ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

R DENGAN
PTI (33MG) AGA LETAK KEPALA SPONTAN + NEONATAL
HIPERBILIRUBINEMIA + BBLR
DI RUANG PERINATOLOGI
RSUP DR. HASAN SADIKIN
BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah Keperawatan Anak
Program Profesi Ners XXXII Unpad

Disusun Oleh :
Neni Rochmayati Satuhu
220112160110

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXII

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2017
I. PENGKAJIAN ANAK
1. Identitas Klien
Nama : An. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 07 januari 2017
Umur : 4 Hari
Agama : Islam
Kultur : Sunda
Diagnosa Medi : PTI (33 mg) AGA, Letak kepala spontan +
Neonatal Hiperbilirubinemia + BBLR
Tanggal Dikaji : 11 Januari 2017
Tanggal Masuk RS : 07 Januari 2017
No. Medrec : 0001504596
Nama Ayah/Ibu : Ny. I
Pekerjaan Ayah/Ibu : IRT
Pendidikan Ayah/Ibu : SMA
Alamat : Pakar timur 01/12 Ciburial cimenyan
Kab.Bandung
2. Alasan Masuk RS
Kulit bayi tampak kuning pada seluruh tubuh.
3. Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran
a. Prenatal
Menurut Ibu klien, selama kehamilan Ibu klien tidak
mengalami keluhan baik keluhan pada trimester pertama yaitu
mual dan muntah berlebih atau tidak nafsu makan. Ibu klien
juga mengatakan Ibu klien tidak mengkonsumsi obat-obatan
selama hamil selain vitamin dan obat untuk kehamilan yang di
dapat saat memeriksakan kehamilannya. Ibu terkadang
memeriksakan kehamilannya pada Bidan.
b. Natal
Klien lahir dengan spontan letak kepala. Klien langsung
menangis dan 6 jam kemudian ibu menyusui klien dan klien
dapat menghisap dengan baik. Lahir dengan berat badan 1800
 gram dan panjang badan 44 cm, lingkar kepala 30cm dan
lingkar lengan atas 6 cm
c. Post Natal
Ibu klien mengatakan setelah lahir, ibu langsung memberikan
ASI, namun bayi langsung di bawa ke ruang perinatologi
dikarenakan BB lahir rendah.
4. Riwayat Masa Lalu
Klien lahir spontan letak kepala, lahir lansung nangis dengan apgar
skore menit pertama 8 dan 5 menit berikutnya 10.
5. Riwayat Keluarga
Ibu klien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang pernah
mengalami keturunan, seperti kanker, thalasemia, penyakit jantung
bawaaan dan kelainan darah lainnya.
6. Riwayat Sosial
Klien lahir di Ruang VK RSUP DR. Hasan Sadikin Bandung.Klien
merupakan anak pertama dari kehamilan pertama. Lingkungan
rumah tempat orang tua klien berada pada kawasan pedesaan.
7. Kebutuhan Dasar
a. Minum
Setelah klien lahir langsung mendapat ASI dari ibunya tapi
ketika klien dirawat di Ruang Perinatologi karena harus
mendapat fototherafi klien mendapat susu formula 8 kali
perhari sebanyak 30 ml.
b. Eliminasi
Klien BAB normal dengan konsistensi pekat pasca keluar
meconium, setelah klien di fototherafi klien mengalami BAB
2X/ hari.
c. Tidur
Klien tidur kurang lebih 18-20 jam perhari klien bangun ketika
klien lapar atau merasa tidak nyaman karena popok basah.
d. Aktivitas Bermain
Klien hanya menangis bila haus atau bila popok basah
8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :
Klien tampak kuning pada kepala dan leher, badan atas bawah, dan
tungkai kaki (kremer III) vernik menghilang dan sedang menjalani
fototherapi hari ke lima.
Antopometri :
Kriteria Hasil Rujukan Satuan
BB 1800 2500-4000 Kg
TB 44 48-53 Cm
LK 29 33-35 Cm
LLA 8 - Cm

