KAMUS PROFIL INDIKATOR MUTU RSU.

BAITUL HIKMAH KENDAL

A. INDIKATOR AREA KLINIK

1. Angka kelengkapan assesmen awal medis dokter pada pasien SC di rawat inap dalam
waktu ≤ 24 jam
Judul Angka kelengkapan assesmen awal medis dokter pada
pasien SC di ruang rawat inap dalam waktu ≤ 24 jam
Definisi Operasional Angka kelengkapan asessmen awal pasien SC di ruang rawat
inap oleh DPJP maksimal 24 jam adalah tahapan dari proses
dimana DPJP mengevaluasi data pasien baik subyektif
maupun obyektif untuk membuat diagnosa dan therapi
maksimal 24 jam pasien rawat inap
Tujuan Peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Mutu pelayanan dan keselamatan pasien
Dasar Pemikiran Rekam medis merupakan bukti dokumentasi semua upaya
pelayanan di Rumah Sakit
Numerator Jumlah assesmen awal medis dokter yang lengkap oleh DPJP
≤ 24 Jam pada pasien SC di ruang rawat inap
Denumerator Jumlah seluruh asessmen awal medis pasien SC di ruang
rawat inap oleh DPJP dalam satu bulan
Kriteria Inklusi Identitas pasien, tanggal dan waktu, hasil anamnesis,
mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit,
hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosa
kerja, diagnosa banding, planning, nama dan tanda tangan
dokter
Kriteria Eksklusi -
Formula pengukuran (Jumlah assesmen awal medis dokter yang lengkap oleh
DPJP ≤ 24 Jam pada pasien SC di ruang rawat inap dibagi
Jumlah seluruh asessmen awal medis pasien SC di ruang
rawat inap oleh DPJP dalam satu bulan) x 100%
Sumber data Sensus harian Rekam Medis Instalasi rawat inap
Standar 100%
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
Frekuensi Analisa Tiap tiga bulan
PenanggungJawab Ka. Rawat Inap
Ka. RM
 PIC Rawat Inap

2. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien SC ≤ 60 menit

Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien SC ≤ 60
menit
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan laboratorium pasien SC adalah rata-
rata waktu yang dibutuhkan sejak diserahkannya blanko
permintaan Laboratorium dilanjutkan dengan pengambilan
sampel darah sampai dengan keluarnya hasil yang sudah di
ekspertise pada pasien SC
Tujuan Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Dasar Pemikiran Diperlukan pengendalian mutu pelayanan laboratorium
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu yang dibutuhkan sejak
pengambilan sampel darah sampai dengan keluarnya hasil
yang sudah di ekspertise pada pasien SC
Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan darah rutin pada pasien SC
Kriteria Inklusi Pemeriksaan darah rutin (Hemoglobin, Hematokrit, Leukosit,
Trombosit)
Kriteria Eksklusi -
Formula pengukuran (Jumlah kumulatif waktu tunggu yang dibutuhkan sejak
pengambilan sampel darah sampai dengan keluarnya hasil
yang sudah di ekspertise pada pasien SC dibagi Jumlah
seluruh pemeriksaan darah rutin pada pasien SC) x 100%
Sumber data Sensus harian Instalasi Laboratorium
Standar 100 %
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
Frekuensi Analisa Tiap tiga bulan
PenanggungJawab Ka. Inst. Laboratorium
PIC Laboratorium
3. Angka Kelengkapan assesmen awal pre anastesi sebelum operasi pada pasien SC
(Sectio Caesarea)
Judul Angka Kelengkapan assesmen awal pre anastesi sebelum
operasi pada pasien SC (Sectio Caesarea)
Definisi Operasional Proses assesmen medis pre operasi sebelum tindakan operasi
pada pasien SC (Sectio Caesarea) oleh DPJP
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medis untuk mencegah kesalahan tindakan
anestesi pada pasien SC (Sectio Caesarea) yang akan dioperasi
Dimensi Mutu Mutu pelayanan dan keselamatan pasien
Dasar Pemikiran Rekam medis merupakan bukti dokumentasi semua upaya
pelayanan di Rumah Sakit .
Numerator Jumlah assesmen awal pre anastesi sebelum operasi pada
pasien SC (Sectio Caesarea) yang lengkap dalam satu bulan
Denumerator Jumlah pasien yang dioperasi SC (Sectio Caesarea) dalam
waktu satu bulan
Kriteria Inklusi Semua operasi pada pasien SC (Sectio Caesarea) di kamar
operasi
Kriteria Eksklusi -
Formula pengukuran (jumlah assesmen awal pre anastesi sebelum operasi pada
pasien SC (Sectio Caesarea) yang lengkap dalam satu bulan
dibagi Jumlah pasien yang dioperasi SC (Sectio Caesarea)
dalam waktu satu bulan) x 100 %
Sumber data Rekam Medik, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Frekuensi Bulanan (sentinel event)
Pengumpulan data
Frekuensi Analisa Satu bulan (sentinel event)
Penanggung Jawab Ka. OK
Komite Medis
PIC OK
4. Kelengkapan pengisian Rekam Medis ≤24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap
pasien SC
Judul Kelengkapan pengisian Rekam Medis ≤24 jam setelah selesai
pelayanan rawat inap pasien SC
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi
lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi
identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan,
tindak lanjut dan resume (nama dan tanda tangan dokter) pada
pasien SC
Tujuan Tergambarnya tanggungjawab dokter dan PPA dalam kelengkapan
informasi rekam medik
Dimensi Mutu Kesinambungan mutu pelayanan, dan keselamatan pasien.
Dasar Pemikiran Rekam medis merupakan bukti dokumentasi semua upaya
pelayanan di Rumah Sakit
Numerator Jumlah rekam medis yang diisi lengkap ≤ 24 jam pada pasien post
SC setelah selesai perawatan
Denumerator Jumlah seluruh rekam medik pasien post SC yang telah selesai
perawatan/pulang yang dalam 1 bulan.
Kriteria Inklusi Identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan,
tindak lanjut dan resume, nama dan tanda tangan dokter pada
pasien SC
Kriteria Eksklusi -
Formula pengukuran (Jumlah rekam medis yang diisi lengkap ≤ 24 jam pada pasien SC
setelah selesai perawatan dibagi Jumlah seluruh rekam medik
pasien post SC yang telah selesai perawatan/pulang dalam 1 bulan
)x 100%

