bahan emboli makroskopik dalam lumen arteri pulmoner, tidak
seperti mikroembolisme, dan sifat material embolik biasanya bersifat
patognomonis untuk kondisi-kondisi tertentu. Pasien seringkali datang dengan
onset akut dyspnea dan hipotensi karena penurunan preload ventrikuler kiri.
Temuan pencitraan sekunder terutama berhubungan dengan oklusi lumen arteri
pulmoner, termasuk pembesaran arteri pulmoner dan ventrikel kanan dan infark
paru. Radiografi dada dapat menunjukkan pembesaran arteri pulmoner pusat
(Fleischner sign), radiolucency perifer karena penurunan vaskularitas (Westermark
sign), area opasitas berbentuk baji dengan dasar pleura karena opasitas karena
infarksi (Hampton hump), dan elevasi hemidiafragma pada keadaan oklusi arteri
pulmoner;6,7 namun, temuan ini dapat terlihat baik pada kondisi trombotik dan
nontrombotik. Walaupun radiografi telah diketahui memiliki kapasitas diagnostik
yang rendah dibandingkan dengan CT, pada sebagian besar dari embolisme kateter,
merkuri, talc, cement pada paru, radiografi mencukupi untuk diagnosis.
Embolisme Lemak
Gangguan pada jaringan lemak merupakan pemicu utama untuk embolisme
lemak. Embolisme lemak dapat terjadi pada berbagai keadaan termasuk patah
tulang panjang, trauma tumpul, fiksasi nail intrameduler, vertebroplasty
perkutaneus, pankreatitis akut, luka bakar, liposuction, hemoglobinopati, dan
cedera sumsum tulang.1-3,6 Walaupun sejumlah kondisi memberikan kontribusi
penyebabnya, patofisiologi terutama bergantung pada dua mekanisme potensial.
Cedera endotel dengan inflamasi yang terjadi secara bersamaan karena pelepasan
asam lemak bebas merupakan teori biokimia yang bertanggungjawab untuk
abnormalitas paru yang dijumpai pada pasien dengan embolisme lemak.1,2,8 CT
dapat menunjukkan opasitas centrilobular dapat menunjukkan bagian paru yang
terkena sebagai akibat dari arteri pulmoner distal yang tersumbat (gambar 1). Teori
kedua adalah obstruksi mekanis dari arteri pulmoner oleh globuli-globuli lemak;
Namun, hal tersebut jarang terjadi. Diagnosis emboli lemak melalui pencitraan sulit
dilakukan karena sebagian besar pasien dapat mengalami cedera paru dapat
menyebabkan opasitas ground glass dan konsolidasi pada CT. Namun, pada
keadaan visualisasi globulus makroskopis lemak dalam lumen arteri pulmoner,
diagnosis emboli lemak lebih bersifat langsung.4 Sindrom emboli lemak merujuk
pada triad gejala paru, otak dan kulit.1,2,8 Diagnosis terutama dibuat berdasarkan
temuan klinis. Terdapat interval 12-48 jam antara onset trauma dengan temuan
klinikoradiologis.1,2,4,6,8 Gejala paru dapat beragam hipoksia ringan hingga ARDS,
bergantung pada derajat keparahan keterlibatan dan status paru. Tanda-tanda sistem
saraf pusat dapat berkisar dari perubahan status mental hingga koma. Gejala kulit
termasuk petechiae tidak teraba hpada bagian nondependent dari axilla, torso
anterior atas, leher, mucosa oropharynx dan conjunctiva.1,2,8 Namun, harus disadari
bahwa gejala kutaneus dapat terjadi pada 20-50% kasus dan mereda dengan cepat.2
Dan lagi, terdapat berbagai ciri laboratorium dan klinis termasuk gangguan ginjal,
takikardia, anemia, trombositopenia, dan peningkatan laju endap darah.1,2 Namun
temuan ini bersifat tidak spesifik dan dapat terlihat pada pasien trauma manapun.
Perubahan ini tidak dapat dihubungkan dengan emboli lemak pada setiap kasus.
Embolisme Cairan Amnion
Terdapat sejumlah besar insidensi terlapor dari embolisme cairan amnion,
dari 2,0 hingga 7,7 per 100.000 persalinan.9-12 Pada penelitian yang dilakukan oleh
Knight et al.14 penulis itu mengklaim bahwa perbedaan pada insidensi terlapor dari
