Nama : Satria Agung MF (B3)

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. S Tanggal Periksa : 18 Desember 2018
Jenis kelamin : laki-laki Alamat : Tajinan Malang
Usia : 56 tahun
Pekerjaan :

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Tn. S laki-laki 56 tahun • Laki-laki 61 1. Ileus 1.1. Ileus  Foto • MRS • TTV • Mengedukasi
Keluhan Utama : sakit tahun obstruktif et kontras • Pasang NGT • Keluhan pengetahuan
perut • Kolik abdomen causa • Pasang kateter subjektif umum tentang
RPS : Pasien datang ke igd • obstipasi strangulasi urin penyakit yang
dengan keluhan sakit perut • Nausea pada jejunum • IVFD RL 500 di derita pasien
sejak 2 hari yang lalu. Sakit • Vomiting ml • Mengedukasi
dirasakan hilang timbul di • Abdomen • Ceftriaxone 1 g prosedur terapi,
seluruh area perut. Sejak 3 distended 2x1 IV komplikasi,
hari yang lalu pasien tidak • Leukositosis • Metronidazole dan prognosis
bisa bab dan buang angin. • Pemeriksaan 3x500 mg infus tentang
Pasien juga merasakan Abdomen 2 • Ranitidin 50mg penyakit yang
perutnya semakin membesar posisi :Tampak 2x1 IV diderita pasien.
sejak kemarin. mual muntah faecal material, • Metoclopramid
± 3x. Demam (-) tampak dilatasi e 5 mg 3x1 IV
RPD : Gastritis, DM (-) kolon, tampak • Konsul dokter
RPK : - penebalan spesialis bedah
RPSos : - dinding usus di (untuk
Pemeriksaan Fisik : daerah jejunum dilakukan
Keadaan Umum : tampak laparotomi)
sakit berat
Kesadaran : compos
mentis, GCS 456
Vital Sign
T: 36,8 C TD : 116/77
mmHg N: 80 x/menit RR :
20 x/menit SpO2: 99%
Kepala : a-/i-/c-/d-
Thorax : simetris kanan
dan kiri, retraksi dinding
dada (-), nyeri tekan (-)
S1 S2 Single, murmur (-),
gallop (-), wheezing (-),
Rhonchi (-).
Abdomen : Rounded,
distended, BU (+), nyeri
tekan (+)
Ekstremitas : AkHM, CRT
< 2 dtk
Pemeriksaan Penunjang :
Hematologi
Hb : 16,6 g/dl
Leukosit : 16.170
Trombosit : 223.000
Eritrosit : 5,78
Hematokrit : 51,2 %
Faal Ginjal
Urea : 22,5 mg/dl
Creatinin : 1,39 mg/dl
Abdomen 2 posisi
Tampak faecal material,
tampak dilatasi kolon,
tampak penebalan dinding
usus di daerah jejunum.