Sumber data Data Harian Rekam Medis

Standar 100%
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
Frekuensi Analisa Tiap tiga bulan
PenanggungJawab Ka. Inst. Rekam medis
5. Angka kejadian infeksi jarum infus (Phlebitis)
Judul Angka Kejadian Infeksi Jarum Infus (Phlebitis) pasien SC
Definisi Operasional Phlebitis merupakan inflamasi pada vena, yang ditandai
dengan adanya daerah yang merah, nyeri dan pembengkakan
di daerah penusukan atau sepanjang vena (Brunner dan
Sudarth, 2002)
Tujuan Menurunnya kejadian infeksi jarum infus (phlebitis)
Dimensi Mutu Efektivitas dan Keselamatan Pasien
Dasar Pemikiran Pengendalian infeksi dan keselamatan pasien di RS dengan
mencegah terjadinya phlebitis
Numerator Jumlah kasus infeksi jarum infus (phlebitis) pada pasien SC
Denumerator Jumlah lama hari pemasangan infus perifer
Kriteria Inklusi Pasien rawat inap yang terpasang infus perifer pada pasien
SC
Kriteria Eksklusi Pasien dengan phlebitis sebelum pemasangan IVL
Formula pengukuran (Jumlah kasus infeksi jarum infus (phlebitis) pada pasien SC
dibagi Jumlah seluruh pasien yang terpasang infus x 1000

Sumber data Instalasi Rawat Inap (Surveillance)

Standar ≤20‰
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
Frekuensi Analisa Tiap tiga bulan
PenanggungJawab Ka. Instalasi Rawat Inap
PIC Rawat Inap
Tim PPI
B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN
1. Pelaporan angka pasien bersalin yang terinfeksi HIV
Judul Pelaporan angka pasien bersalin yang terinfeksi HIV ke DKK
Definisi Operasional Terlaksananya kegiatan pelaporan semua pasien bersalin
(persalinan pervaginam dan SC) di RS
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan pasien HIV di RS
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Dasar Pemikiran Meningkatnya jumlah pasien yang terkena virus HIV
Numerator Jumlah pasien bersalin terinfeksi HIV yang dilaporkan DKK
Denumerator Jumlah pasien bersalin yg terinfeksi HIV
Kriteria Inklusi Semua pasien yang bersalin (persalinan pervaginam dan SC) di RS
Kriteria Eksklusi -
Formula Jumlah pasien SC terinfeksi HIV yang dilaporkan DKK dibagi
pengukuran Jumlah pasien SC yg terinfeksi HIV dikali 100%

