SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI SURAT TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Ratni

Tempat tanggal lahir :69 Tahun

Jenis Kelamin :Perempuan

Alamat : Jl.KH Mas Mansyur No.04 RT 025 Kel Loa Bakung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah perwatasan saya yang terletak di jalan
Teratai Kelurahan Loa Buah yang berasal dari Garapan Sendiri / Warisan Alm. …………-…………………. /
Pembelian dari ………………-……………………. / Hibah dari ………-………. Pada tahun 1967…….. memang benar
dan sanggup diangkat sumpah belum pernah dibuatkan surat – menyuratnya dan tanah tersebut
berbatasan langsung dengan Sdr.Tailah( Saunah binti Ijam ). di sebelah Utara…. Dengan saya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar saya
sanggup di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Samarinda,

Yang membuat pernyatan

Ratni

Saksi – Saksi :

1. …………………….. : ……………………..
2. …………………….. : ………………………