embolisme cairan ambion dapat beragam tergantung dari metodologi penelitian
yang dilakukan. Diagnosis ini sulit dilakukan karena berbagai kondisi klnis dapat
menyerupai embolisme cairan amnion seperti eklampsia, PTE, atau komplikasi
pasca anestesia. Olehkarenanya, diagnosis emboli cairan amnion sebaiknya dibuat
melalui eksklusi.1,13 Patofisiologinya terutama bergantung pada masuknya cairan
amnion pada sirkulasi maternal. Faktor resiko terlapor bagi embolisme cairan
amnion adalah usia ibu yang tinggi, abnormalitas plasenta, komplikasi persalinan,
pengunaan stimulan uterus, ukuran bayi yang besar, kehamilan multipel, ruptur
membran prematur, persalinan per vaginam, dan cairan amnion yan gmengandung
meconium.1-3.9-11,14 Keberadaan dari elemen janin dan sel squamosa pada arteri
pulmoner ibu dapat mengarahkan diagnosis namun tidak patognomonik.1,15 Dan
lagi, embolisme cairan amnion dianggap lebih berhubungan dengan masuknya
bentuk abnormal dari cairan amnion.15 Mekanisme patofisiologis di belakang gejala
yang dialami pasien belum dimengerti dengan baik. Dan lagi, interval antara
masuknya cairan amnion dan onset gejala tidak dimengerti dengan baik. Clark et
al.16 berpendapat bahwa patofisiologi yang mendasarinya serupa dengan anafilaksis
dan menduga bahwa embolisme cairan amnion sebaiknya disebut sebagai “sindrom
anafilaktoid kehamilan.”16 Mempertimbangkan hipotesis ini, baik ciri
klinikoradiologis dan derajat beratnya penyakit dapat beragam bergantung pada
kandungan cairan amnion dan status alergi dari inang. CT dapat menunjukkan area
bilateral multifokal dari opasitas ground-glass yang tidak dapat dibedakan dengan
penyebab edema paru lain3,6 (gambar 2). CT juga dapat meunjukkan penebalan
septum interlobular dan efusi paru karena respons anafilaktik dari inang. Walaupun
diagnosis diferensial mencakup perdarahan paru dan pneumonia aspirasi, kedua
kondisi ini dapat terjadi bersamaan dengan emboli cairan amnion karena
kemungkinan penyakit komorbid yang menyertai seperti eklampsia, aspirasi, dan
tromboembolisme paru (PTE). Dan lagi, penyakit trofoblastik gestasional, yang
terjadi karena proliferasi abnormal dari epitel trofoblas dari plasenta, sebagiknya
dipertimbangkan sebagai salah satu diagnosis diferensial dari embolisme cairan
amnion.
Emboli Tumor
Microembolisme Tumor Pulmoner
Insidensi terlapor dari embolisme tumor mikroskopis berbeda antara autopsi
dan penelitian klnis karena kesulitan dalam menentukan diagnosis
antemortem.1,2,6,17 Embolisme tumoral mikroskopik memiliki perjalanan penyakit
yan gunik yang berhubungan dengan dua proses patofisiologi yang berbeda. Proses
pertama terutama berhubungan dengan fokus tumor dan merupakan bentuk yang
khas dari akumulasi tumor karena fokus emboli biasanya tidak menginvasi dinding
arteri.1,2,17 Proses kedua adalah mikroangiopati trombotik dari tumor paru, suatu
bentuk langka embolisme tumor yang menyebabkan hiperplasia tunika intima
fibroseluler, nekrosis, dan proliferasi jaringan konektif.2,6 Melihat patofisiologi dan
ukuran dari arteri pulmoner yang terkena, mikroembolisme tumor paru nampak
sebagai pola tree-in-bud pada CT scan.18 (gambar 3). Olehkarenanya, kondisi ini
dapat tertukar dengan berbagai kondisi karena pola tree in bud memiliki sejumlah
besar diagnosis diferensial yang mungkin seperti yang telah disebutkan
sebelumnya.5
Pasien dengan karsinoma hepatoseluler, choriocarcinoma, dan carcinoma
payudara, lambung, paru, pankreas, dan prostat bertanggung jawab untuk sebagian
besar kasus embolisme tumor paru mikroskopis.1,3,4,6,17,19,20 Gejala yang paling
umum, namun tidak spesifik adalah onset subakut dari dyspnea progresif.1,2,17,19
