BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
MRS : 02 Mei 2013 Jam : 18.00 WIB
No Ruangan :5
Pengkajian tanggal : 03 Mei 2013 Jam : 16.00 WIB
Tanggal Pengkajian

1. Identitas Pasien
Nama pasien : Ny.” S “
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 23 Tahun
Alamat : Ds.Waru kulon pucuk
(alamat yang dituliskan kurang lengkap)
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Diagnosa medis : Gastroenteritis
Pendidikan :
Status perkawinan :
Tanggal Masuk :

Yang bertanggung jawab

Nama : Tn. “ F “
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds. Waru Kulon Pucuk
(alamat yang dituliskan kurang lengkap)
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
123
 Hub. Dengan pasien : Ayah
Umur :
Jenis Kelamin :

2. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan ini langsung mencakup keluhan utama dan riwayat kesehatan
pasien, seharusnya keluhan utama dibuatkan point tersendiri agar memudahkan
perawat dan pembaca asuhan keperawatan.
a. Keluhan Utama
1) Saat di Rumah :
2) Saat MRS : Demam, diare, disertai muntah
3) Saat pengkajian : Klien mengatakan bahwa badannya terasa lemas,
demam, disertai muntah.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu mengatakatan badannya panas 2 hari yang lalu, BAB 5x/hari warna
kuning kehijauan bercampur lendir, dan disertai dengan muntah 2x/hari, lalu
dibawa ke Balai Pengobatan AS SYIFA Desa Waru Kulon Pucuk Lamongan.
Penjelasan waktu kejadian pada riwayat penyakit sekarang kurang
lengkap karena harus disertai tanggal dan waktu kejadian.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu mengatakan bahwa dahulu pernah sakit Diare 8x/hari tiap 1-2 jam
sekali warna kuning, disertai muntah, badan panas dan tidak mau makan.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan dalam anggota keluarga ada yang pernah mengalami
sakit diare seperti yang di alami klien
Akan lebih baik jika dalam penulisan riwayat penyakit keluarga ini
ditambahkan dengan genogram.
e. Riwayat Sosial
Ibu mengatakan bahwa tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat
penduduknya dan ingin sekali cepat sembuh dan pulang ke rumah.

124
 Dalam riwayat sosial ini sebaiknya ditambahkan dengan psikososial
pasien juga tidak hanya sosialnya saja. Psikososial yang dimaksud adalah
informasi tentang cara-cara yang biasanya klien dan anggota keluarga
gunakan untuk mengatasi stres.
f. Kesehatan Spiritual
Informasi kesehatan spiritual juga dibutuhkan agar perawat dapat
mengetahui keyakinan klien mengenai kehidupannya.
g. Tinjauan Sistem
Tinjauan sistem ini berupa jawaban klien tentang fungsi normal dari
setiap sistem dan segala perubahan yang diketahui saat ditanyai perawat.
Tinjauan sistem ini nantinya dapat dijadikan data subjektif.

3. Pemeriksaan Fisik (Urutan pemeriksaan fisik salah karena seharusnya data

pemeriksaan fisik ditulis setelah penulisan Kebutuhan Dasar Manusia (KDM)).
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : klien lemah, panas, muntah dan diare
Kesadaran : composmentis
TTV : Tensi 80/50 mmHg, Nadi 112x/mnt, suhu
390C, RR22x/mnt
Ekspresi wajah :
Perasaan :
Tanda-tanda stres/kecemasan :
Jenis kelamin :
Tinggi badan :
Berat badan :
Kebersihan personal :
Cara berpakaian :
Postur dan cara berjalan :
Cara bicara :

