BAB III

TINJAUAN KASUSU

I. Pengkajian
Hari/Tanggal Pengkajian : 21-02-2017
B. IDENTITAS
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. J
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 37 tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. K
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar / Indonesia
Tanggal masuk RS : 20-02-2017
Diagnosa Medis : Post SC (plasenta previa)
Nomor Rekam Medis : 04.xx.xx

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. T
Jenis Kelamin :L
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. K
Hubungan dengan klien : Suami

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri seperti disayat-sayat pada bagian perut bagian
bawah (luka post operasi) ,nyerinya seperti disayat-sayat dan muncul ketika
bergerak.

2. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang

 Pasien mengatakan kahamilan pasien merupakan kehamilan pertama
setelah menikah ±5 tahun,saat hamil pasien mengatakan rutin memeriksakan
kandungannya ke dokter spesialis kandungan dan dokter mengatakan pasien
mengalami plasenta previa dan untuk dapat melahirkan pasien dijadwalkan untuk
dilakukan tindakan operasi Caesar pada tanggal 03-maret-2017,namun pasien
mengatakan sebelum pasien ke RS pasien merasakan kencang dibagian perut
pasien selama ±3 hari dan pada vagina terdapat sedikit cairan,karena khawatir
pasien dan keluarga memutuskan untuk menelfon dokter dan konsultasi untuk
dimajukannya jadwal operasi Caesar,kemudian dokter menyetujui. Pasien pun
langsung memesan kamar perawatan di ruang perawatan Cendrawasih RS.Sari
Mulia pada tanggal 20-02-2017 dan berangkat dari daerah tempat tinggal pasien
menuju RS.Sari Mulia pada tanggal 20-02-2017.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami operasi SC
atau operasi lainnya.Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit maag.
4. Riwayat Kesehatan/Penyakiit Keluarga
Pasien mengatakan keluarga pasien tidak ada yang pernah melahirkan
secara SC,keluarga pasien tidak pernah memiliki penyakit turunan dan penyakit
menular (spt.hipertensi, DM,TBC,hepatitis,dll,pasien mengatakan ibu kandung
pasien juga memiliki penyakit maag.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
TTV = TD/BP : 110/80 mmHg
RR : 19x/menit
P : 80x/menit
T : 36,5 C
Tingkat Kesadaran
Composmentis
GCS :E=4V=5 M=6
Antropometri
PB/TB : 149 cm
BB : 46 kg
2. Kulit
Keadaan umum kulit baik,terdapat bekas luka operasi (Sectio Caesarea
Transperitonealis),di abdomen dan luka tampak masih tertutup dengan balutan
kasa,tidak terdapat kemerahan daerah sekitar luka operasi (abdomen), kulit
pasien berwarna kuning langsat turgor kulit kembali <2 detik, tampak ada bercak
darah pada daerah pada lipatan paha dan vagina pasien.

3. Kepala dan Leher

Kepala tampak simetris dan tidak terdapat benjolan,luka dan nyeri tekan pada
kepala,rambut pasien tampak berantakan,penyebaran rambut merata, warna
rambut hitam keadaan umum kepala baik.
Leher tampak normal,tidak terdapat pelebaran vena jugularis,pembesaran
kelenjar tiroid,,pembesaran kelenjar limfe,keterbatasan gerak leher dan kelainan
lain.

4. Penglihatan atau Mata

Struktur bola mata simetris antara kanan dan kiri,bola mata dapat digerakkan
kesegala arah,konjungtiva tidak anemis, reflek pupil baik,konjungtiva tidak
anemis/tidak ada kelainan lain,pasien tampak tidak menggunakan alat bantu
penglihatan (kaca mata/lensa),fungsi penglihatan pasien baik, pasien tidak buta
warna.

5. Penciuman dan Hidung

Struktur lubang hidung kiri dan kanan tampak simetris,hidung tampak bersih
tidak ada lesi, tidak ada sekret, tidak ada masa, masuknya udara melalui
hidung lancar, fungsi penciuman baik ditandai dengan pasien mampu
membedakan bau-bauaan.