Progresi menjadi cor pulmonale dan gagal cardiorespirasi dapat terjadi pada tahap
akhir dari penyakit
Makroembolisme tumor paru
Jenis makroskopik dari embolisme tumor telah dilaporkan pada pasien
dengan karsinoma hepatoseluler, payudara, dan karsinoma sel ginjal.1 Keadaan ini
juga dapat terjadi pada sarkoma osteogenik, atrial myxoma, tumor Wilms, dan
lymphoma.21-25 Dan lagi, angiomyolipoma renal dapat meluas hingga vena renalis
dan kemudian menyebabkan emboli paru.26,27 (gambar 4). Walaupun
angiomyolipoma dapat menunjukkan degenerasi malignan (angiomyolipoma
epitheloid), keadaan invasi vena ginjal telah dihubungkan dengan agresivitas tumor
tanpa bukti yang mendukung degenerasi maligna.26,27
Osteosarcoma yang muncul pada pelvis dapat menginvasi vena cava
ingerior melalui vena iliaca dan menyebabkan embolisme paru28 (gambar 5). CT
atau MRI dapat menunjukkan penyangatan tumor dalam lumen dari vena cava
inferior.28 Diferensiasi embolisme tumor dari tromboembolisme biasa mungkin
tidak dapat dibuat dengan mudah pada pasien kanker. Telah dilaporkan bahwa
pasien dengan keganasan memiliki resiko empat kali lipat mengalami
tromboembolisme, dan pada kasus-kasus kemoterapi, terdapat resiko enam kali
lipat.29 Baik trombus biasa dan trombus tumor dapat muncul sebagai filling defects
fokal hipodens di dalam vaskulatur arteri pulmoner pada angiografi CT.
Olehkarenanya, karakterisasi lebih lanjut tidak dapat dibuat dengan mudah kecuali
substansi spesifik jelas terlihat, seperti lemak atau kandungan kalsifik yang dapat
terlihat pada kasus-kasus angiomyolipoma dan oseosarcoma.22,26 Dan lagi,
sebaiknya ditekankan bahwa trombus kronis dapat menunjukkan penyangatan
kontras signifikan bergantung pada tahapan organisasi trombus.30 Respons terhadap
pengobatan trombosis juga dapat memberikan petunjuk bagi trombus biasa. Tidak
adanya penurunan yang mencukupi pada ukuran trombus walaupun terapi
trombolitik yang adekuat seharusnya menimbulkan kecurigaan adanya sarcoma
artery pulmoner pada pasien tanpa riwayat keganasan (gambar 6). Utilitas PET/CT
untuk membedakan sarcoma arteri pulmoner dari trombus biasa telah ditunjukkan
pada literatur.20,31
Embolisme Septik
Faktor predisposisi utama untuk embolisme paru septik adalah endocarditis
katup trikuspid, kateter vena sentral yang terinfeksi, alkoholisme, infeksi kulit,
keadaan imunocompromised, sinfrom Lemierre, dan osteomyelitis.1-4,6,14
Temuan CT utama berupa nodul perifer bilateral tersebar dengan berbagai
derajat cavitasi sebagai konsekuensi dari oklusi septik dari cabang arteri pulmoner
distal (gambar 7).4,6,32 CT juga dapat menunjukkan limfadenopati hilar ataupun
mediastinal, efusi pleura, dan pembuluh darah yang berjalan menuju nodul (feeding
vessel sign.32 Namun, temuan ini tidak spesifik untuk emboli paru septik dan dapat
dijumpai pada berbagai kondisi klinis.33 Dan lagi, Dodd et al.34 melaporkan bahwa
sebagian besar pembuluh ini berjalan di sekeliling nodul atau merupakan pembuluh
paru. Pada kasus-kasus yang jarang, fokus septik dapat menempel pada lumer dari
cabang arteri pulmoner sedang ataupun besar dan kemudian menginvasi dinding
arteri, membentuk pseudoaneurisme.31,35 CT dapat menunjukkan cabang arteri
pulmoner yang mengalami dilatasi dan pembentukkan abscess karena embolisme
paru septik (gambar 7). Cabang arteri pulmoner distal juga dapat diinvasi oleh
embolisme septik walaupun pembentukkan pseudoaneurisme mungkin tidak
nampak karena ukuran arteri yang kecil. Kemudian, pembentukkan nodul cavitasi
dan perubahan parenkim sekunder terkait (inflamasi dan perdarahan) dapat
mengaburkan deteksi aneurisme kecil. Deteksi aneurisma mycotic memiliki