125
b. Pemeriksaan Head to toe
1) Kepala: Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, tidak ada benjolan,
kulit kepala bersih.
a) Inspeksi: ukuran lingkar kepala, bentuk, kesimetrisan, adanya lesi
atau tidak, kebersihan rambut dan kulit kepala, warna rambut,
jumlah dan distribusi rambut.
b) Palpasi: adanya pembengkakan/penonjolan, dan tekstur rambut.
2) Mata: Simetris, tidak ada sekret, konjungtiva merah muda, sklera putih,
mata cowong.
a) Inspeksi: bentuk, kesimestrisan, alis mata, bulu mata, kelopak mata,
kesimestrisan, bola mata, warna konjunctiva dan sclera
(anemis/ikterik), penggunaan kacamata / lensa kontak, dan respon
terhadap cahaya.
3) Wajah
a) Inspeksi: warna kulit, pigmentasi, bentuk, dan kesimetrisan.
b) Palpasi : nyeri tekan dahi, dan edema, pipi, dan rahang.
4) Mulut: Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah bersih.
a) Inspeksi dan palpasi struktur luar: warna mukosa mulut dan bibir,
tekstur, lesi, dan stomatitis.
b) Inspeksi dan palpasi strukur dalam: gigi lengkap/penggunaan gigi
palsu, perdarahan/radang gusi, kesimetrisan, warna, posisi lidah, dan
keadaan langit-langit.
5) Hidung: Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung,
tidak ada polip.
a) Inspeksi: hidung eksternal (bentuk, ukuran, warna, kesimetrisan),
rongga, hidung (lesi, sekret, sumbatan, pendarahan), hidung internal
(kemerahan, lesi, tanda2 infeksi).
b) Palpasi dan Perkusi frontalis dan, maksilaris: (bengkak, nyeri, dan
septum deviasi).
6) Telinga: Simetris, tidak ada benjolan, lubang telinga bersih, tidak ada
serumen.
126
 a) Inspeksi: bentuk dan ukuran telinga, kesimetrisan, integritas, posisi
telinga, warna, liang telinga (cerumen/tanda-tanda infeksi), alat
bantu dengar.
b) Palpasi: nyeri tekan aurikuler, mastoid, dan tragus.
7) Leher: Tidak ada pembesaran kenjar tyroid, limphe, tidak ada bendungan
vena jugularis, tidak ada kaku kuduk.
a) Inspeksi leher: warna integritas, bentuk simetris.
b) Inspeksi dan auskultasi arteri karotis: lokasi pulsasi.
c) Inspeksi dan palpasi kelenjer tiroid (nodus/difus, pembesaran,batas,
konsistensi, nyeri, gerakan/perlengketan pada kulit), kelenjer limfe
(letak, konsistensi, nyeri, pembesaran), kelenjer parotis (letak,
terlihat/ teraba).
d) Auskultasi: bising pembuluh darah.
8) Dada
a) Inspeksi: dada simetris, bentuk bulat datar, pergerakan dinding dada
simetris, tidak ada retraksi otot bantu pernapasan, warna kulit, lesi,
edema, pembengkakan/penonjolan.
b) Palpasi: Tidak ada benjolan mencurigakan, massa dan lesi, nyeri,
tractile fremitus.
c) Perkusi: paru-paru sonor, jantung dullnes
d) Auskultasi: Irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada suara
nafas tambahan.
9) Sistem Kardiovaskuler
a) Inspeksi : Muka bibir, konjungtiva, vena jugularis, arteri karotis
b) Palpasi: denyutan
c) Perkusi: ukuran, bentuk, dan batas jantung (lakukan dari arah samping
ke tengah dada, dan dari atas ke bawah sampai bunyi redup)
d) Auskultasi: bunyi jantung, arteri karotis (gunakan bagian diafragma
dan bell dari stetoskop untuk mendengarkan bunyi jantung.

127
10) Perut
a) Inspeksi: simetris, kuadran, contour, warna kulit, lesi, scar, ostomy,
distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus, dan gerakan
dinding perut.
b) Auskultasi: Peristaltik meningkat 40x/mnt, suara pembuluh darah
dan friction rub :aorta, a.renalis, a. illiaka (bagian bell).
c) Palpasi: Turgor kulit tidak langsung kembali dalam 1 detik. Palpasi
semua kuadran (hepar, limfa, ginjal kiri dan kanan): massa,
karakteristik organ, adanya asistes, nyeri irregular, lokasi, dan nyeri.
d) Perkusi: Hipertimpan, perut kembung.
 Perkusi hepar: Batas
 Perkusi Limfa: ukuran dan batas
 Perkusi ginjal: nyeri
11) Punggung: Tidak ada kelainan tulang belakang (kyfosis, lordosis,
skoliosis) tidak ada nyeri gerak.
12) Genetalia: jenis kelamin perempuan, tidak odem, tidak ada kelainan,
kulit perineal kemerahan
a) Inspeksi genitalia eksternal: mukosa kulit, integritas kulit, contour
simetris, edema, pengeluaran.
b) Inspeksi vagina dan servik : integritas kulit, massa, pengeluaran.
c) Palpasi vagina, uterus dan ovarium: letak ukuran, konsistensi
dan, massa.
13) Anus: Tidak ada benjolan mencurigakan, kulit daerah anus kemerahan,
feses, nyeri, massa edema, haemoroid, fistula ani pengeluaran dan
perdarahan.
14) Ekstremitas: Lengan kiri terpasang infus, kedua kaki bergerak bebas,
tidak ada odem.
a) Inspeksi struktur muskuloskletal: simetris dan pergerakan, Integritas
ROM, kekuatan dan tonus otot.
b) Palpasi: denyutan a.brachialis dan a. radialis.
c) Tes reflex: tendon trisep, bisep, dan brachioradialis.
128
4. Data Penunjang/Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan tinja
a. Makroskopis dan mikroskopis
b. Ph dan kadar gula dalam tinja
c. Biakan dan resistensi feses (colok dubur)
2. Analisa gas darah apabila didapatkan tanda-tanda gangguan keseimbangan
asam basa (pernapasan Kusmaul).
3. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal.
4. Pemeriksaan elektrolit terutama kadar Na, K, Kalsium dan Posfat.
5. Pemeriksaa Serologi/ Imunologi
Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
Tes widal
O (Negatif) Negatif
H 1/80 Negatif
PA (Negatif) Negatif
PB (Negatif) Negatif