Tanda-tanda vital :
Kriteria Hasil Rujukan Satuan
BJA 144 120-140 x/menit
RR 54 30-60 x/menit
0
S 37.3 36.5-37 C
TD Tidak dikaji - mmhg
Pemeriksaan kulit
Kulit bersih, tidak terdapat luka/lesi, lembab, turgor baik, suhu
hangat, tidak ada edema, tampak kuning pada kepala dan leher,
badan atas bawah, dan tungkai kaki (kremer III)
Pemeriksaan kepala dan leher
Bentuk kepala simetris, kulit kepala terlihat berwarna kuning,
wajah bersih tidak ada lesi dan pembengkakan atau massa.
konjungtiva berwarna merah muda, sklera putih sedikit kuning,
reflek pupil +/+, reflek kornea +/+. Struktur telinga simetris, pina
elastis, Bentuk hidung simetris, sekret (-),pernafasan cuping hidung
(-),sianosis (-). Bibir berwarna merah muda, tidak ada lesi,
membran mukosa dan bibir lembab, rongga mulut dan lidah
tampak bersih, reflek rooting (+), reflek menghisap baik
Pemeriksaan dada
Tampak kulit kuning, bentuk dan gerakan dada simetris, terdapat
retraksi interkostalis dan tidak ada tekanandinding dada bawah,
 tidak tampak adanya penggunaan otot-otot nafas bantuan. Pulsasi
jantung tidak tampak dari luar, suara jantung S1 dan S2 reguler.
Pemeriksaan abdomen
Tampak kulit kekuningan, bentuk abdomen datar kontur lembut,
tampak bersih, tidak ada lesi, distensi tidak ada massa, tali pusat
kering.
Pemeriksaan ekstrimitas
Atas : tidak ada oedema, kecacatan kongenital dan terlihat
kemerahan, CRT kembali dalam 2 detik. Pergerakan tangan fleksi
ekstensi aktif , reflek menggenggam (+).
Bawah : pergerakan kaki fleksi ekstensi aktif, tidak ada oedema,
lesi, massa. Reflek babinski (+). Tidak ada kecacatan kongenital.
Pemeriksaan genetalia dan anus
Genetalia bersih, berjenis kelamin laki-laki, buang air besar feses
sedikit berbau, organ kelamin utuh. Anus bersih tidak ada
kemerahan dan tidak tampak lecet.
KebutuhanGizi

Berdasarkan BB, penghitungan kalori bisa menggunakan rumus

Holliday Segar

1. 0 – 10 Kg = 100 kcal x Kg BB
2. > 10 – 20 Kg = 1000 + ((BB – 10) x 50kcal)
3. > 20 Kg = 1500 + ((BB – 20) x 20 kcal)
Hitung kebutuhan karbohidrat, protein dan lemak (KH 40-55%, Lemak
30-35%, protein 9-15%).
Kebutuhan kalori = 100 X 1.8kkal
= 1800 kkal
Kebutuhankarbohidratperhari
Karbohidrat 40-55%
40-55% x 1.8 = 72-99%
Kebutuhan protein perhari
Protein 9-15%
 9-15% x 1.8=16.2-27%
Kebutuhan lemak perhari
Kebutuhan cairan
Kebutuhancairanbayi bulan
54-108cc/kgBB/hari : 97,2-195 kkal/hari
20-30cc/kgBB /hari
Kematangan Neuromuskuler Dan Fisik menurut ballard score

Dari hasil pengkajian didapat usia gestasi bayi pada waktu lahir yaitu skor 9 untuk
kematangan fisik dan 11 untuk kematangan neuromuskuler sehingga diadapat usia
kehamilan klien antara 32-34 minggu.
II. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

1. DO : Pemecahan heme dan globin Potensial
- Klien tampak hipertermi
kuning Dengan enzim oksidase bilirubin
- Kulit tampak menjadi biliverdin
kering
- Nilai kermar pada Bilirubin indirek yang tidak larut
grade III dalam air
- BB: 1800 gr
Bersama albumin kesirkulasi darah

Kulit menjadi kuning

Fototherapi

Potensial hipertermi

2. DO : Pemecahan heme dan globin Resiko defisit

- klien mendapat volume cairan
Dengan enzim oksidase bilirubin
fototherafi
menjadi biliverdin
Selama 24 jam
- Suhu tubuh : 36.30C Bilirubin indirek yang tidak larut
dalam air
- Kulit tampak kering
dan berwarna Bersama albumin kesirkulasi darah
kemerahan
Kulit menjadi kuning
- Klien minum susu
formula sebanyak 25 Fototherapi
ml tiap 3 jam
- BAB ±2 kali dalam 24 Resiko defisit volume cairan

jam dengan feses

 pekat dan sedikit
berbau

3. DO : Pemecahan heme dan globin Resiko tinggi

- Klien mendapat terjadi kern
Dengan enzim oksidase bilirubin
fototherafi ikterus
menjadi biliverdin
- Kulit klien kering
- Kulit tampak Bilirubin indirek yang tidak larut
kuning dengan dalam air

derjar kramer III

Bilirubin bebas berlebih bersama
- Suhu tubuh : albumin kesirkulasi darah
37.30C
sistemik, kulit menjadi kuning

bilirubin menetap

Resiko tinggi kernikterus

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Potensial hipertermi berhubungan dengan paparan sinar
fototherapi dengan lingkungan panas
2. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan aktif
volume cairan akibat evaporasi
3. Resiko tinggi kernikterus berhubungan dengan kulit kuning akibat
nilai bilirubin darah berlebih
 IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : By. S Ruangan : Perinatologi
No. Medrec : 0001504596 Diagnosa : PTI (33mg) AGA Letak kepala spontan, Neonatal Hiperbilirubinemia, BBLR

