Form Daftar Riwayat Hidup DRH
Form Daftar Riwayat Hidup DRH
BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN
2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
Pas photo
3x4
1. Nama Lengkap
2. NIP
Pangkat dan Golongan
3.
Ruang
4. Tempat Lahir/Tgl. Lahir
6. Agama
7. Status Perkawinan
a. Jalan
Alamat b.
Kelurahan/Des
Rumah a
8. c. Kecamatan
d.
Kabupaten/Kot
a
e. Propinsi
f. Ciri-ciri Khas
g. Cacat Tubuh
NAMA KEPALA
SEKOLAH/
STTB/TANDA
NAMA DIREKTUR/
NO. TINGKAT JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT
PENDIDIKAN DEKAN/PROMOT
/TAHUN
OR
1 2 3 4 5 6 7
1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. DI
5. D II
D III /
6.
AKADEMIK
7. D IV
8. S1
9. S2
10. S3
11. Spesialis I
12. Spesialis II
Profesi
13.
…………..
LAMANYA IJAZAH/TANDA
NAMA /TGL/BLN/THN LULUS/SURAT
NO. TEMPAT KETERANGAN
KURSUS/LATIHAN S/D KETERANGAN
TGL/BLN/THN TAHUN
1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN
2. Pengalaman Jabatan/Pekerjan
1 2 3 4 5 6 7 8
TUJUAN
NO. NEGARA LAMANYA YANG MEMBIAYAI
KUNJUNGAN
1 2 3 4 5
1. Istri / Suami
2. A n a k
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
1 2 3 4 5
5. Saudara Kandung
VII. KETERANGANORGANISASI
SURAT KETERANGAN
NO. NAMA KETERANGAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5
KETERANGAN BERKELAKUAN
1
BAIK
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah.
…………………………………………
Yang membuat
( …………………………………. )
PERHATIAN
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf cetak, dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut harus terbaca, kemudian yang benar dituliskan
di atas atau dibawahnya dan diparaf.