5. Pengkajian Fungsional Gordon (Urutan pengkajian fungsional Gordon (teori

Kebutuhan Dasar Manusia) salah karena seharusnya pengkajian fungsional
Gordon ini ditulis setelah riwayat kesehatan).
a. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting, jika ada
keluarga yang sakit maka akan segera dibawa ke pelayanan kesehatan
terdekat.
b. Pola nutrisi dan metabolik
1) Makan: Ny. “ S “ tidak nafsu makan, makan hanya 3 sendok, tapi
sebelum sakit diare mau menghabiskan 1 porsi makan.
2) Minum: Ny. “ S “ minumnya tidak terlalu banyak.
c. Pola Eliminasi (akan lebih baik jika status BAB dan BAK klien sebelum sakit
juga ditulis)
1) BAK: 5x/hari
129
 2) BAB: 5x/hari warna kuning kehijauan bercampur lendir
d. Pola aktifitas dan latihan
Pasien merasa lemah dan mengeluh kesakitan
Pola aktivitas dan latihan yang seharusnya dituliskan adalah bagaimana
aktivitas sehari-hari klien, terutama pekerjaannya dan menggunakan bantuan
dari anggota keluarga dalam beraktivitas atau tidak.
e. Pola istirahat tidur
Pasien sering mengeluh tentang sulit untuk tidur
f. Pola persepsi sensoris dan kognitif
Pasien sudah mengenal dengan orang-orang di sekelilingnya
Pola kognitif dan perseptual yang seharusnya dituliskan ialah mengenai
klien memahami tentang penyakitnya, termasuk obat dan penyebabnya atau
tidak serta bagaimana fungsi kognitif klien.
g. Pola hubungan dengan orang lain
Pasien sudah saling mengenal orang-orang disekitarnya
Akan lebih baik jika ditambahkan dengan sikap klien terhadap
pekerjaannya.
h. Pola reproduksi / seksual
Klien berjenis kelamin perempuan, tidak mengalami gangguan genetalia
Akan lebih baik jika ditambahkan dengan derajat kepuasan klien saat
berhubungan seksual.
i. Pola persepsi diri dan konsep diri
Klien ingin sembuh dengan cepat
Akan lebih baik jika ditambahkan dengan cara pandang klien dan
keluarganya tentang penyakit yang diderita dan ada atau tidaknya
kecemasan/ketakutan pada klien.
j. Pola mekanisme koping
Jika pasien tidak enak badan, maka akan mengeluh kesakitan
k. Pola nilai kepercayaan / keyakinan
Keluarga semua beragama islam, keluarga yakin semuanya sudah diatur
oleh Allah SWT.
130
 6. Therapy
a. Infus RL 15 tpm (750 cc) : Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang.
b. Injeksi Novalgin 3x1 amp (metampiron 500 mg/ml) : Golongan Analgesik
c. Injeksi Ulsikur 3x1 amp (simetidina 200mg/ml) : Antasida dan Ulkus
d. Injeksi Cefotaxime 3x1 amp (sefotaksim 500mg/ml) : Antibiotik.