Sumber data Rekam medis

Standar 100%
Frekuensi 1 bulan sekali
Pengumpulan data
Frekuensi Analisa 3 bulan sekali
PenanggungJawab Tim HIV
C. INDIKATOR SKP
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien SC di ruang Rawat Inap
Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien SC di ruang Rawat Inap
Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah pengecekan identitas pasien
menggunakan 2 identitas (nama dan tanggal lahir) yang
tercantum pada label gelang pasien SC di ruang rawat inap,
sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang
berlaku di Rumah Sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara

benar oleh petugas rawat inap pada pasien sc pada saat,
antara lain:
1. Saat Pemberian Obat
2. Saat pemberian transfusi darah/produk darah
3. Saat pengambilan sampel untuk pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan radiologi
4. Saat dilakukan tindakan medis
5. Saat pemberian diit
Tujuan Untuk menghindari kesalahan dalam memberikan tindakan
medis dan keperawatan kepada pasien.
Dimensi Mutu Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien
Dasar Pemikiran Identifikasi Pasien sebagai prinsip dalam keselamatan pasien
Numerator Jumlah pasien SC di Rawat Inap yang teridentifikasi secara
benar
Denumerator Jumlah seluruh pasien SC di Rawat Inap yang tersurvey
Kriteria Inklusi Pasien SC di rawat Inap
Kriteria Eksklusi -
Formula (Jumlah pasien SC di Rawat Inap yang teridentifikasi secara
pengukuran benar dibagi Jumlah seluruh pasien SC di Rawat Inap) x 100%

Sumber data Register Rawat Inap/(Observasi)

Standar 100%
Frekuensi 1 bulan sekali
Pengumpulan data
Frekuensi Analisa 3 bulan sekali
PenanggungJawab Ka. Rawat Inap
Tim. SKP
2. Kepatuhan DPJP melakukan verifikasi dengan pengisian TBK (1X24 Jm) pada
pasien SC di rawat inap
Judul Kepatuhan DPJP melakukan verifikasi dengan pengisian
TBK (1X24 Jm) pada pasien sc di rawat inap
Definisi Operasional Tiap kegiatan DPJP yang memberikan verifikasi setelah ≤ 24
jam pada pasien sc di rawat inap
Tujuan Terlaksanannya verifikasi komunikasi via telpon antara
DPJP/dokter dengan petugas
Dimensi Mutu Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien
Dasar Pemikiran Sebagai upaya keselamatan pasien
Numerator Jumlah verifikasi DPJP dengan TBK 1x24 jam pada pasien SC
di rawat inap
Denumerator Jumlah seluruh komunikasi dengan TBK pada pasien SC di
rawat inap
Kriteria Inklusi - Pasien SC yang di TBK
- Pada Hari libur/DPJP Cuti didelegasikan oleh dokter jaga
- Verifikasi DPJP Pada jam kerja
Kriteria Eksklusi -
Formula (Jumlah verifikasi DPJP dengan TBK 1x24 jam pada pasien
pengukuran SC di rawat inap dibagi Jumlah seluruh komunikasi dengan
TBK pada pasien SC di rawat inap) x 100%