No. Tgl DIAGNOSA PERENCANAAN

KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Potensial hipertermi Klien tidak menunjukan 1. Pantau suhu minimal tiap 2 1. Peningkatan suhu menandakan gangguan
berhubungan dengan paparan termoregulasi dengan jam termoregulasi
sinar fototherapi dengan indikator : 2. Pantau TTV (BJA, RR) 2. Peningkatan BJA dan RR menunjukan
11-01-2017
lingkungan panas - Tidak akan mengalami adanya peningkatan metabolisme
Ditandai dengan gawat napas, gelisah atau 3. Berikan asupan nutrisi 3. Nutrisi yang cukup akan mengurangi
DO : letargi sesuai kebutuhan resiko dehidrasi
- Klien tampak kuning - Menggunakan sikap 4. Pantau warna kulit dan 4. Perubahan warna kulit menunjukan
- Kulit tampak kering tubuh yang dapat suhu perubahan suhu tubuh
- Nilai kermar pada mengurangi panas 5. Hentikan fototherafi jika 5. Sinar fototherafi akan meningkatkan
grade III - Tidak ada peningkatan klien demam paparan panas suhu lingkungan
- BB: 1800gr suhu tubuh 6. Berikan kompres hangat 6. Kompers hangat akan memvasodilatasi
- Dehidrasi bila klien demam pembuluh darah sehingga dapat
menurunkan suhu tubuh
 2. Resiko ketidakseimbangan Volume cairan dalam tubuh 1. pantau status hidrasi 1. mukosa lembab, BJA adekuat, respirasi
volume cairan berhubungan tetap seimbang dengan (kelembaban membran teratur menunjukan kecukupan akan
dengan kehilangan aktif indikator : mukosa, keadekuatan BJA cairan
11-01-2017
volume cairan akibat - hidrasi adekuat dan respirasi) 2. warna, jumlah cairan yang keluar
evaporasi - frekuensi dan irama 2. pantau warna dan jumlah seperti urin yang pekat menunjukan
Ditandai dengan jantung teratur kehilangan cairan kekurangan cairan
DO : - freuensi dan irama 3. observasi terhadap proses 3. diare yang sering akan merupakan
- klien mendapat napas teratur kehilangan cairan seperti resiko kekurangan cairan
fototherafi - turgor baik diare
Selama 24 jam - kulit lembab dan 4. timbang berat badan setiap 4. penurunan berat badan menujukan
- Suhu tubuh : 37,30C lembut hari kekurangan intake cairan berlebih
- Kulit tampak kering dan 5. pertahankan keakuratan 5. nutrisi adekuat akan mengurangi
berwarna kemerahan catatan asupan dan haluaran kehilangan cairan berlebih
- Klien minum susu 6. berikan cairan sesuai 6. asupan cairan yang cukup akan
formula sebanyak 25 ml kebutuhan mengurangi resiko kekurangan cairan
tiap 3 jam
3. Resiko tinggi kernikterus Kernikterus tidak terjadi 1. Pantau keadaan umum klien 1. Kulit kering akan mempercepat
11-01-2017 berhubungan dengan kulit dengan kriteria kerusakan integritas dan menunjukan
kuning akibat nilai bilirubin - Tidak terdapat tanda kekurangan cairan, kulit lembab
darah berlebih ditandai dengan kerusakan jaringan mengurangi resiko kerusakan jaringan
DO: (kulit lembab dan 2. Pertahankan suhu tubuh 2. Suhu tubuh normal mengurangi resiko
- Klien mendapat kuning berurang) dalam batas normal (36.0- kerusakan jaringan
fototherafi 37.5 0 C)
- Kulit klien kering 3. Berikan minum sesuai 3. Minum sesuai kebutuhan mempercepat
- Kulit tampak kuning kebutuhan regulasi cairan dan mempertahankan
dengan derjar kramer keseimbangan kehilangan cairan
III 4. Pertahankan fototherafi 4. Fototherafi adekuat akan mempercepat
sesuai program penurunan kadar bilirubin dalam darah
sehingga menngurangi resiko
kernikterus