B. ANALISIS DATA

Nama pasien : Ny. “S” No.Ruangan :5

Umur : 23 tahun

Data Masalah keperawatan Etiologi

DS : klien mengatakan berak Gangguan keseimbangan Output yang berlebihan
kuning kehijauan bercampur cairan
lender
Klien mengatakan feses bewarna
hijau dan mengandung lendir
DO : Turgor kulit menurun,
mulut kering, malas makan
Turgor kulit kembali setelah 3
detik, mukosa mulut kering dan
penurunan nafsu makan
DS : Pasien mengatakan bahwa Gangguan rasa nyaman Hiperperistaltik
pasien mengalami perut (nyeri)
kembung Gangguan rasa nyaman dan
DO : setelah dilakukan perkusi nyeri
diketahui klien distensi, klien
tampak menahan kesakitan.

131
Peristaltik : 40x/ menit
Skala nyeri :
P : sebelum dan sesudah BAB
Q : nyeri seperti teremas
R : pada regio epigastrium
S : skala nyeri 5
T : sering
DS : klien mengatakan bahwa Gangguan pola eliminasi BAB Infeksi bakteri
klien BAB berkali-kali
DO : klien tampak lemas, mata
cowong.
Klien tampak lemas, mata
cekung

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan keseimbangan cairan b/d output yang berlebihan ditandai dengan
penurunan tugor kulit,, mukosa mulut kering dan penurunan nafsu makan
2. Gangguan rasa nyaman dan nyeri b/d hiperperistaltik ditandai dengan distensi
abdomen, nyeri pada abdomen, Peristaltik : 40x/ menit, Skala nyeri : 5
3. Gangguan eliminasi BAB : diare b/d infeksi bakteri ditandai dengan lemas, mata
cekung

132
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Dx
Tanggal dan No. Tujuan dan KH Intervensi Rasional
Dx Keperawatan
1 Tujuan: Menentukan
Sabtu,04-05-2013 Setelah Dilakukan Tindakan pantau tanda intervensi
Pukul: 07:00 WIB Keperawatan 2x24 Jam kekurangan cairan selanjutnya
dengan Tujuan : volume observasi/catat hasil Mengetahui
Diagnosa 1 cairan dan elektrolit dalam intake output cairan keseimbangan cairan
(Domain 3,kelas 2): tubuh seimbang (kurangnya anjurkan klien untuk Mengurangi
Kekurangan cairan dan elektrolit banyak minum kehilangan cairan
volume cairan b/d terpenuhi) jelaskan pada ibu Meningkatkan
output yang tanda kekurangan partisipasi dalam
berlebihan NOC: cairan perawatan
1. Hydration: mengganti cairan
a. skin turgor NIC: yang keluar dan
b. Thirst 1.Monitor status mengatasi diare
c. Diarrhea hidrasi (kelembaban
membran 1.
2. Electrolyte and mukosa,nadi
acid/base balance: adekuat,tekanan
a. serum chloride darah ortostatik),jika
b. serum PH diperlukan

3. Fluid balance: 2. pertahankan

a. 24-hour intake and catatan intake dan
outpout balance output yang akurat
b. skin turgor 3. kolaborasikan
c.Thirst pemberian cairan IV

133
 Dengan KH :
Turgor kulit cepat kembali.
Mata kembali normal
Membran mukosa basah
Intake output seimbang
5.
4. Ajarkan pasien
untuk menggunakan
obat antidiare
5. ukur
diare/keluaran BAB

2 Tujuan: Setelah dilakukan NIC: 1. Identifikasi

sabtu,04-05-2013 tindakan keperawatan 2x24 1. Teliti keluhan karakteristik
Pukul: 07:15 WIB jam dengan Tujuan : rasa nyeri, cacat nyeri & factor
nyaman terpenuhi, klien intensitasnya yang
Diagnosa 2 terbebas dari distensi (dengan skala berhubungan
(Domain 12,kelas Abdomen 0-10). merupakan
1): NOC: 2. Anjurkan klien suatu hal yang
Gangguan rasa 1.Pain level untuk amat penting
nyaman b/d 2. Discomfort level menghindari untuk memilih
hiperperistaltik dengan KH : allergen intervensi yang
Skala nyeri : 5 Klien tidak menyeringai 3. Lakukan cocok & untuk
meringis kesakitan. kompres hangat mengevaluasi
Klien mengungkapkan pada daerah ke efektifan dari
verbal (-) perut terapi yang
Wajah rileks 4. Kolaborasi diberikan.
Skala nyeri 0-3 berikan obat 2. Mengurangi
sesuai indikasi bertambah
Steroid oral, IV, beratnya
& inhalasi penyakit.

