Berita Acara

Musyawarah Desa (MD) Pertanggungjawaban Tahap …

Dalam rangka pelaksanaan Pembangunan Pemanfaatan, Pemeliharaan Infrastruktur dan

Lingkungan Desa Melalui Pola Padat karya tahun anggaran 2017 Desa ….. Kecamatan …..,
kabupaten ………, Provinsi …….. maka pada :

Hari :
Tanggal : …. Desember 2017
Jam : 00:09 Wib s/d selesai
Tempat : Kantor Desa…..

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa (MD) Pertanggungjawaban Tahap ….. Pembangunan

Pemanfaatan, Pemeliharaan Infrastruktur dan Lingkungan Desa Melalui Pola Padat karya yang
dihadiri oleh wakil-wakil masyarakat, desa serta unsur lain sebagaimana tercantum dalam
lampiran Daftar Hadir.

Materi atau topik yang dibahas dalam forum ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat
dan narasumber adalah :

A. Materi atau Topik

1. Penjelasan Maksud dan Tujuan Musyarawah

2. Penyampaian laporan TPK tentang Pencairan dan Penggunaan Dana
3. pertanggung jawaban TPK diterima / ditolak
4. Evaluasi terhadap kinerja TPK
5. Disepakatinya penyelesaian masalah atau keluhan yang timbul dari masyarakat bila
ada.
6. Disepakatinya Rencana Kerja dan Pendanaan untuk Periode Berikutnya
7. Disampaikannya kemajuan penanganan masalah dan rencana tindaklanjutnya

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pimpinan Rapat : ………………………… dari Pemerintah Desa

Sekretaris / Notulis : ………………………… dari TPK
Narasumber :
1. …………………………………… dari Kepala Desa
2. …………………………………… dari BPD
3. …………………………………… dari Kasi Ekbang
4. …………………………………… dari Tokoh Masyarakat

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik diatas selanjutnya seluruh
peserta memutuskan dan dapat menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan
akhir dari pertemuan / Musyawarah Desa (MD) Pertanggungjawaban. Keputusan diambil secara
musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara/voting**, yaitu:

1. Tersampaikannya Maksud dan Tujuan Musyarawah

2. Tersampaikannya pertanggungjawaban TPK terkait penerimaan dan penggunaan dana
3. Tersampaikannya pertanggungjawaban TPK di terima
4. Dilakukan evaluasi terhadap kinerja TPK
5. Disepakatinya penyelesaian masalah atau keluhan yang timbul dari masyarakat

6. Disepakatinya rencana kerja dan pendanaan untuk periode berikutnya

7. Tersampaikannya kemajuan penanganan masalah dan rencana tindaklanjutnya
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pimpinan Rapat Notulis / Sekretaris

………………………….. …………………………..

Mengetahui
Kepala Desa …………..

……………………………….

Mengetahui dan Menyetujui,

Wakil dari Peserta Musyawarah

NO Nama Alamat Tanda tangan

.
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Tembusan:

1. ………………………………………….
2. ………………………………………….
3. ………………………………………….

Musyawarah Desa (MD) Pertanggungjawaban Dana Tahap…… Desa …………..

Notulensi :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………

Daftar Hadir
Musyawarah Desa (MD) Pertanggungjawaban Tahap …..
Hari : Desa :
Tanggal : Kecamatan :
Tempat : Kabupaten :

Jenis kelamin
No Nama Jabatan Alamat Tanda tangan
L P
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.
22 22.
23 23.
24 24.
25 25.
26 26.
27 27.
28 28.
29 29.
30 30.
31 31.
32 32.
33 33.
34 34.
35 35.
36 36.
37 37.
38 38.
39 39.
40 40.
41 41.
42 42.
43 43.
44 44.
45 45.