dampak yang penting pada penanganan karena angka ruptur yang tinggi.35
Embolisme Kista Hydatidosa
Kista hydatidosa dapat mempengaruhi bagian tubuh manapun, namun
keterlibatan hepar dan paru merupakan yang paling sering.36,37 Keterlibatan arteri
pulmoner jarang sekali terjadi dan telah dilaporkan terjadi paling sering disebabkan
oleh ruptur kista hydatidosa jantung pada ventrikel kananatau atrium.36,38 Ruptur
dari fokus hepatik menuju vena hepatica atau vena cava inferior merupakan kasus
yang lebih langka dari embolisme pulmoner (gambar 8 dan 9)36,39 Temuan
pencitraan terutama berhubungan dengan integritas kista dan jenis kista.37 CT dan
MRI dapat menunjukkan daughter cyst atau membran terapung dalam lumern dari
arteri pulmoner (gambar 8 dan 9). Presentasi klinis dari pasien terutama
berhubungan dengan ukuran dan lokasi kista. Embolisme masif akut dapat
menyebabkan kematian mendadak. Pada keadaan emboli berulang, hipertensi
pulmoner dapat terjadi. Pasien juga memiliki resiko anafilaksis karena ruptur akut
dari kista6,36,38-40 Pembedahan merupakan pengobatan pilihan.
Embolisme Partikulat Inorganik
Injeksi polymethlmethacrylate (semen) pada corpus vertebra merupakan
teknik yang banyak dipergunakan pada pasien dengan fraktur vertebra dan
kyphosis.41-44 Kebocoran semen paravertebral bukan merupakan komplikasi yang
langka setelah vertebroplasti percutaneus dan dapat terjadi pada jalur jarum,
jaringan lunak prevertebral, canalis spinalis, discus intervertebral yang berdekatan,
vena prevertebral ataupun epidural, dan arteri metameric.45 Walaupun embolisme
semen pulmoner telah dilaporkan merupakan komplikasi yang tidak sering terjadi,
dengan insidensi sebesar 2,1%,41 Kim et al.42 melaporkan insidensi sebesar 23,0%
setelah vertebroplasty perkutaneus pada pasien dengan fraktur kompresi vertebra
osteoporotik. Insidensi terlapor yang berbeda beda mungkin dapat dijelaskan oleh
metode penelitian yan gberbeda kearena Kim et al.42 melakukan CT pada semua
pasien setelah vertebroplasty percutaneus; namun, Venmans et al42 melakukan CT
hanya pada kasus-kasus embolisasi semen yang terlihat pada fluoroscopy. Pada
kedua penelitian, pasien memiliki emboli arteri pulmoner distal dan bersifat
asimtomatik. Dan lagi, tidak terdapat reaksi paru yang terdeteksi pada CT setelah 1
tahun.41 Telah dilaporkan bahwa pada ketinggian vertebra yang diobati, jumlah
vertebra yang diobati, dan jumlah volume total yang diinjeksikan tidak memiliki
dampak signifikan pada kejadian emboli semen paru.41,42 Kim et al42 juga
mengklaim bahwa kebocoran vena cava lebih berhubungan dengan embolisme paru
dibandingkan dengan kebocoran vena paravertebra. Keberadaan dari destruksi
korteks vertebra, lesi vaskuler, dan kolaps vertebra berat dapat meningkatkan angka
kebocoran semen.45 Sebagai tambahan, kecepatan injeksi semen yang cepat dapat
mengganggu vena di sebelahnya. Walaupun sebagian besar kasus bersifat
asimtomatis, kasus yang lebih berat bahkan letal telah dilaporkan.46,47 Injeksi
langsung material semen pada vena iliolumbar mungkin merupakan merupakan
penyebab bagi embolisme semen makroskopik.47 Posisi pronasi, peningkatan
tekanan vena sistemik, pendekatan transpedicular bilateral, menghindari
penyuntikan semen pada bagian sentral dari corpus vertebra (kaya dengan plexus
vena) dapat mencegah atau menurunkan kebocoran semen.45,48 CT dan radiografi
dapat menunjukkan area tubular dari opasitas linear yang mengisi cabang arteri
pulmoner distal.3,4,6 (gambar 10) Terapi antikoagulan direkomendasikan selama 6
bulan untuk mencegah pembentukkan trombus lebih lanut karena sifat trombogenik