134
Analgesik : 3. Dengan
injeksi novalgin kompres hangat,
3x1 amp distensi
(500mg/ml) abdomen akan
Antasida dan mengalami
ulkus: injeksi relaksasi, pada
ulsikur 3x1 amp kasus
(200mg/ 2ml) peradangan
akut/peritonitis
akan
menyebabkan
penyebaran
infeksi.
Kortikosteroid
untuk mencegah
reaksi alergi
Analgesik untuk
mengurangi
nyeri.

135
3
sabtu,04-05-2013 Setelah Dilakukan Tindakan NIC 1. Kehilangan
Pukul: 07:00 WIB Keperawatan 2x24 Jam 1. Mengobservasi cairan yang aktif
Diagnosa 3: dengan Tujuan : Konsistensi TTV secara terus
gangguan BAB lembek, frekwensi 1 2. Jelaskan pada menerus akan
eliminasi BAB: kali perhari pasien tentang mempengaruhi
diare b/d infeksi penyebab dari TTV
bakteri NOC: diarenya 2. Klien dapat
1. Infection severity 3. Pantau leukosit mengetahui
Diare b/d infeksi 2. Bowel elimination setiap hari penyebab dari
bakteri (Domain 3, 4. Kaji pola diarenya,Bergu
kelas 2) Kriteria Hasil : eliminasi klien na untuk
 Tanda vital dalam batas setiap hari mengetahui
normal (N: 120-60 5. Kolaborasi penyembuhan
x/mnt, S; 36-37,50 c, konsul ahli gizi infeksi,
RR : < 40 x/mnt ) untuk 3. Untuk
 Leukosit : 4000 – memberikan diet mengetahui
11.000 sesuai konsistensi dan
 Hitung jenis leukosit: kebutuhan klien. frekuensi BAB
1-3/2-6/50-70/20-80/2- Antibiotik: Metode makan
8 cefotaxime 3x1 dan kebutuhan
amp kalori
(500mg/ml) didasarkan pada
kebutuhan.

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. “ S “ No.ruangan :5
136
Umur : 23 tahun
TGL/ NO. EVALUASI
JAM Dx IMPLEMENTASI RESPON PS TTD STRUKTUR

Jumat, 1,2,3 1.1 Mengkaji S: Klien mengatakan 1. Tensi meter

03/5/13 1.Gangguan keluhan pasien bahwa BAB 2. Termomete
16.00 keseimbanga Mengobservasi berkali-kali, r digital
n cairan TTV setiap 8 muntah, dan perut
jam kembung.
O: Turgor kulit
menurun, mulut
kering, mata
cowong, dan
menahan kesakitan
TD = 80/50 mmHg,
S = 390 C, N= 112,
tampak lemah ,RR
22x/mnt
16.15 1 1.2 Menentukan S: klien mengatakan 1. Satu set alat
tanda-tanda akan minum yang infus
kekurangan banyak
cairan Pasien mengatakan ia
Memasang sangat haus dan
infus RL 15 tpm bibirnya
pecah-pecah

O: Turgor kulit 1. Baki

16.25 1,2
berkurang, mukosa 2. Spuit berisi
1.3 Memberikan mulut cairan
obat: kering,disertai injeksi

137
 Injeksi muntah. 3. Kapas
Novalgin 1amp S: expesi wajah klien alcohol
Injeksi Ulsikur sedikit rileks 4. Bengkok
1 amp O: keluarga
Injeksi kooperatif,dan akan
Cefotaxime 1 memberikan
amp banyak minum agar
Menganjurkan klien tidak
untuk klien dehidrasi
banyak minum
21.00 1,2 1.4 Menganjurkan S:- 1. WWZ
klien untuk O: Ny. “S“ keluarga (Buli-buli
istirahat dan kooperatif panas)
melakukan Saat perawat
kompres hangat menganjurkan
pada daerah untuk melakukan
perut kompres hangat
pada daerah perut,
keluarga pasien
terlihat mengerti
ditandai dengan
anggukan kepala
yang mereka
lakukan.
*penulisan yang
seharusnya ialah
Keluarga Ny. "S"
kooperatif.
Sabtu,04/ 1,3 2.1 Mengobservasi S: - 1. Tensimeter
5/13 2. Gangguan TTV Pasien mengatakan 2. Thermomet

