KWITANSI

Sudah Terima Dari : BPJS KESEHATAN CABANG MOJOKERTO

Terbilang : _________________________________________

_________________________________________

Untuk Pembayaran : _________________________________________

_________________________________________

Keterangan : _________________________________________

_________________________________________

MOJOKERTO, ............................................

JUMLAH Rp. (....................................)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
SEKOLAH POLISI NEGARA POLDA JATIM

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP/NRP/Nomor Pegawai :
Jabatan :

Dengan ini Menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal
sebagai berikut :

1. Dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim

pelayanan kesehatan peserta JKN( Klaim pelayanan..................Bulan............)
dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu
2. apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan
dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mojokerto, ...............................................................

Yang bertanda tangan

MATERAI
6000

NIP/NRP.....................................................
 REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM RAWAT INAP DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

TINDAKAN TANGGAL TANGGAL TARIF

NAMA NOMOR KARTU DIAGNOSA
NO ALAMAT NO. TLP/HP YANG MASUK KELUAR
PENDERITA BPJS PENYAKIT
DIBERIKAN RANAP RANAP

TOTAL
 REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM PERSALINAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
JENIS
PERSALIN
GPA NAKES
NAMA NOMOR KARTU TANGGAL AN JUMLAH
NO ALAMAT NO. TLP/HP (GRAVID/PART YANG
PENDERITA BPJS PELAYANAN (PENYULIT TAGIHAN
US/ABORTUS) MELAYANI
/TANPA
PENYULIT

TOTAL

MOJOKERTO, ................................................
YANG MENGAJUKAN KLAIM

.......................................................
 REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM ANC DAN PNC DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
JENIS JENIS
NAKES
NAMA NOMOR KARTU TANGGAL PELAYANAN PELAYAN JUMLAH
NO ALAMAT NO. TLP/HP YANG
PENDERITA BPJS PELAYANAN (ANC I /II / III / AN (PNC I / TAGIHAN
MELAYANI
IV ) II / III

TOTAL

MOJOKERTO, ................................................
YANG MENGAJUKAN KLAIM

.......................................................
 REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM KB DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

NAMA NOMOR KARTU TANGGAL JENIS JUMLAH NAKES YANG

NO ALAMAT NO. TLP/HP
PENDERITA BPJS PELAYANAN PELAYANAN TAGIHAN MELAYANI

TOTAL

MOJOKERTO, ................................................
YANG MENGAJUKAN KLAIM

.......................................................
 REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM IVA DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BIDAN
NAMA NOMOR KARTU TANGGAL JENIS JUMLAH
NO ALAMAT NO. TLP/HP HASIL IVA YANG
PENDERITA BPJS PELAYANAN PELAYANAN TAGIHAN
MELAYANI

TOTAL

MOJOKERTO, ................................................
YANG MENGAJUKAN KLAIM

.......................................................
 REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM AMBULAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

FASKES
NAMA NOMOR KARTU TANGGAL JENIS JARAK YANG JUMLAH
NO ALAMAT NO. TLP/HP TUJUAN
PENDERITA BPJS PELAYANAN PELAYANAN DITEMPUH TAGIHAN
RUJUKAN

TOTAL

MOJOKERTO, ................................................
YANG MENGAJUKAN KLAIM

.......................................................
 REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM GULA DARAH DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

HASIL
NAMA NOMOR KARTU JENIS BULAN MULAI
NO ALAMAT NO. TLP/HP PEMERIKSAAN JUMLAH TAGIHAN
PENDERITA BPJS KELAMIN TERDAFTAR
GULA DARAH

TOTAL

MOJOKERTO, ................................................
YANG MENGAJUKAN KLAIM

.......................................................
 POLIKLINIK SPN POLDA JATIM

PENGANTAR RAWAT INAP

Nama Pasien : .........................................................................................

No. Kartu : .........................................................................................

Umur :..............................(L/P)

Diagnosa : .........................................................................................

..........................................................................................

Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

MOJOKERTO,............................................

DOKTER YANG MERAWAT

(...........................................)
 FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................

Tempat/Tempat Tanggal Lahir : .........................................................................

Jenis Kelamin : .........................................................................

NIK : .........................................................................

Nomor telepon : .........................................................................

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan BPJS Kesehatan, dengan ini
Menyatakan :

“Kesediaan Atas data medis (Rekam Medis) diri saya untuk dipergunakan Dokter/
Rumah Sakit/ BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”

Mojokerto,………………………20…..

Yang Membuat Pernyataan

(………………………………………)
 BUKTI PELAYANAN

Nama Pasien : .........................................................................

No. Kartu : .........................................................................

Umur : ............. Tahun

Diagnosa : .........................................................................

Tindakan : .........................................................................

..........................................................................

..........................................................................

Tanggal Masuk : .........................................................................

Tanggal Keluar : .........................................................................

Keterangan : .........................................................................

Mojokerto,………………………20…..

Peserta Dokter yang merawat,

(………………………………………) (………………………………………)
 BUKTI PELAYANAN

Nama Pasien : .........................................................................

No. Kartu : .........................................................................

Umur : ............. Tahun

Jenis Pelayanan : .........................................................................

Tanggal : .........................................................................

Keterangan : .........................................................................

Mojokerto,………………………20…..

Peserta Dokter yang merawat,

(………………………………………) (………………………………………)
 BUKTI PELAYANAN

Nama Pasien : .........................................................................

No. Kartu : .........................................................................

Umur : ............. Tahun

Diagnosa : .........................................................................

Hari,Tanggal : .........................................................................

Jam Berangkat : .........................................................................

Jam Tiba : .........................................................................

Faskes Perujuk : .........................................................................

Faskes Tujuan : .........................................................................

Keterangan : .........................................................................

Mojokerto,………………………20…..

Faskes Tujuan Faskes Perujuk,

(………………………………………) (………………………………………)

Pasien/ Keluarga Pasien

(………………………………………)
 FORMULIR

PERMOHONAN PELAYANAN DETEKSI DINI KANKER SERVIKS

“IVA (INSPEKSI VISUAL ASETAT)”

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sadar dan atas keinginan
sendiri memohon kepada BPJS kesehatan untuk menerima pelayanan pemeriksaan
IVA (Inspeksi Visual Asetat). Sehubungan dengan permohonan saya tersebut,
dengan ini saya bersedia data kesehatan saya untuk dipergunakan oleh Dokter dan
BPJS Kesehatan dalam rangka analisa kesehatan BPJS Kesehatan.

Nama Pasien : .........................................................................

Tempat/ Tanggal Lahir : .........................................................................

Status Pernikahan : .........................................................................

No. Peserta BPJS Kesehatan : .........................................................................

No. KTP/ NIK : .........................................................................

Alamat Rumah : .........................................................................

No. HP : .........................................................................

Email : .........................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama : .........................................................................

Alamat Rumah : .........................................................................

No. HP : .........................................................................

Hubungan : .........................................................................

Saya menyatakan bahwa dalam 1 (satu) tahun ini berlum pernah menggunakan
pemeriksaan IVA (Inspeksi Visual Asetat) menggunakan BPJS Kesehatan.

Mojokerto,……………………….20…….

Yang Membuat Pernyataan

(………………………………………)

Peserta BPJS Kesehatan