Formulir

BPJS
Ketenagakerjaan
5

PENGAJUAN PEMBAYARAN JAMINAN HARI TUA

A. Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama ANDIKA
2. Alamat

3. Nomor Telp / HP
4. Hubungan dengan tenaga kerja X tenaga kerja
istri / suami tenaga kerja
anak tenaga kerja
orang tua tenaga kerja
ahli waris lainnya :

5. Data tenaga kerja

a. Nama ANDIKA
b. Nomor Peserta 15009283696
c. Tempat / Tanggal lahir CIREBON 15-03-1987
d. Nama Ibu Kandung MINA
e. Nama dan alamat perusahaan MITRA PESINDO PERKASA / JL. GOTROK BLOK UTARA NO. 32
terakhir bekerja
f. Alamat Email cybercomp87@gmail.com
g. Upah terakhir *
h. Mulai bekerja 01-03-2015

B. Dengan ini mengajukan permintaan Jaminan Hari Tua karena :

X KRITERIA KLAIM DOKUMEN PENDUKUNG

Mencapai usia 56 tahun 1, 2, 3, 4

Meninggalkan wilayah RI ( bagi WNA ) 1, 2, 3, 5/7
Meninggalkan wilayah RI ( bagi WNI ) 1, 2, 3, 6, 13

Cacat tetap total 1, 2, 3, 5, 8

Meninggal dunia 1, 2, 3, 10, 11, 12, 13

Kepesertaan 10 tahun, Pengambilan sebagian 10 % 1, 2, 3, 4 / 5

Kepesertaan 10 tahun, Pengambilan sebagian 30 % ( Perumahan ) 1, 2, 3, 4, 9
X Mengundurkan diri sebelum usia pensiun 1, 2, 3, 5, 6
Pemutusan Hubungan Kerja 1, 2, 3, 7 / 8-9

C. Dokumen Pendukung :
No Nama Dokumen Pendukung X No Nama Dokumen Pendukung X

1 Kartu Peserta BPJS TK Asli ( Kecuali X 7 Fotocopy keterangan habis kontrak atau
Kepesertaan 10 tahun ) mutasi keluar negeri dari perusahaan

2 Fotocopy KTP atau Paspor Peserta dengan X atau surat berakhirnya masa
menunjukkan yang asli tugas di Indonesia dengan menunjukkan

3 Fotocopy Kartu Keluarga dengan X yang asli

menunjukkan yang asli 8 Keterangan Dokter yang menyatakan

4 Surat keterangan aktif bekerja tenaga kerja mengalami cacat total tetap

5 Fotocopy keterangan pemberhentian 9 Bukti pendaftaran perjanjian bersama

bekerja dari perusahaan ( verklaring ) ke PHI
atau lembaga penyelesaian perselisihan 10 Fotocopy KTP atau paspor ahli waris dengan
hubungan industrial dengan menunjukkan yang asli
menunjukkan yang asli 11 Surat Kematian Asli atau legalisir

6 Fotocopy Keterangan Permanent Resident 12 Surat Keterangan Ahli Waris

dengan menunjukkan yang asli 13 Fotocopy Surat Nikah (jika menikah)

D. Metode pembayaran yang dikehendaki :

Tunai
X Transfer - Nama Bank : MANDIRI
- No. Rekening : 134-00-1365872-8
Cashless

Demikian keterangan tersebut di atas saya buat dengan sebenarnya, jika dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang tidak benar,
saya wajib mengembalikan semua uang yang saya terima dari hak tersebut di atas serta bersedia dituntut di pengadilan.
17-04-2018

ANDIKA
* diisi upah terakhir yang dipakai sebagai dasar pembayaran iuran program BPJS Ketenagakerjaan