138
06.30 rasa nyaman Mengganti infus bahwa ia tidak er digital
( nyeri ) RL 15 tpm merasa pusing, 3. Satu set alat
Mengkaji pola namun badannya infus
eliminasi klien masih terasa panas
O: TD = 100/70, S =
380, N = 100x/mnt,
RR = 20x/mnt
07.30 2,3 2.2 Memberikan S: - 1. Baki
obat: Pasien mengatakan 2. Spuit berisi
Injeksi ia tidak merasakan cairan
Novalgin 1 sakit saat dan injeksi
amp setelah 3. Kapas
Injeksi Ulsikur penginjeksian obat alcohol
1 amp O: Keluarga 4. Bengkok
Injeksi kooperatif
Cefotaxime 1 Saat diinjeksikan
amp obat pasien tidak
terlihat meringis
kesakitan dan tidak
terlihat tanda-tanda
alergi
08.50 1,3 2.3 Observasi/catat S: Klien mengatakan
hasil intake akan makan dalam
output cairan porsi kecil tapi
Menganjurkan sering.
makan dalam O: Keluarga
porsi sedikit tapi kooperatif
sering. Makanan pasien
Menganjurkan berkurang setengah
pasien untuk porsi dari porsinya

139
 menghabiskan
makanan
setidaknya
setengah porsi
11.30 1,2 2.4 Menyuruh S: pasien mengatakan
pasien banyak akan minum
minum agar sesering mungkin
tidak dehidrasi O: Ny. “S” keluarga
Menganjurkan kooperatif
pasien untuk Minuman di botol
minum air pasien terlihat
mineral berkurang setengah
minimal 1,5 bagian
liter/hari
Jelaskan pada
keluarga
tanda-tanda
kekurangan
cairan
14.00 3,2 2.5 Memberikan S:- 1. Baki
obat: Pasien mengatakan 2. Spuit berisi
Injeksi Dexa 1 ia tidak merasakan cairan
amp sakit saat dan injeksi
Injeksi Ulsikur setelah 3. Kapas
1 amp penginjeksian obat alcohol
Injeksi O: Ny. “ S“ keluarga 4. Bengkok
Cefotaxime 1 kooperatif
amp Saat diinjeksikan
obat pasien tidak
terlihat meringis

140
 kesakitan dan tidak
terlihat tanda-tanda
alergi

Minggu, 1,2,3 2.6 Mengobservasi S: - 1. Tensimeter

05/5/13 TTV Pasien mengatakan 2. Thermomet
06.00 Mengganti bahwa ia tidak er digital
cairan infus + merasa pusing dan 3. Satu set alat
drip Neurobio badannya tidak infus
terasa panas lagi 4. Spuit
O: TD = 100/70, S = 5. Cairan
370, N = 100x/mnt, untuk di
RR = 22x/mnt drip
6. Kapas
alcohol
06.30 3 3.1 Menganjurkan S: klien mengatakan
3.Gangguan makan dalam akan makan dalam
eliminasi porsi dikit tapi porsi kecil tapi
BAB : diare sering sering.
O: keluarga
Menganjurkan
kooperatif
pasien untuk
Makanan di piring
menghabiskan
pasien terlihat habis
makanannya
satu porsi penuh

08.00 1,3 3.2 Mengobservasi S: -

tanda tanda Pasien mengatakan
dehidrasi masih merasa mual
tetapi tidak sampai
muntah dan diare
berkurang

141
 O: Turgor kulis
sedikit membaik,
mukosa mulut
lembab, muntah
berkurang,diare
berkurang.
pasien BAB 2x
sehari dan feses
berbentuk lunak
08.30 2,3 3.3 Memberikan S: pasien mengatakan 1. Baki
obat nyeri saat disuntik 2. Spuit berisi
Injeksi Ulsikur O: Obat masuk tidak cairan
1 amp ada tanda alergi injeksi
Injeksi 3. Kapas
Cefotaxime 1 alcohol
amp 4. Bengkok
10.00 3 3.4 Observasi S: -
leukosit O:
Leukosit:
8600/mm3
Hitung jenis leukosit
:1-3/2-6/50-70/20-80/
2-8

1. Tidak mencantumkan evaluasi struktur di implementasi

2. Tidak mencantumkan diagnosa hanya no. diagnosanya saja
3. Tidak mencantumkan nomor implementasi
4. Mencantumkan TTD di implementasi

