STATUS PASIEN DOKTER MUDA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKO / RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA

I. IDENTITAS
Nama :Tn. Muh Rafli Pendidikan Terakhir :

Umur : Agama :

Pekerjaan : Tanggal Pemeriksaan :

Alamat : Ruangan :

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Mata Bengkak

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien umur 18 Tahun masuk rumah sakit dengan
keluahan mata bengkak Sejak 4 hari yang lalu, mata bengkak disertai dengan
rasa nyeri, pasien juga mengeluh muntah-muntah yang di alami 4 hari yang
lalu, pasien juga mengeluh Mual dan muntah setiap pagi Sejak ±4 hari yang
lalu. Pasien sebelumnya mengkonsumsi obat SN yang sudah berhenti 1 tahun
terakhir.

Riwayat Penyakit Terdahulu : Sindrom Nefrotik

Riwayat Penyakit dalam Keluarga : -

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sedang

SP: / BB:46 Kg TB: cm
2
IMT: Kg/m

Vital Sign
Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi :78 x/menit

Pernapasan :22 x/menit

Suhu : 36,7 oC
Kepala:
Wajah :
Deformitas :
Bentuk :

Mata:
Konjungtiva :
Sklera :
Pupil :
Mulut :

Leher:
Kelenjar GB :
Tiroid :
JVP :
Massa Lain :

Dada:
Paru-Paru
Inspeksi :Simetris Bilateral
Palpasi : Vocal Fremitus dikedua lapang paru
Perkusi : Sonor (+/+)
 Auskultasi : Vesikuler

Jantung
Inspeksi :Tidak tampak iktus kordis
Palpasi :
Perkusi :
Batas Atas : Dalam batas normal
Batas Kanan :Dalam batas normal
Batas Kiri :dalam batas normal
Auskultasi : Murni reguler

Perut:

Inspeksi :Tidak ada masa

Auskultas :Peristaltik usus normal

Perkusi :Tympani

Palpasi :Tidak ada masa

Anggota Gerak:

Atas :

Bawah :

Pemeriksaan Khusus :

IV. RESUME
Pasien umur 18 Tahun masuk rumah sakit dengan keluahan mata bengkak Sejak 4
hari yang lalu, mata bengkak disertai dengan rasa nyeri, pasien juga mengeluh
muntah-muntah yang di alami 4 hari yang lalu, pasien juga mengeluh Mual dan
muntah setiap pagi Sejak ±4 hari yang lalu. Pasien sebelumnya mengkonsumsi
obat SN yang sudah berhenti 1 tahun terakhir.
V. DIAGNOSIS KERJA:

VI. DIAGNOSIS BANDING:

VII. USULAN PEMERIKSAAN LANJUTAN: UL, Albumin

VIII. PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa :

Medikamentosa : IVFD Nacl 0,9%

Furosemid 40 mg
Simvastatin 20 mg
Ranitidin inj/12 jam
IX. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
RBC : 5,98 x 10^6/mm3
HGB: 17,8 g/dl
HCT: 48,1 %
PLT: 281 x 10^3/mm3
WBC : 10,3 x 10^3/mm3

SGOT : 18 U/l
SGPT : 11 U/l

Albumin : 1,4 g/dl

Kolesterol : 598 Mg/dl
HDL : 48 mg/dl
LDL : 521 mg/dl
Trigliserida : 418 mg/dl

Eritrosit : 10-15
Protein : +3
Epitel sel : +

Radiologi :
 EKG :

Pemeriksaan Lainnya:

X. DIAGNOSIS AKHIR
-SN
-Hypoalbuminemia

XI. PROGNOSIS
 Palu,
KONSULEN DOKTER MUDA

(……………………………) (………………………………)
 FOLLOW UP PASIEN OLEH DOKTER MUDA
Planning (P) mencakup Paraf
Hari/ Anamnesis (S) dan
Assessment (A) rencana terapi, usulan Dokter
Tanggal Pemeriksaan Fisis (O)
pemeriksaan penunjang Muda