dari semen.49
Penyebab iatrogenik lainnya adalah perlakuan endovaskuler dari
malformasi dan fistula arteriovenosus. Fistula arteriovenosa dura dan cranial dapat
terjadi pada usia manapun namun lebih jarang terjadi pada anak-anak dibandingkan
dengan dewasa.50,51 Pada dewasa, fistula arteriovenosa dura biasanya merupakan
kelainan yang didapat; Namun, pada populasi pediatrik, fistula arteriovenosa
memiliki asal mula kongenital.51 fistula arteriovenosa dura pediatrik dapat
menyebabkan gagal jantung high output, kejang, dan hidrocephalus karena efek
massa, dan perdarahan intrakranial.50 Embolisasi endovaskular saat ini merupakan
pilihan pengobatan untuk fistula arteriovenosus dura.50,51- Ethylene vinyl alvohol
(Onyx, Covidien) merupakan material embolik cair yang banyak dipergunakan
untuk pengobatan endovaskular dari fistula arteriovena dura.51,52 Namun, bahan
embolik dapat lepas dari sirkulasi sistemik melalui vena drainase dari fistula
arteriovenosus dura (gambar 11). Pada kasus-kasus yang langka, Onyx dapat
terlihat di dalam lumen dari vena cava superior dan arteri pulmoner.53,54 Embolisasi
Onyx pulmoner merupakan kejadian yang langka dan biasanya merupakan
komplikasi yang dapat ditoleransi dengan baik.50,53 Radiografi dan CT dapat
menunjukkan area radiodensitas nodular kecil atau area tubular yang tersebar di
sepanjang arteri pulmoner yang terkena.50,53 (gambar 11) Penyebab lain dari
embolisme partikulat inorganik adalah talc, merkuri, iodinated oil and glue,
radiotracer, silikon, kapas, dan embolisme asam hyaluronat.11-4,6,55 Embolisme
merkuri merupakan kondisi yang tidak umum dan kasus-kasus yang telah
dilaporkan memiliki riwayat percobaan bunuh diri.1,3,4 Temuan pencitraan serupa
dengan embolisme lem dan semen. Radiotracer PET dapat menginduksi embolisme
paru walaupun jarang, namun akan menghilang secara spontan.3 Embolisme kapas
telah dilaporkan setelah angiografi transkateter karena larutan yang mengandung
mengandung kapas atau spons dipergunakan untuk membersihkan kawat pemandu
(guidewire).56 Injeksi silikon dalam volume yang besar untuk tujuan kosmetik dapat
menyebabkan perdarahan alveolar akut dengan angka mortalitas yang tinggi.57
Temuan pencitraan menyerupai sindrom embolisme lemak
Injeksi asam hyaluronat disetujui untuk dipergunakan pada koreksi kerutan
dan lipatan wajah namun injeksi ilegal untuk amplifikasi G-spot vagina juga pernah
dilaporkan.58 Namun, mukosa vagina memiliki plexus venosa yang luas tidak
seperti lipatan wajah; olehkarenanya, prosedur amplifikasi G-spot dapat
menyebabkan embolisme paru yang menyebabkan reaksi benda asing
granulomatosa.58
Embolisme talc paru telah dilaporkan pada penyalahgua obat yang
menginjeksikan tablet oral yang mengandung talc secara intravena.55 Embolisme
talc dapatmenyebabkan inflamasi granulomatosa benda asing yang menyebabkan
fibrosis pulmoner progresif dan pada akhirnya cor pulmonale.55 CT dapat
menunjukkan pola mikronodular difus dimana opasitas kaca gosok kemudian akan
membentuk area luas massa konglomerat heterogen yang mengandung area amorf
densitas tinggi (fokus deposit talc) dan distorsi parenkim terutama pada regio
perihilar dan lobus bawah.20,55 Diagnosis diferensial dapat mencakup silikosis,
pneumoconiosis pekerja batubara, dan sarcoidosis tahap lanjut.20,55
Embolisme minyak teriodinasi dapat dijumpai pada limfangiografi atau
kemoembolisasi atau karsinoma hepatoseluler.4,6,40,59 Temuan pencitraan
mencakup area nodular peningkatan opasitas, area patchy multifokal dari atenuasi
kaca gosok (attenuation ground glass), dan konsolidasi karena reaksi