142
 F. Evaluasi Keperawatan
No.Dx Jam Catatan Perkembangan
Hari/tgl TTD
Diagnosa Keperawatan Evaluasi Hasil
1. Senin, H07.00 S : Klien mengatakan bahwa
I. Gangguan 06/5/201 WIB masih merasa lemas
keseimbangan cairan b/d 3 O : Klien masih tampak lemas
output yang berlebihan Aktifitas klien masih dibantu
keluarganya. Turgor kembali
dalam 3 detik, mata masih terlihat
cekung, membran mukosa masih
kering dan pecah-pecah, dan intek
output belum seimbang.
A : Masalah belum teratasi
Dari kriteria hasil telah terjawab
bahwa DS dan DO belum
terpenuhi dan kembali normal.
Kesimpulannya masalah belum
teratasi
P : Intervensi 1-4 dilanjutkan
1. pantau tanda kekurangan
cairan
2. observasi/catat hasil intake
output cairan

2.
II. Gangguan rasa nyaman S : Klien mengatakan bahwa
dan nyeri b/d perutnya masih tersa sakit
hiperperistaltik O O: Klien tampak menyeringai
(meringis) kesakitan, klien terus
memegangi perutnya, Skala nyeri

143
 3
- A : Masalah belum teratasi
Dari kriteria hasil, telah terjawab
bahwa DS dan DO belum
terpenuhi dan kembali normal.
Kesimpulannya masalah belum
teratasi.
P : Intervensi 1,3,4,5 dan 6
dilanjutkan
1. teliti keluhan nyeri, cacat
intensitasnya (dengan
skala0-10).
2. Anjurkan klien untuk
menghindari allergen
3. Lakukan kompres hangat
pada daerah perut
4. Kolaborasi berikan obat
sesuai indikasi
Steroid oral, IV, & inhalasi
Analgesik : injeksi novalgin
3x1 amp
(500mg/ml) Antasida dan
ulkus : injeksi ulsikur 3x1
amp (200mg/ 2ml)
*Perawat menulisakan untuk
melanjutkan intervensi 1-6,
sedangkan perawat hanya
menuliskan 4 buah intervensi

3. S : klien mengatakan bahwa

144
III. Gangguan eliminasi klien BAB berkali-kali, sudah
BAB : diare b/d infeksi mulai berkurang 2x/hari, masih
bakteri merasa mual tapi tidak sampai
muntah.
O:
Turgor kulit kembali < 1 detik,
Mata tidak cowong (cekung),
Klien merasa mual sehingga tidak
menghabiskan porsi makannya,
Klien tidak muntah,
klien BAB 2x/hari
A : Masalah gangguan pola
eliminasi BAB teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi 1-4
dilanjutkan
1. Mengobservasi TTV
2. Jelaskan pada pasien tentang
penyebab dari diarenya
3. Pantau leukosit setiap hari
4. Kaji pola eliminasi klien
setiap hari
Kaji intake output cairan setiap 8
jam
Pantau tanda-tanda dehidrasi
1. Senin,06/ 07.00 S : Klien mengatakan bahwa
I. Gangguan 5/2013 WIB merasa lebih sehat
keseimbangan cairan b/d O:
output yang berlebihan Klien tampak lebih sehat,
Klien lebih mandiri dalam
melakukan aktifitasnya,

145
 Turgor kulit < 1 detik kembali,
Mata tidak cowong (cekung),
Mukosa mulut tidak kering
A : Masalah teratasi
Dari kriteria hasil telah terjawab
bahwa DS dan DO telah terpenuhi
dan kembali normal.
Kesimpulannya masalah telah
teratasi
P : Intervensi dihentikan

2. 07.15 S : Klien mengatakan bahwa sakit

II. Gangguan rasa nyaman WIB perutnya sedikit berkurang
dan nyeri b/d O : Klien menyeringai(meringis)
hiperperistaltik menahan sakit, skala nyeri 2
A : Masalah teratasi sebagian
Perawat tidak menuliskan dengan
jelas mana masalah yang sudah
teratasi dan mana yang tidak
P : Intervensi dilanjutkan
Perawat tidak menuliskan dengan
jelas intervensi mana yang harus
dilanjutkan
3. S : Klien mengatakan bahwa BAB
III. Gangguan eliminasi 07.30 sudah lembek 1-2/hari mual sudah
BAB : diare b/d infeksi WIB berkurang, tidak muntah lagi.
bakteri O:
Klien BAB 1-2x/hari, konsistensi
sedikit lunak,

