( KOP PERUSAHAAN )

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 072/ CV-... /IX/2017

Sehubungan dengan Kontrak Nomor : .........................17 tanggal 02 Mei

2017 antara Dinas ........................ Kebupaten ................ dengan
CV. ................................., setelah kami adakan pemeriksaan bersama Penyedia
Jasa, Pengelola Teknis Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang,dan Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang,maka dengan
ini kami menyatakan :

Kegiatan :
..........................................................................
Pekerjaan :
..........................................................................
Lokasi :
..........................................................................
Instansi :
.........................................................................
SPK :
Nomor : ........................................................
Tanggal : .......................................................
Kontraktor Pelaksana : CV. ..................................................................
Harga Borongan : Rp. ...................................................................
Waktu Pelaksanaan : .......................................................................

Pekerjaan tersebut sudah dilaksanakan sampai selesai sesuai dengan Kontrak yang
telah ditandatangani kedua belah pihak dan dengan ini dinyatakan 100% (Seratus
Persen), apabila terjadi permasalahan dikemudian hari kami ikut bertanggung jawab.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Jakarta,11 September 2017

Konsultan Pengawas
CV. .......................................

...........................................
Insfektor