Akreditasi

S1P1

1. Pedoman pelayanan medis

2. SK pemberlakuan kebijakan dan prosedur (SK Penetapan Standar Pelayanan Medik)
3. Prosedur klinis diagnosa untuk 10 penyakit terbanyak tiap unit
4. Standar Pelayanan Medis (ILMU PENYAKIT DALAM 1;ILMU PENYAKIT DALAM 2; Obsgin)
5. Standar Obat dan Terapi (SK Penetapan Formularium RS)
6. Buku standar pelayanan medik Depkes dan SK Pemberlakuannya
7. SPO-Penyusunan-Standar-Pelayanan-Medis
8. Prosedur internal audit (SPO Audit Medis)
9. Jadual internal audit
10. Sertifikat internal auditor
11. Hasil audit
12. Rencana tindak lanjut untuk perbaikan
13. Notulen rapat dan daftar hadir

S2P1

1. Struktur organisasi Komite Medik

2. Uraian tugas Komite Medik (Tupoksi Komite Medis)
3. SK Komite Medik (SK KOMITE MEDIK)
4. Program kerja Komite Medik
5. Prosedur pemilihan ketua komite medik
6. Prosedur pemilihan ketua SMF (SPO Pemilihan Pimpinan Kelompok Staf Medis)
7. Notulen rapat dan absensi (Notulensi Pemilihan Pemimpin SMF)
8. Laporan dan evaluasi hasil kegiatan pelaksanaan program
9. Standar profesi / Standar Pelayanan Medis
10. Bukti penyelesaian masalah etik

S2P2

1. Prosedur pembentukan SMF

2. SK pimpinan tentang pembentukan SMF (SK Penetapan SMF)
3. Uraian tugas SMF (SK Pembagian Tugas di SMF; Lampiran SK Pembagian Tugas di SMF)
4. Hasil kegiatan SMF
5. Standar profesi/Standar Pelayanan Medis
6. Rencana kegiatan koordinasi
7. Rencana pengembangan staf
8. Evaluasi kegiatan SMF
9. Laporan kegiatan SMF
10. Rencana tindak lanjut untuk perbaikan

S3P1

1. Prosedur tentang seleksi dan penempatan staf medis (SPO Seleksi dan Penempatan Tenaga Medis
dalam SMF)
2. Standar kompetensi staf medis (Standar kompetensi dokter / dokter gigi)
3. Bukti pelaksanaan seleksi dan penempatan staf medis (catatan mutu)
4. Daftar staf medis sesuai penempatan
5. Check list kegiatan
6. Laporan hasil kegiatan
7. Hasil audit mutu internal
8. Bukti pelaksanaan tinjauan manajemen (undangan, daftar hadir, materi, notulen)
9. Rencana tindak lanjut untuk perbaikan

S3P2

1. Prosedur seleksi dan penempatan staf medis di SMF (SPO Seleksi dan Penempatan Tenaga Medis
dalam SMF)
 2. Uraian tugas staf medis di unit kerja
3. SK penempatan/penunjukan pimpinan unit fungsional (SK Penetapan Pimpinan Kelompok Staf
Medis)
4. Daftar staf medis sesuai penempatan
5. Struktur organisasi rumah sakit
6. Standar kompetensi staf medis (Standar kompetensi dokter / dokter gigi)
7. Standar kompetensi pimpinan unit fungsional
8. Hasil internal audit
9. Bukti melaksanakan tinjauan manajemen (undangan, daftar hadir, bahan/masukan, notulen rapat)
10. Rencana tindak lanjut untuk perbaikan

S3P3

1. Prosedur pemilihan ketua komite medik

2. Bukti keterlibatan staf medis dalam menyusun prosedur penetapan dan pemilihan ketua komite medik
(Daftar hadir, hasil wawancara)
3. Laporan hasil kegiatan penyusunan prosedur.

S4P1

1. Standar ruang pertemuan

2. Standar peralatan komunikasi
3. Daftar nomor telepon dokter (DAFTAR NOMOR TELEPON DOKTER)
4. Prosedur penggunaan saluran komunikasi ruang staf medis
5. Jadual penggunaan/pemakaian ruangan
6. Prosedur penggunaan ruang rapat staf medis

S4P2

1. SK petugas administrasi komite medis

2. Uraian tugas tenaga administrasi komite medis (Uraian Tugas Tenaga Administrasi Komite Medis dan
SMF)
3. Evaluasi kinerja tenaga administrasi komite medis (Evaluasi Tenaga Administrasi Komite Medik;
Lampiran – Evaluasi Tenaga Administrasi)
4. Rencana tindak lanjut untuk perbaikan

S5P1

1. Prosedur teknis pelayanan medis

2. Prosedur diagnosa dan terapi 10 penyakit terbanyak tiap SMF
3. Prosedur pengaturan jaga staf medis di rawat jalan
4. Prosedur pengaturan jaga staf medis di rawat inap
5. Prosedur visite
6. Prosedur pertemuan klinis
7. Prosedur kasus kematian
8. Prosedur konsultasi
9. Prosedur pengadaan peralatan medis
10. Prosedur pemeliharaan peralatan medis
11. Prosedur kalibrasi peralatan medis
12. Laporan pertemuan klinis
13. Laporan kasus kematian
14. Prosedur tindakan medis 10 masing-masing SMF
15. Bukti pelaksanaan rapat (undangan, daftar hadir dan notulen)

S5P2

1. Program kerja SMF

2. Prosedur perencanaan alat dan bahan pelayanan medis

S5P3

1. Prosedur penanganan masalah etika kedokteran (SPO Penanganan Masalah Etik Medis)
 2. SK Panitia Etika Kedokteran
3. Uraian tugas panitia etika kedokteran
4. Laporan penanggulangan masalah etika
5. Buku pedoman etika rumah sakit
6. prosedur sosialisasi etika RS dan kedokteran

S6P1

1. Kebijakan pengembangan staf dan program pendidikan

2. SK pemberlakuan kebijakan dan prosedur (SPO Pengusulan Diklat PKB)
3. Data analisa kebutuhan pelayanan medis (Analisa Pelayanan Laboratorium; Analisa Pelayanan RS
2003 – 2008; Analisa Pelayanan Poliklinik)

S6P2

1. Program pengembangan staf dan pendidikan staf medis (Usulan Diklat Dokter; SPO Pengusulan
Diklat PKB)
2. Laporan evaluasi program (EVALUASI DIKLAT 2009)

S7P1

1. Kebijakan evaluasi dan pengendalian mutu pelayanan medis

2. SK pemberlakuan kebijakan dan prosedur (SK Pembentukan Tim Penilai Indikator Klinis; Kerangka
Acuan Penilaian Indikator Klinis)
3. Program peningkatan mutu pelayanan medis (SK Program Peningkatan Mutu Pelayanan Medik)

S7P2

1. Prosedur pertemuan Komite Medik

2. Jadual rapat komite medik
3. Notulen rapat dan absensi

S7P3

1. Laporan statistik pelayanan rumah sakit (Rekapitulasi Indikator Klinis 2009)

2. Publikasi dalam buletin RS / majalah ilmiah (Warta RSUD No.7 Tahun IV Edisi Januari-Maret 2010)