pulmoner.4,6,40,60 Tidak seperti limfangiografi, embolisme minyak setelah
kemoembolisasi arteri transkateter dapat menyebabkan status klinis yang lebih
berat dan pasien dapat datang dengan batuk, hemoptysis, dan dypnea.6,60
Embolisme Alat Intravaskuler
Fragmen dari kateter vena sentral, kateter port vena, filter vena cava, coil
embolisasi, stent endovasculer, kabel pacemaker, guidewire, dan vascular sheath
dapat mencapai dan menyumbat arteri pulmoner.61,62 Kateter port vena dapat
mengalami traumatisasi karena kompresi dan terjepit antara clavicula dan iga
pertama (pinch off syndrome)63 (gambar 12). Gejala dapat beragam tergantung pada
lokasi dan tipe benda asing. Terutama pasien dengan embolisme kardiopulmoner
memiliki resiko komplikasi serius (misal: aritmia kardiak, embolisme paru, gagal
jantung kanan)61-63 Filter vena cava dan guidewire dapat merusak dinding vascular,
dan keberadaan coil dapat menginduksi percepatan formasi trombus.62
Embolisme peluru
Pecahan peluru atau missile dapat memasuki sistem vaskuler setelah trauma
tembak penetrans. Embolisme peluru pada arteri pulmoner merupakan kondisi yang
langka.64,65 Petunjuk pertama untuk embolisme peluru adalah tidak adanya
kesesuaian antara jumlah luka masuk dengan luka keluar.64-67 Mengidentifikasi
peluru pada paru tanpa contusio paru ipsilateral, cedera jaringan lunak, atau
pneumothorax juga dapat mengindikasikan embolisme peluru. Sebagian besar
embolisme peluru dilaporkan bersifat arterial.64,65,68
Sistem vena lebih jarang terlibat, dan emboli arteri pulmoner jarang sekali
terjadi (gambar 13). Peluru dapat mencapai ruang jantung kanan dan dapat
terperangkap di bawah katup tricuspid, menyebabkan embolisme pulmoner, atau
memasuki sirkulasi arteri sistemik (embolisme paradoks) melalui defek
intrakardiak.64,65,68 Pada kasus-kasus embolisme arteri, ekstraksi segera sebaiknya
dilakukan untuk mencegah iskemia.64,65 Namun, tidak terdapat konsensus tertentu
untuk pengobatan pengobatan embolisme peluru pulmoner. Laporan-laporan
sebelumnya menyarankan pengangkatan profilaksis peluru pada arteri
pulmoner;66,67 namun, artikel yang lebih baru menyarankan langkah yang lebih hati-
hati terutama pada pasien-pasien yang asimtomatis.64,65
Embolisme Udara
Embolisme udara paru dapat terjadi setelah trauma, pembedahan,
kecelakaan menyelam, atau manipulasi dari kateter vena sentral.2,3,40 Telah
dilaporkan juga bahwa embolisme udara dapat diidentifikasi pada pasien yang
menjalani CT dengan kontras intravena.69 (gambar 14). Udara dapat menyebabkan
obstruksi mekanis dari vaskulatur arteri pulmoner, menyebabkan edema alveolar,
hipertensi pulmoner, dan disfungsi kardiovaskuler.40 Namun, komplikasi yang
signifikan secara klinik tidak terduga pada ksus-kasus embolisme udara yang
disebabkan oleh injektor CT.70 Volume lethal adalah sekitar 300-500 nL yang
diinjeksikan pada kecepatan 100 mL/s.6,40 Pengobatannya terutama berfokus pada
menstabilisasi sirkulasi kardiopulmoner. Disarankan untuk menempatkan pasien
pada posisi left lateral decubitus.40
Kesimpulan
Pasien dengan embolisme paru nontrombotik dapat datang dengan gejala
klnis yang beragam mulai dari kasus-kasus asimtomatik hingga kematian.
Olehkarenanya, diagnosis dini embolisme paru nontrombotik dan memisahkan
kasus ini dari tromboemboli paru penting bagi angka harapan hidup dan prognosis
klinis.
 Gambar 1. Pria 26 tahun dengan embolisme lemak paru karena fraktur femur
displaced setelah kecelakaan kendaraan bermotor. Pasien mengalami dyspnea,
tachypnea, dan hipoksemia ringan 36 jam setelah trauma. Gambaran CT aksial dengan
kontras menunjukkan opasitas kaca gosok (ground glass opacity) perifer bilateral.

