POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tanggal: 17 Desember 2018

Usia : 23 tahun Jam: 22.50 WIB
Alamat :
Pendidikan istri : SMK

Summary of data base Clue and Cue Problem list Initial Dx Planning
Diagnosis Terapi Monitoring Education
Ny. J/42 tahun/Swasta - abdominal pain Massa kistik Kista ovarii Patologi 1. MRS 1. keadaan 1. Menjelaskan
KU : nyeri perut - dismenore di daerah Dextra Anatomi 2. Infus Ringer umum kepada
Anamnesis: - USG temuan adnexa Laktat 1000 cc/ pasien pasien
RPS : massa kistik 3x5 cm Mioma Uteri 24 jam 2. tanda-tanda tentang
- Nyeri perut sejak 1,5 et regio adnexa, Massa padat 3. rujuk ke vital pasien penyakit
tahun yll dan memberat massa padat 4x5 uterus spesialis Obgyn 3. Keluhan yang dialami
selama seminggu ini. cm uterus untuk tindakan pasien dan 2. Menjelaskan
Nyeri selama ini & terapi pasca kepada
dirasakan hilang timbul selanjutnya  laparotomi pasien
pada bagian perut kistektomi, tentang
bawah. Nyeri dirasakan miomektomi tujuan
makin hebat jika pemeriksaan
menstruasi datang dan penunjang
pasien tidak mampu yang akan
beraktifitas. Nyeri dilakukan
berkurang jika diminumi 3. Menjelaskan
asam mefenamat kepada
- Mual dan muntah (-) pasien
- Demam (-) tentang
- BAB dan BAK dbn rencana
- Menstruasi lancar terapi yang
dalam 6 bulan ini. Lama akan
menstruasi 7 hari dilakukan
 jumlahnya banyak, nyeri serta efek
haid (+) samping,
komplikasi
RIWAYAT HAID: dan
Siklus : teratur 28 hari, prognosis
jumlah perdarahan banyak. tentang
Usia menarche: 14 tahun penyakit
Lama haid: 7 hari, nyeri haid pasien
(+)
Keputihan (+) , bau (-), gatal
(-)
RIWAYAT KB:
Tidak
RIWAYAT MENIKAH: 1x/lama
menikah 2 tahun
RIWAYAT OBSTETRI:
belum pernah hamil

RPD:
- DM (-), HT (-), riwayat
alergi (-)
RPK: -
Rpsos:
- Tidak merokok, tidak
mengkonsumsi alkohol

PEMERIKSAAN FISIK:
Keadaan umum: CM
Vital sign:
- T ax: 36,6 C
 - Tensi: 110/60 mmHg
- Nadi: 80x/mnt
- RR: 18x/mnt
- GCS: 456
TB : 160 kg
BB: 40 kg
Status lokalis:
K/L : a/i/c/d : -/-/-/-
Thorax:
Pulmo: Simetris, rh -/-, wh -/-
Cor: S1 S2 tunggal, mur-mur
(-), gallop (-)
Abdomen: Supel, flat, bising
usus (+)normal, meteorismus
(-)
Ekstremitas:
Anemis: - | - Edema: -|-
Pola aktifitas sehari-hari:
- Makan: baik
- Minum: baik
Pola eliminasi:
- BAK: normal
- BAB: normal
Pemeriksaan Lab:
Hematologi:
Hemoglobin : 13,4 mg/dl
Lekosit : 6700/uL
Trombosit : 216.000/uL
HbsAg : negatif
PTT : 14,0 detik
APTT : 42,1 detik
Urinalisis: tidak ada data
USG:
Terdapat massa kistik pada
adneksa kanan sebesar 3 cm
x 5 cm dan masa padat
sebesar 4 cm x 5 cm pada
uterus