Berangkat dari :

(tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

(.......................................................)
Nip.............................................................
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :

(.......................................................) (.......................................................)
Nip............................................................. Nip.............................................................
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :

(.......................................................) (.......................................................)
Nip............................................................. Nip.............................................................
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :

(.......................................................) (.......................................................)
Nip............................................................. Nip.............................................................
V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : tersebut
Kepala : Di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya
(.......................................................)
Nip............................................................. Pejabat Pembuat Komitmen II
Pusringun SDM Kesehatan

dr. Mawari Edy, M.Epid

NIP. 197406012002121001
VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN :
PPK yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.