Gambar 2. Wanita 33 tahun yang sebelumnya sehat dengan embolisme cairan

amnion. Psien mengeluh sesak dan nyeri dada pada hari postpartum pertama. Gambaran
CT aksial dengan kontras menunjukkan opasitas kaca gosok yang terletak sentral bilateral.
Tidak terdapat penyebab lain yang dapat menyebabkan gejala paru.
 Gambar 3. Pria berusia 55 tahun dengan adenocarcinoma paru. A. Gambaran CT
Scan aksial dengan kontras menunjukkan metastasis parenkim (panah hitam) dan
embolisme tumor microvaskuler (panah putih) pada lobus kiri bawah. Fokus tumor dalam
arteri pulmoner nampak sebagai infiltrasi dengan pola tree in bud (panah putih). B.
gambaran CT follow up setelah kemoterapi menunjukkan regresi bermakna dengan
opasitas kaca gosok bersebelahan dengan cabang arteri pulmoner yang berukuran
normal.

Gambar 4. Wanita berusia 43 tahun dengan embolisme lemak paru makroskopis.

Gambaran CT koronal oblik dengan kontras menunjukkan angiomyolipoma (tanda
bintang) dari ginjal kanan yang meluas pada vena renalis (panah putih panjang).
Hidronefrosis ringan karena kompresi sistem pelvicalyx juga dijumpai (panah hitam).
Filling defect Atenuasi rendah (-94 HU) pada arteri pulmoner kiri mengindikasikan
embolisme tumor yang mengandung lemak.

Gambar 5. Wanita berusia 29 tahun dengan osteosarcoma pelvis. Gambaran

Koronal (A) dan Aksial (B) CT scan dengan kontras menunjukkan osteosarkoma yang
muncul dari tulang ilium kanan (tanda bintang, A) yang menginvasi vena cava inferior
(panah hitam, A) melalui vena iliaca kanan (panah putih, A) dan menyebabkan embolisme
tumor paru makroskopik (tanda panah, B). Baik tumor utama dan fokus tumor dalam vena
cava inferior dan arteri pulmoner menunjukkan pola densitas yang serupa.

Gambar 6. Pria berusia 54 tahun dengan sarcoma arteri pulmoner primer. A.

Gambaran CT aksial dengan kontras menunjukkan filling defect besar pada arteri
pulmoner kanan (tanda bintang). Nodularitas pada dinding anterior dari arteri pulmoner
meningkatkan kecurigaan pertumbuhan ekstraluminal (tanda panah). B Gambaran CT
follow up menunjukkan tidak adanya remisi walaupun telah diberikan terapi antikoagulan
adekuat. Dan lagi, penyangatan kontras jaringan lunak (tanda panah) pada arteri
pulmoner kanan juga mengindikasikan penyebab lain selain thromboembolisme.
Diagnosis tumor mesenkim arteri pulmoner malignan primer dibuktikan melalui
pemeriksaan histologis.