5. Cek ulang kadar bilirubin 5. Kadar bilirubin yang menunjukan
darah setelah fototherafi kefektifan fototherafi dan akan
2x24 jam mengurangi resiko kerusakan jaringan
akibat kelebihan kadar bilirubin darah
 V. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien : By. S Ruangan : Perinatologi
No. Medrec : 0001504596 Diagnosa : PTI (33mg) AGA, Neonatal
Hiperbilirubinemia, BBLR
No DX/Tgl Implementasi Evaluasi Paraf
1 11-01- 1. Memantau suhu O: Neni
2017/ minimal tiap 2 jam - Turgor baik
11.00 2. Memantau TTV - RR : 54x/menit
(BJA, RR) - BJA: 144x/menit
3. Memberikan asupan - Pemberian minum
nutrisi sesuai OGT sebanyak 25 ml
kebutuhan habis
4. Memantau warna - Kulit tampak masih
kulit dan suhu kuning
A:
Masalah masih ada
P:
Lanjutkan intervensi sesuai
Dx 1
I:
1. Memantau suhu minimal
tiap 2 jam
2. Memantau TTV (BJA, RR)
3. Memberikan asupan nutrisi
sesuai kebutuhan
4. Memantau warna kulit dan
suhu
E: jam 14.00
- Turgor baik
- RR : 50x/menit
- BJA: 140x/menit
- Minum ± habis 50 ml
- Kulit tampak masih
kuning
R:
1. Pantau suhu minimal
tiap 2 jam
2. Pantau TTV (BJA, RR)
3. Berikan asupan nutrisi
sesuai kebutuhan
4. Pantau warna kulit dan
suhu
5. Hentikan fototherafi jika
klien demam
6. Berikan kompres hangat
bila klien demam
2 12-01-17 1. pantau status hidrasi O: Neni
14.00 (kelembaban - hidrasi adekuat
membran mukosa, - RR 50x/menit reguler
keadekuatan BJA dan - BJA 140x/menit reguler
respirasi) - Turgor baik
2. pantau warna dan - Kulit lembab dan lembut
jumlah kehilangan - BB:1750 gr
cairan A:
3. observasi terhadap Masalah masih ada
proses kehilangan P:
cairan seperti diare Lanjutkan intervensi sesuai
4. pertahankan Dx2
keakuratan catatan I:
asupan dan haluaran 1. Memantau status hidrasi
5. berikan cairan sesuai (kelembaban membran
kebutuhan mukosa, keadekuatan BJA
dan respirasi)
2. Mepantau warna dan
jumlah kehilangan cairan
3. Mengobservasi terhadap
proses kehilangan cairan
seperti diare
4. Menimbang berat badan
setiap hari
5. Mempertahankan
pemberian minum
sebanyak 8x25ml/hari
6. Memantau pengeluaran
cairan berlebih baik dari
urin atau feses
E : Jam 21.00
- Turgor baik
- RR 50 x/menit
- BJA 140x/menit
- Kulit lembab
- BAB: 51 ml, pekat.
R:
1. pantau status hidrasi
(kelembaban membran
mukosa, keadekuatan BJA
dan respirasi)
2. pantau warna dan jumlah
kehilangan cairan
3. observasi terhadap proses
kehilangan cairan seperti
diare
4. timbang berat badan
ssetiap hari
 5. pertahankan keakuratan
catatan asupan dan
haluaran
6. Berikan cairan sesuai
kebutuhan
3 11-01-17 1. Pantau keadaan O: Neni
14.00 umum klien - Kesadaran kompos mentis
2. Pertahankan suhu - RR 50x/menit reguler
tubuh dalam batas - BJA 140x/menit reguler
normal (36.0-37.5 0 - S 36.50C
C) - Turgor baik
3. Berikan minum - Kulit lembab dan lembut
sesuai kebutuhan A:
4. Pertahankan Masalah masih ada
fototherafi sesuai P:
program Lanjutkan intervensi sesuai
Dx3
I:
1. Memantau keadaan umum
klien
2. Mempertahankan suhu
tubuh dalam batas normal
(36.0-37.5 0 C)
3. Memberikan minum
sesuai kebutuhan 8x25 ml
4. Mempertahankan
fototherafi sesuai program
24 jam
E : Jam 21.00
- Kesadaran kompos
mentis
- Turgor baik
- RR 50 x/menit
- BJA 140x/menit
- Kulit lembab
R:
1. Pantau keadaan umum
klien
2. Pertahankan suhu tubuh
dalam batas normal (36.0-
37.5 0 C)
3. Berikan minum sesuai
kebutuhan
4. Pertahankan fototherafi
sesuai program