Sumber data Rekam Medis Pasien SC di Rawat Inap

Standar 100%
Frekuensi 1 bulan sekali
Pengumpulan data
Frekuensi Analisa 3 bulan sekali
PenanggungJawab Ka. Rawat Inap
Pic Rawat Inap
Tim. SKP
3. Angka tidak terpasangnya label high alert pada obat high alert pada pasien SC di
Ruang Operasi
Judul Angka tidak terpasangnya label high alert pada obat high
alert pada pasien SC di Ruang Operasi
Definisi Operasional Obat High Alert adalah obat-obatan yang memiliki risiko
lebih tinggi untuk menimbulkan/menyebabkan adanya
komplikasi/membahayakan pasien secara signifikan jika
terdapat kesalahan penggunaan (dosis, interval, dan
pemilihannya). label HAM adalah suatu penandaan / stiker
yang diberikan pada obat-obatan jenis High Alert sebelum
obat tersebut digunakan/dimasukkan pada pasien SC di
Ruang Operasi
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam meningkatkan
keselamatan pasien saat mendapatkan obat
Dimensi Mutu Ketelitian dan keselamatan pasien
Dasar Pemikiran Masih ditemukan Obat High Alert yang tidak terlabeli
Numerator Jumlah tidak terpasangnya label HAM pada obat High Alert
pada pasien SC di Ruang Operasi
Denumerator Jumlah seluruh obat high alert yang digunakan pasien sc di
ruang Operasi
Kriteria Inklusi Obat High Alert yang digunakan pada pasien SC di Ruang
Operasi
Kriteria Eksklusi -
Formula (Jumlah tidak terpasangnya label HAM pada obat High Alert
pengukuran pada pasien SC di Ruang Operasi dibagi Jumlah seluruh obat
high alert yang digunakan pasien sc di ruang Operasi) x 100%
Sumber data Rekam Medis
Standar 0%
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
Frekuensi Analisa Tiap tiga bulan
PenanggungJawab Ka. R.Operasi
PIC R. Operasi
Tim.SKP
4. Penerapan Keselamatan Operasi (PKO) pada Pasien Operasi SC
Judul Penerapan Keselamatan Operasi pada Pasien Operasi SC
Definisi Operasional Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian
checklist keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh
petugas pada pasien operasi SC meliputi :
1. Tahapan Sign-in
dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan oleh
perawat dan dokter anestesi
2. Tahapan Time-out
dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter
anestesi dan operator
3. Tahapan Sign-out
dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi/OK,
di isi oleh perawat, dokter anestesi dan operator
Kriteria : sesuai kriteria WHO (JCI)
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pembedahan
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan
Dasar Pemikiran Untuk keselamatan pasien harus terstandar (Surgical Safety
Checklist)
Numerator Jumlah pasien pembedahan SC di ruang operasi yang telah
diisi lengkap checklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan
oleh petugas disertai tandatangan dan penulisan jam
pengisian
Denumerator Jumlah pasien pembedahan SC di ruang operasi
Kriteria Inklusi Operasi yang dilakukan di ruang OK
Kriteria Eksklusi -
Formula (Jumlah pasien pembedahan SC di ruang operasi yang telah
pengukuran diisi lengkapceklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan
oleh petugas dibagi Jumlah seluruh pasien pembedahan SC di
ruang operasi pada bulan tsb) x 100%
Sumber data Catatan data pasien operasi
Standar 100 %
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
Frekuensi Analisa Tiap tigabulan
PenanggungJawab Ka. R. Operasi
PIC R. Operasi
Tim. SKP
5. Kepatuhan Kebersihan Tangan oleh Petugas Ruang Bersalin
Judul Kepatuhan Kebersihan Tangan oleh Petugas Ruang
Bersalin
Definisi Operasional Kepatuhan Kebersihan tangan oleh petugas Ruang Bersalin
dari seluruh sample yang melakukan kebersihan tangan 6
langkah dan 5 moment sesuai standar WHO sejumlah ≥ 80%
Tujuan Tergambarnya Kepatuhan petugas Ruang Bersalin untuk
mencegah penularan infeksi
Dimensi Mutu Mutu pelayanan dan Keselamatan Pasien, petugas dan
pengunjung
Dasar Pemikiran Standar Akreditasi RS
Numerator Jumlah petugas (dokter/bidan) yang melakukan HH dg 5
momen di Ruang Bersalin
Denumerator Jumlah seluruh petugas (dokter/bidan) yang melakukan dan
tidak melakukan 5 momen HH di Ruang Bersalin
Kriteria Inklusi Petugas Ruang Bersalin (dokter/bidan)
Kriteria Eksklusi -
Formula (Jumlah petugas (dokter/bidan) yang melakukan HH dg 5
pengukuran momen di Ruang Bersalin dibagi Jumlah seluruh petugas
(dokter/bidan) yang melakukan dan tidak melakukan 5
momen HH di Ruang Bersalin) x 100%
Sumber data Survey
Standar ≥ 80% %
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
Frekuensi Analisa Tiap tiga bulan
PenanggungJawab Ka. R. Bersalin
IPCN
Tim. PPI/SKP
6. Angka tidak terpasangnya klip kuning pada pasien SC
Judul Angka tidak terpasangnya klip kuning pada pasien SC
Definisi Operasional Terpasangnya penanda resiko jatuh (klip kuning) pada semua
pasien SC selama dirawat di rumah sakit

Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi

pasien
Dimensi Mutu Mutu pelayanan dan Keselamatan Pasien
Dasar Pemikiran Standar Akreditasi RS
Numerator Jumlah tidak terpasangnya klip kuning pada pasien sc
Denumerator Jumlah seluruh pasien sc
Kriteria Inklusi Pasien SC di Rawat Inap
Kriteria Eksklusi -
Formula (Jumlah tidak terpasangnya klip kuning pada pasien sc
pengukuran dibagi Jumlah seluruh pasien sc) x 100%
Sumber data Survey
Standar 0%
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
Frekuensi Analisa Tiap tiga bulan
PenanggungJawab Ka. R. Rawat Inap
PIC. Rawat Inap
Tim. SKP