6. Pendengaran dan telinga

Struktur telinga kiri dan kanan tampak Simetris, tidak ada masa, tidak ada lesi,
fungsi pendengaran baik dibuktikan dengan pasien dapat mendengar dan
memberikan feed back yang baik dan sesuai ketika prawat mengucapkan
salam/memberi pertanyaan.
7. Mulut dan Gigi
Mukosa bibir tampak lembab,tidak ada kelainan pada mulut,gigi tampak
bersih,tidak ada kelainan pada gigi,keadaan umum mulut dan gigi baik.

8. Dada, Pernafasan, Sirkulasi

Infeksi : dada simetris kanan dan kiri tidak ada benjolan pada torax , dan tidak
ada kelainan bentuk thorax maupun tulang belakang
Palpasi : ekspansi paru simetris,tidak ada nyeri tekan,taktil primitus teraba
kanan dan kiri,iktus kordis teraba (+) ICS V
Perkusi ; terdengar bunyi sonor, bunyi jantung ICS V
Auskultasi :Suara nafas terdengar vesikuler S1 dan S2
Sirkulasi : pasien tampak baik,perfusi darah ke perifer baik tampak ujung-ujung
jari pasien berwarna pink.
9. Abdomen
Inspeksi : pasien tampak meringis ketika mencoba untuk mika miki / bergerak,
tampak luka operasi (section caesarea Transperitonealis) di
abdomen dan luka tampak masih tertutup dengan balutan kasa
Auskultasi : pristaltik usus 3 x/ menit
Perkusi : terdengar bunyi hipertimpani
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada bagian luka bekas operasi
P : terus menerus
Q : seperti di sayat-sayat
R : abdomen
S : 7 skala nyeri (0-10)
T : saat bergerak
10. Genetalia dan Reproduksi
Pasien tampak terpasang DC,terdapat lochea rubra (cruenta)

11. Ekstermitas Atas dan Bawah

Tampak terpasang infus RL dengan tetesan 20 TPM di di ekstremitas kanan atas,
kuku tangan pasien terlihat bersih dan pendek, gerak pasien terbatas,
kemampuan untuk melakukan mobilitas di bantu keluarga.
D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Aktivitas dan Istirahat
Di rumah : pasien mengatakanpasien bekerja sebagai seorang PNS dan
beraktivitas di kantor dari pagi sampai siang. Pasien mengatakan biasanya tidur
pada malam hari jam 22.00.
Di RS : pasien tampak hanya berbaring ditempat tidur dan aktivitas pasien
pun tampak terbatas. Pasien mengatakan saat di RS pola tidur terganggu karena
nyeri pada luka operasi,susah untuk beraktivitas
2. Personal Hygiene
Di rumah : pasien mengatakan kebiasaan mandi 2 kali sehari, keramas 1 kali
sehari,gosok gigi 3 kali sehari
Di RS : Pasien mengtakan belum ada mandi ataupun diseka oleh
keluarga maupun perawat. Pasien tampak masih menggunakan pakaian operasi
dan badan pasien sedikit berbau.
3. Nutrisi
Di rumah : pasien makan 3x sehari dengan nasi dan lauk pauk ikan dan
sayur dan minum air putih 2 liter /hari
Di RS : selama di RS pasien mengatakan belum diperbolehkan dokter
makan selama >24 jam sebelum dan sesudah operasi sampai usus kembali
bekerja normal ditandai dengan sering flatus (kentut)
4. Eliminasi
Di rumah : di rumah biasanya BAK 5-7 kali dan BAB 1-2 kali sehari, tidak ada
gangguan saat eliminasi.
Di RS : di urinal bag urine pasien sebanyak 600cc,pasien mengatakan
belum BAB setelah operasi
5. Seksualitas
Pasien mengatakan tidak ada gangguan seksualitas,
6. Psikososial
Pasien mengatakan merasa senang atas kelahiran anak pertamanya, hubungan
pasien dengan keluarga dan para tetangganya akur, pasien terbuka dengan
tenaga kesehatan, pasien berharap agar dapat cepat sembuh dan bisa pulang
 7. Spiritual
Pasien beragama islam, pasien mengatakan selalu berdoa dan meminta
keluarga serta teman-temannya untuk medoakannya agar cepat sembuh.