146
 Klien menghabiskan
makanannya,
Klien tidak muntah,
Turgor kulit kembali < 1 detik,
Mata tidak cowong,
Mukosa mulut tidak kering,
Klien minum 1000cc/hari
A : Masalah teratasi sebagian
Perawat tidak menuliskan dengan
jelas mana masalah yang sudah
teratasi dan mana yang tidak
P : Intervensi 1-4 dilanjutkan
1. Mengobservasi TTV
2. Jelaskan pada pasien tentang
penyebab dari diarenya
3. Pantau leukosit setiap hari
4. Kaji pola eliminasi klien
setiap hari
1. Rabu, 07.00 S: Klien mengatakan bahwa
II. Gangguan rasa nyaman 8/5/2013 WIB perutnya sudah tidak sakit
dan nyeri b/d O:
hiperperistaltik Skala nyeri 0,
Klien tidak menyeringai
(meringis) kesakitan.
A : Masalah teratasi
Dari kriteria hasil telah terjawab
bahwa DS dan DO telah terpenuhi
dan kembali normal.
Kesimpulannya masalah telah
teratasi

147
 P : Intervensi dihentikan (pasien
pulang)

2. Rabu, 07.15 S : Klien mengatakan bahwa

III. Gangguan eliminasi 8/5/2013
BAB : diare b/d infeksi
bakteri
WIB sudah tidak merasa mual dan
muntah, konsistensi BAB lunak.
O:
Klien BAB dengan konsistensi
lunak,
Klien tidak merasa mual dan
muntah,
Klien menghabiskan porsi
makannya dan minum kurang
lebih 1500cc/hari,
Jumlah leukosit normal.
A : Masalah teratasi
Dari kriteria hasil telah terjawab
bahwa DS dan DO telah terpenuhi
dan kembali normal.
Kesimpulannya masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan (Pasien
pulang)

G. Kesimpulan
1. Pengkajian
a. Alamat yang dituliskan kurang lengkap
b. Pada pengkajian tidak mencantumkan pendidikan, status
perkawinan, dan tanggal masuk
c. Yang bertanggung jawab tidak lengkap dalam menuliskan alamat

148
 d. Yang bertanggung jawab tidak mencantumkan umur dan jenis
kelamin
e. Riwayat kesehatan ini langsung mencakup keluhan utama dan
riwayat kesehatan pasien, seharusnya keluhan utama dibuatkan
point tersendiri agar memudahkan perawat dan pembaca asuhan
keperawatan.
f. Pada riwayat kesehatan tidak mencantumkan keluhan utama pada
saat di rumah
g. Penjelasan waktu kejadian pada riwayat penyakit sekarang kurang
lengkap karena harus disertai tanggal dan waktu kejadian.
h. Akan lebih baik jika dalam penulisan riwayat penyakit keluarga
ini ditambahkan dengan genogram.
i. Pada pemeriksaan fisikUrutan pemeriksaan fisik salah karena
seharusnya data pemeriksaan fisik ditulis setelah penulisan
Kebutuhan Dasar Manusia (KDM)).
j. Pada pemeriksaan fisik tidak mencantumkan ekspresi wajah,
perasaan, kecemasan, jenis kelamin, tinggi badan, berat badan,
kebersihan personal, dan cara berpakaian.
k. Urutan pengkajian fungsional Gordon (teori Kebutuhan Dasar
Manusia) salah karena seharusnya pengkajian fungsional Gordon
ini ditulis setelah riwayat kesehatan
l. Pola aktivitas dan latihan yang seharusnya dituliskan adalah
bagaimana aktivitas sehari-hari klien, terutama pekerjaannya dan
menggunakan bantuan dari anggota keluarga dalam beraktivitas
atau tidak.
m. Pola kognitif dan perseptual yang seharusnya dituliskan ialah
mengenai klien memahami tentang penyakitnya, termasuk obat
dan penyebabnya atau tidak serta bagaimana fungsi kognitif klien

2. Analisa data :
a. Pada tabel data tidak mencantumkan nomor
149
 b. Pada tabel data tidak mencantumkan waktu
c. Pada analisa data kesalahan dalam menuliskan tujuan

3. Diagnosa keperawatan
a. Tidak mencantumkan gejala

4. Intervensi
a. Salah dalam menuliskan diagnosa
b. Tidak mencantumkan tanggal dan diagnosa keperawatan
c. Kriteria hasil tidak berdasarkan NOC

5. Implementasi
a. Tidak mencantumkan evaluasi struktur di implementasi
b. Tidak mencantumkan diagnosa hanya no. diagnosanya saja
c. Tidak mencantumkan nomor implementasi
d. Mencantumkan TTD di implementasi

6. Evaluasi
a. Tidak mencantumkan diagnosa keperawatan
b. Assessment dan Planning tidak lengkap

150