Gambar 7. Pria 47 tahun dengan embolisme paru septik. Pasien memiliki riwayat
penggantian katup trikuspid. A dan B. Gambaran CT aksial dengan kontras menunjukkan
pelebaran cabang arteri pulmoner (panah putih, A) dan nodul cavitasi di sebelahnya
(tanda panah hitam, gambar B), mengindikasikan aneurisma mycotic dan abscess
parenkim. Kumpulan cairan ringan pada recessus pericardium (tanda bintang, A) dan
abscess lainnya (panah putih, B), cavitas juga terlihat. Terdapat pula efusi pleura ringan
kanan.

Gambar 8. Pria berusia 44 tahun dengan embolisme paru hydatidosa karena

hydatidosis liver. A. gambaran CT aksial dengan kontras menunjukkan kista anakan
hydatidosa (tanda panah) dalam arteri pulmoner kiri. Penyakit hydatid dengan kista anak
merupakan bentuk aktif dari penyakit (kista hydatid tipe 3 menurut klasifikasi Gharbi)
yang memiliki resiko ruptur dan menyebar. B. Gambaran CT pada tingkatan yang lebih
rendah menunjukkan fokus multipel dari embolisme paru hydatidosa (tanda panah).
 Gambar 9. Wanita 59 tahun dengan embolisme paru hydatidosa. A. Angiografi MR
koronal dengan kontras menunjukkan ruptur liver dari kista hydatidosa (tanda bintang)
pada vena cava inferior, dan filling defect pada arteri pulmoner kanan yang cocok dengan
membran hydatid (tanda panah) juga dijumpai. B. angiografi MR dengan kontras
menunjukkan pola bergelombang dari membran hydatidosa (tanda panah) di dalam arteri
pulmoner.

Gambar 10. Wanita berusia 51 tahun dengan riwayat pembedahan instabilitas

lumbar dan osteoporosis. Vertebroplasty percutaneus dilakukan untuk meningkatkan
kekuatan tulang dan meredakan npyeri (tanda panah hitam). Radiografi menunjukkan
opasitas linear dan bercabang yang mengindikasikan embolisme semen (tanda panah
putih).
 Gambar 11. Anak laki2 laki berusia 3 hari dengan fistula arteriovenosus dura. A.
venografi MR koronal menunjukkan AVF besar antara cabang arteri cerebral media kiri
dan sinus sagittalis superior (tanda panah). Aneurisma saccular juga terlihat (tanda
bintang). Bahan embolik (Onyx, Covidien) dapat lepas pada sirkulasi sistemik karena aliran
turbulensi dalam kantung aneurisme. B. Radiografi dada menunjukkan fokus multipel dari
opasitas noduler pada kedua paru (tanda panah) yang tidak terlihat pada radiografi
sebelumya, mengindikasikan embolisme Onyx pada paru. Kardiomegali karena gagal
jantung output tinggi juga dijumpai.

Gambar 12. Pria berusia 42 tahun dengan pinch off syndrome. Radiografi dada
posterior anterior menunjukkan bagian proksimal (panah hitam) dan distal (panah putih)
dari post kateter yang rusak. Bagian distal kateter berada pada jalur arteri pulmoner. B.
Gambaran CT aksial tanpa kontras menunjukkan embolisme kateter pulmoner (tanda
panah).
 Gambar 13. Pria berusia 28 tahun dengan embolisme peluru pada paru. Pasien
memiliki riwayat luka tembak pada sisi kanan leher pada waktu masuk rumah sakit. Peluru
terletak pada bagian bawah dari paru kanan pada radiografi dada (tidak ditunjukkan). A.
Angiogram paru menunjukkan peluru (tanda panah) pada lumen arteri pulmoner,
menunjukkan oklusi nyaris sempurna. B. gambaran CT aksial pada setting lung window
menunjukkan dilatasi proksimal dari vaskulatur arteir pulmoner (tanda panah pendek)
karena oklusi cabang arteri pulmoner distal (tanda panah panjang).

Gambar 14. Pria berusia 45 tahun dengan embolisme udara yang disebabkan oleh
injektor CT.gambaran CT dengan kontras menunjukkan gelembung udara pada lumer
arteri pulmoner (tanda panah, A) dan ruang ventrikel kanan (panah, B). Pasien tetap
asimtomatis tanpa memerlukan pengobatan lebih lanjut.