E. DATA FOKUS
Data Objektif :
1. Inspeksi :
- RR :19x/menit
- T :36,5 C
- PB/TB : 149 cm
- BB : 46 kg
- Tampak luka operasi (section caesarea Transpertonealis ) di abdomen
- Luka tampak masih tertutup balutan kasa
- Tampak adanya bercak darah yang ada pada daerah lipatan paha dan
vagina pasien
- Rambut pasien tampak sedikit berantakan
- Mukosa bibir tampak kering
- Pasien tampak meringis ketika mencoba untuk mika miki / bergerak
- Pasien tampak terpasang DC
- Terdapat lochea rubra (cruenta)
- Tampak terpasang infus di ektremitas kanan atas RL dengan tetesan 20
TPM
- Gerakan pasien tampak terbatas, dan kemampuan untuk melakukan
mobilitas pasien di bantu oleh keluarga
- Pasien tampak hanya berbaring di tempat tidur dan aktivitas pasien pun
tampak terbatas
- Pasien tampak masih menggunakan pakaian operasi dan badan pasien
sedikit bau
- Di urinal bag urine pasien sebanyak 600cc
- Pasien belum BAB setelah operasi

2. Palpasi :
- P : 80x/ menit
 - Turgor kulit kembali <2 detik
- Terdapat nyeri tekan pada bagian luka bekas operasi (abdomen)
-

3. Perkusi :
- Di dapatkan suara hipertimpani pada abdomen pasien

4. Auskultasi :
- suara nafas terdengar vesikuler
- pristaltik usus 3x/menit
- TD/BP : 110/80 mmHg

Data Subjektif :

- Pasien mengatakan nyeri seperti di sayat-sayat pada bagian perut bagian

bawah (luka post operasi), nyerinya seperti di sayat-sayat dan muncul
ketika begerak
- P :terus menerus
- Q :seperti di sayat-sayat
- R :Abdomen
- S :7 skala nyeri (0-10)
- T :saat bergerak
- Pasien mengatakan saat di RS pola tidur terganggu karena nyeri pada
luka operasi
- Pasien mengatakan susah untuk beraktivirtas ,dan kesulitan saat akan
bergerak karena nyeri
- Pasien mengatakan belum ada mandi atau pun di seka oleh keluarga
maupun perawat
- Selama di RS pasien mengatakan belum diperbolehkan dokter makan
selama >24 jam sebelum dan sesudah operasi sampai pasien kentut
- Pasien mengatakan belum BAB setelah operasi
 F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium :
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
Trombosit 13600*(-) 150000-350000
eosinofill 0* (-) % 1-3
ureum 16,28 *(-) 15-40 mg/dl
Natrium Cna 134,2 *(-) 135-145 MEq/ L
Klorida 107,8 *(+) 95-105 mEq/L
BUN 7,60 *(-)

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

No Jenis obat Nama Cara Waktu Dosis Efek Indikasi Kontra

obat pemb pemb samping indikasi
erian erian
1. Ceftriaxone Terfacef IV Pagi 2 x 1 Reaksi pada Sepsis, hipersensitif
dan gr darah, meningitis terhadap
sore kelainan insfeksi sefalosporin
/12 saluran abdomen,insfek
jam pencernaan, si tulang sendi
reaksi kulit dan jaringan
lunak infeksi
ginjal dan
saluran kemih
GO ,infeksi
saluran
nafas.pencegah
an infeksi
parabedah
2. Vit B1 Neurosa IV/IM pagi 1x1 Sensasi rasa mencegah dan Penderita
Vit B6 nbe hangat ; mengobati dengan
Vit B12 Reaksi kekurangan riwayat
alergi ;kebiru vitamin B1, B6, Hipersensiti
an B12 seperti vitas
 berkeringat pada beri-beri, terhadap
berlebihan ;r polineuritis komponen
asa obat ini
lelah ;bengka
k
kulit;gatal,be
ntol-
bentol ;mual
muntah;kulit
mati
rasa ;urine
berwarna
oranye
3. Tiap Vip PO Pagi 3x1 Apabila Meningkatkan -
terjadi alergi,
kapsul :Oph albumin siang daya tahan
maka gejala
ioce palus sore yang muncul tubuh,
berupa gatal
striatus /8jam meningkatkan
dan ruam
(ikan pada kulit, kadar albumin
pembengkak
gabus) & hemoglobin,
an pada
extract 500 wajah, bibir, mempercepat
saluran
mg penyembuhan
nafas, dan
terkadang luka pasca op,
sesak nafas.
menghilangkan
Jika hal
tersebut edema,
terjadi
mempercepat
segera
hubungi proses
dokter
penyembuhan
peny. Sebagai
nutrisi
tambahan utk
lansia, ibu
hamil, & anak
4. Asam Mefinal PO 3x1 Efek samping Kegunaan jangan
mefenamat ringan:rasa mefinal digunakan
engantuk,sak (asammefenamt untuk pasien
500 mg / it kepala, )adalahunukme yang
Caplet kegugupan ngobati nyeri memiliki
dan muntah ringan sampai riwayat
(harap sedang pada alergi
berhati-hati sakit gigi dan terhadap as
jik ingin setelah cabut am
mengemudi gigi, sakit mefenamat,
kendaraan). kepala, sakit aspirin atau
Efek telinga, nyeri NSAID
samping otot, nyeri lainnya
yang lebih sendi, demam, (misalnya,
serius: Buang nyeri setelah ibuprofen,
air besar operasi, celecoxib).
lebih sering termasuk nyeri pasien yang
atau mencret, haid, dan akan atau
muntah kadang – telah
darah, kadang menjalani
kencing digunakan operasi by-
berdarah, untuk mencegah pass jantung
demam, migrain sebaiknya
penglihatan berkaitan jangan
kabur, ruam dengan menggunak
pada kulit, menstruasi an obat ini.
rasa gatal (pengobatan obat ini
dan dalam jangka juga
pembengkak pendek, tidak dikontraindi
an, dan lebih dari 7 kasikan
tenggorokan hari) untuk pasien
sakit Ada bukti yang yang
memiliki
mendukung
masalah
penggunaan ginjal, hati,
pasien yang
obat-obat yang
menderita
mengandung asma,
urtikaria,
asam
atau radang
mefenamat / tukak pada
lambung
untuk
atau usus
perimenstrual pasien yang
migraine sedang
headache hamil
prophylaxis, terutama di
pengobatan 3 bulan
dimulai 2 hari terakhir,
 sebelum sebaiknya
timbulnya tidak
menstruasi menggunak
dilanjutkan an mefinal
selama (asam
terjadinya mefenamat)
menstruasi
5. RL 20 Panas, Mengembalikan Hipernatrem
TPM infeksi pda keseimbangan ia, kelainan
tempat elektrolit pada ginjal,
penyuntikan, dehidrasi kerusakan
trombosis sel hati,
vena atau laktat
flebitis yang asidosis
meluas dari
tempat
penyuntikan,
ekstravasasi
 II. ANALISA DATA

No. DATA MASALAH ETIOLOGI Penjelasan Ilmiah

1. DS : Nyeri akut Agen injuri fisik
- Pasien jalan lahir (Luka
mengatakan post SC)
nyeri di perut
bagian bawah
(luka post
operasi),
nyerinya seperti
disyat-sayat dan
muncul ketika
bergerak
- P : terus
menerus
- Q : nyeri seperti
disayat-sayat
- R : abdomen
- S :7 skala nyeri
(0-10)
- T : saat
bergerak

DO :
- tampak luka
operasi (section
Caesarea
Transperitoneali
s)
- pasien tampak
meringis ketika
mencoba untuk
mika miki
/bergerak
 - terdapat nyeri
tekan pada
bagian luka
bekas operasi
(abdomen)

2. DS : Hambatan mobilitas Nyeri (luka post

- pasien ditempat tidur SC)
mengatakan
nyeri di perut
bagian bawah
(luka post
operasi)
nyerinya seperti
disaya-sayat
dan muncul
ketika bergerak
- pasien
mengatakan
susah untuk
beraktivitas, dan
kesulitan saat
akan bergerak
karena nyeri
- selama di RS
pasien
mengtakan
belum
diperbolehkan
dokter makan
selama >24 jam
sebelum dan
 sesudah operasi
sampai pasien
kentut

DO :
- pasien tampak
hanya berbaring
ditempat tidur
dan aktivitas
pasien pun
tampak terbatas
- pasien tampak
meringis ketika
mencoba untuk
mika miki /
bergerak
- gerak pasien
tampak terbatas
dan
kemampuan
untuk
melakukan
mobilitas pasien
di bantu oleh
keluarga
3. DS : Defisit perawatan diri Nyeri (luka post
- pasien operasi)
mengatakan
belum ada
mandi ataupun
di seka oleh
keluarga
maupun
perawat

DO :
- Tampak adanya
bercak darah
pada daerah
lipatan paha
dan vagina
pasien
- Rambut pasien
tanpak sedikit
berantakan
- Pasien tampak
terpasang DC
- Terdapat lochea
rubra(cruenta)
- Di urinal bag
urin pasien
sebanyak 600cc
- Pasien tampak
menggunakan
pakaian operasi
dan badan
pasien sedikit
berbau
Faktor –faktor resiko : Resiko infeksi
- Tampak luka
operasi (Sectio
Caesaria
Transperitoneali
s) di abdomen
- Pasien tampak
terpasang DC
- Prosedur infasi :
- Tampak
terpasang infus
di ektremitas
kanan atas RL
dengan tetesan
20 TPM
Prioritas masalah :
1. Nyeri akut b.d agen injuring fisik jalan lahir (luka post sc)
2. Defisit perawatan diri b.d nyeri (luka post sc)
3. Hambatan mobilitas ditempat tidur b.d nyeri (luka post sc)
4. Resiko infeksi
 III. INTERVENSI

Hari / No Diagnosa Planning (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

tanggal Dx keperawatan
Selasa Nyeri akut Setelah dilakukan NIC :
21-02-
1 b.d agen tindakan Pain management
2017 injuring fisik keperawatan 3x24 - Observasi reaksi
jalan lahir jam nyeri berkurang nonverbal dari
(luka post dengan kriteria hasil : ketidaknyamanan
sc) Pain control - observasi tanda-
Kriteria Hasil : tanda vital
1.Mampu mengontrol - lakukan pengkajian
nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu nyeri secara
menggunakan tehnik konferhensif termasuk
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, lokasi karakteristik,
mencari bantuan) durasi
Pain level
Kriteria hasil : frekuensi,kualitas,dan
1.Melaporkan bahwa faktor presifitas
nyeri berkurang
dengan - gunakan teknik
menggunakan komunikasi terapuetik
manajemen nyeri
2.Mampu mengenali untuk mengetahui
nyeri (skala, pengalaman nyeri
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri) pasien
3.Menyatakan rasa - kurangi faktor
nyaman setelah nyeri
berkurang presipitasi nyeri
4.Tanda vital dalam - evaluasi keefektifan
rentang normal control nyeri
- tingkatkan istirahat
- ajarkan teknik non
farmakologi
- kolaborasi dengan
dokter jika ada
keluhan nyeri
Administration
-Cek riwayat alergi
-Tentukan pilihan
analgetik tergantung
tipe dan beratnya
nyeri
-Pilih rute pemberian
secara IV,IM atau PO
untuk pengobatan
nyeri secara teratur
-Berikan analgetik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
-Evaluasi efektivan
analgetik,tanda dan
gejala (efek samping)
-Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
Selasa Defisit perawatan diri b.d NOC : NIC :
22-02-
2 nyeri (luka post sc)
Setelah di lakukan Self Care
tindakan keperawatan assistane : ADLs
2017 2x24 jam masalah - Monitor
defisit perawatan diri kemempuan klien
pasien teratasi dengan untuk perawatan diri
kriteria hasil : yang mandiri.
Self care : Activity of - Monitor kebutuhan
Daily Living (ADLs) klien untuk alat-alat
Kriteria Hasil : bantu untuk
1. Klien terbebas dari kebersihan diri,
bau badan berpakaian, berhias,
2.Menyatakan toileting dan makan.
kenyamanan terhadap - Sediakan bantuan
kemampuan untuk sampai klien
melakukan ADLs mampu secara utuh
3.Dapat melakukan untuk melakukan
self-care.
ADLS dengan bantuan
-Dorong klien untuk
melakukan aktivitas
sehari-hari yang
normal sesuai
kemampuan yang
dimiliki.
- Dorong untuk
melakukan secara
mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien
tidak mampu
melakukannya.
- Ajarkan klien/
keluarga untuk
mendorong
kemandirian, untuk
memberikan
bantuan hanya jika
pasien tidak mampu
untuk
melakukannya.
-Berikan aktivitas
rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
-Pertimbangkan
usia klien jika
mendorong
pelaksanaan
aktivitas sehari-
hari.
Selasa Hambatan mobilitas NOC : NIC :
3 Exercise therapy :
22-02- ditempat tidur b.d nyeri Transfer performance ambulation
2017 (luka post sc) Kriteria Hasil : - Monitoring vital
1. Klien meningkat sign
dalam aktivitas fisik sebelm/sesudah
2. Mengerti tujuan dari latihan dan lihat
peningkatan mobilitas respon pasien saat
3. Memverbalisasikan latihan
perasaan dalam -Konsultasikan
meningkatkan kekuatan dengan terapi fisik
dan kemampuan tentang rencana
berpindah ambulasi sesuai
4. Memperagakan dengan kebutuhan
penggunaan alat Bantu -Bantu klien untuk
untuk mobilisasi menggunakan
(walker) tongkat saat
berjalan dan cegah
terhadap cedera
- Ajarkan pasien
atau tenaga
kesehatan lain
tentang teknik
ambulasi
-Kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
-Latih pasien dalam
pemenuhan
kebutuhan ADLs
secara mandiri
sesuai kemampuan
- Dampingi dan
Bantu pasien saat
mobilisasi dan
bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
- Berikan alat Bantu
jika klien
memerlukan.
- Ajarkan pasien
bagaimana
merubah posisi dan
berikan bantuan jika
diperlukan

Selasa Resiko infeksi NOC : NIC :

4 Infection Control
21-02- Infection control (Kontrol infeksi)
Risk control
2017 Kriteria Hasil : Bersihkan
1. Klien bebas dari lingkungan setelah
tanda dan gejala infeksi dipakai pasien lain
2.Menunjukkan  Pertahankan
kemampuan untuk teknik isolasi
mencegah timbulnya Batasi pengunjung
infeksi bila perlu
3. Jumlah leukosit dalam  Instruksikan pada
batas normal pengunjung untuk
4. Menunjukkan mencuci tangan
perilaku hidup sehat saatberkunjng dan
setelah berkunjung
meninggalkan
pasien
Gunakan sabun
antimikrobia untuk
cuci tangan
 Cuci tangan setiap
sebelum dan
sesudah tindakan
kperawtan
 Gunakan baju,
sarung tangan
sebagai alat
pelindung
 Pertahankan
lingkungan aseptik
selama
pemasangan alat
- Ganti letak IV
perifer dan line
central dan dressing
sesuai dengan
petunjuk umum
- Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingktkan intake
nutrisi
 Berikan terapi
antibiotik bila perlu

Infection
Protection
(proteksi terhadap
infeksi)
 Monitor tanda dan
gejala infeksi
sistemik dan lokal
 Monitor hitung
granulosit, WBC
 Monitor
kerentanan
terhadap infeksi
 Batasi
pengunjung
 Saring
pengunjung
terhadap penyakit
menular
 Partahankan
teknik aspesis pada
pasien yang
beresiko
- Pertahankan
teknik isolasi k/p
 Berikan
perawatan kuliat
pada area epidema
 Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap
kemerahan, panas,
drainase
 Ispeksi kondisi
luka / insisi bedah
 Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
 Dorong masukan
cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan
pasien untuk minum
antibiotik sesuai
resep
Ajarkan pasien
dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
Ajarkan cara
menghindari infeksi
 Laporkan
kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur
positif
 IMPLEMENTASI

No Hari / Tanggal Jam No Implementasi Evaluasi Tindakan Paraf

(pukul)
1 Selasa 21-02- 06.10 1.Mengobservasikan 1. Pasien tampak
2017 1 Reaksi nonverbal meringis ketika
dariketidaknyamanan mencoba untuk
06.40 2. mengoservasikan tanda- bergerak
tanda vital sign 2. TD : 110/80
07.10 3. melakukan pengkajian RR :19x/menit
nyeri secara komperhensif T : 36,5 C
termasuk lokasi, 3. Pasien mengatakan
krakteristik,durasi,ftekuensi, nyeri di perut bagian
Kualitas dan faktor bawah (luka post
presipitasi operasi) nyerinya
07.10 4.menggunakan teknik seperti disayat-sayat
komunikasi terapeutik dan muncul ketika
untuk mengetahui bergerak
pengalaman nyeri pasien 4. Pasien mampu
07.15 5. mengurangi faktor mengungkapkan
prisipitas nyeri pengalaman nyeri
Mengevaluasi keefektifan 5. Pasien hanya
control nyeri berbaring di tempat
07.25 6.meningkatkan istirahat tidur dan membatasi
11.30 8. mengajarkan teknik non gerak yang
farmakologi menyebabkan nyeri
 07.20 9. mencek riwayat alergi timbul
08.00 10. mengkolaborasikan 6. Pasien tampak mampu
dengan dokter jika ada mengontrol nyeri
keluhan nyeri dan pilihan dengan
pemberian analgetik mempertahankan
tergantung tipe dan posisi untuk
beratnya nyeri menghindari nyeri
08.00 11. Pilih rute pemberian 7. Pasien tampak
secara IV,IM atau PO untuk kesulitan untuk tidur
pengobatan nyeri secara 8. Menghindari pencetus
teratur nyeri dengan posisi
08.00 12. meberikan analgetik fowler dan nafas
tepat waktu terutama saat dalam ketika nyeri
nyeri hebat timbul
10.05 13.mengevaluasi efektivan 9. Melaporkan keluhan
analgetik,tanda dan gejala nyeri pasien
(efek samping) 10. Pasien diberikan terapi
08.00 14. mencek instruksi dokter obat mefinal 3x1
tentang jenis sehari
obat,dosis,dan frekuensi 11. Mefinal diberikan
peroral
12. Mefinal diberikan
pagi,siang,dan sore
13. Tidak tampak adanya
tanda gejala dari efek
samping mefinal
14. Melihat kembali buku
visite dokter serta
instruksi pemberian
terapi

2 Selasa 21-02- 17.10 1. Memonitor 1. Pasien tampak tidak

2
2017 kemampuan pasien mampu melakukan
untuk perawatan diri perawatan mandiri
yang mandiri 2. Pasien dibantu
17.10 2. Memonitor kebutuhan sepenuhnya dalam hal
klien untuk alat-alat pemenuhan alat-alat
bantu untuk kebersihan diri pasien
kebersihan diri 3. Bantuan disediakan
berpakaian berhias oleh keluarga dan
toileting dan makan perawat
06.25 3. Menyediakan bantuan 4. Pasien tampak tidak
sampai klien mampu mampu melakukan
secara utuh untuk aktivitas sehari-hari
melakukan self-care secara normal
4. Mendorong klien untuk 5. Perawat dan keluarga
17.35 melakukan aktivitas membantu pasien
sehari-hari yang dalam melakukan
normal sesuai perawatan kebersihan
kemampuan yang diri pasien
dimiliki 6. Pasien tampak
5. Mendorong untuk mampu untuk mika
16.00 melakukan miki secara mandiri
perpindahan posisi diatas kasur
(mika miki)secara 7. Pasien tampak bersih
mandiri tapi beri dan wangi setelah
bantuan ketika klien diseka perawat
tidak mampu
melakukannya
6. Mengajarkan
16.05 klien/keluarga untuk
mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
melakukannya
7. Menyeka pasien 1x
17.20 sehari
8. Mengganti pembalut
 17.30 dan vulva hygine
2x/sehari
3 Selasa 21-02- 12.00 1. Monitoring vital sign 1. TD :110/80 mmHg
3
2017 sebelum/sesudah RR :19x/menit
latihan dan lihat P :80x/menit
respon pasien saat T :36,5 c
latiahan 2. Pasien diinstruksikan
12.15 2. Ajarkan pasien untuk mulai mika miki
bagaimana merubah dengan perlahan
posisi dan berikan 3. Pasien
bantuan jika diperlukan menggungkapkan
3. Kaji tingkat mobilitas hanya mampu untuk
12.15 dan keterbatasan mika miki karena nyeri
gerak 4. Bantu pasien dalam
4. Tentukan jumlah dan hal pemenuhan
12.30 jenis bantuan yang kebersihan diri dan
dibutuhkan mobilitas ditempat
5. Bantu pasien dalam tidur
12.35 menerima semua 5. Pasien dijadwalkan
perawatan yang untuk diseka 1 hari 1x
diperlukan (misalnya 6. Keluarga dan perawat
kebersihan pribadi) membantu menopang
6. Jaga tubuh pasien pasien saat hendak
19.00 tetap seimbang saat mencoba duduk
berpindah posisi/
tempat
4 Selasa 21-02- 17.35 1. Memonitor tanda dan 1. Tidak tampak adanya
4
2017 gejala infeksi sistemik tanda dan gejala
dan local infeksi pada luka
17.00 2. Mencuci tangan setiap operasi pasien dan
sebelum dan sesudah tidak ada flebitis pada
tindakan ektremitas yang
17.50 3. Membersihkan terpasang infus
lingkungan 2. Perawat melakukan
17.10 4. Menggunakan cuci tangan 5 momen,
 baju,sarung tangan 6 langkah
sebagai alat pelindung 3. Mengganti alat tenun
17.00 5. Mempertahankan pasien,membuang
lingkungan aseptik urin pasien pada urinal
selama pemasangan bag
alat 4. Perawat
6. Menggunakan kateter menggunakan
intermiten untuk handscoon on dan
menurunkan infeksi steril ketika melakukan
kandung kencing dan tindakan
rutin membuang urine 5. Perawat melakukan
17.40 7. Mempertahankan tindakan sesuai
teknik asepsis pada dengan standar yang
pasien ada
06.00 8. Menginspeksi kondisi 6. Infus terpasang pada
luka/insisi bedah tanggal 20-02-2017
17.00 9. Mendorong masukkan hepavic,lecoper dan
nutrisi yang cukup handsaplass serta
17.35 10. Mendorong masukan diberi tanggal
cairan pemasangan
06.00 11. Mendorong istirahat 7. Pasien tampak
06.15 12. Mengajarkan pasien terpasang DC dan
dan keluarga tanda urine pasien dibuang
17.40 dan gejala infeksi 8. Pasien tampak
13. Mengajarkan cara diberikan makanan
menghindari infeksi yang tinggi akan
18.05 14. Laporkan kecurigaan protein dan vitamin
infeksi (ikan,sayur,tahu dan
18.00 15. Mengkolaborasikan tempe)
pemberiam terapi 9. Mencuci tangan lima
antibiotic bila perlu moment 6 langkah
10. Luka tampak masih
terbalut kasa luka
berada di daerah
bawah abdomen
11. Penkes mengenai
nutrisi yang baik bagi
penyembuhan luka
operasi pasien seperti
mengkonsumsi
ikan,daging,tahu dan
tempe yang tinggi
protein
12. Pasien diberikan
terapi infus RL 20
TPM
13. Pasien diberikan
penkes pentingnya
istirahat
14. Pasien dan keluarga
diberikan penkes
mengenai tanda dan
gejala infeksi
15. Memberi arahan
pasien untuk menjaga
kebersihan diri luka
operasi
16. Tidak terjadi
17. Pasien diberikan
terapi terfacef 2x1 gr
melalui IV
18.