Nomor : /SMP- /XI/2018

Lamp : 1 (Satu) Berkas

Hal : Usul Kesetaraan Jabatan Fungsional Guru Bukan PNS
(Penyetaraan Guru Buka PNS / Inpasing)

Kepada Yth:
Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
UP. Direktur Pembinaan PTK Dikdas
Ditjen Dikdas Kemdikbud
Di
Jakarta

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya Program Penyetaraan Guru Bukan PNS dan telah ada Lembar Identitas
Pengusul (LIP) guru SMP dengan keterangan sebagai berikut:
Periode Pemberkasan :
Nomor Urut :
Nama :
NRG :1
Unit Kerja :
NPSN :
Alamat Sekolah :
Nomor Berkas :

Maka dengan ini kami kirimkan berkas guru tersebut diatas untuk mendapatkan kesetaraan pangkat dan
Jabatan Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil (GBPNS).

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Salinan /fotokopi Keputusan Pengangkatan sebagai Guru Tetap Yayasan Dilegalisir oleh Yayasan
2. Surat keterangan aktif mengajar dari kepala Sekolah
3. Nomor Unit Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK)
4. Nomor Registrasi Guru (NRG)
5. Salinan/Foto copy Ijazah yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
6. Surat pernyataan aktif mengajar 24
7. Salinan Sertifikat Pendidik
8. Salinan SK mengajar 4 semester terakhir

Demikian surat permohonan ini, besar harapan kami Bapak/Ibu dapat mengabulkannya. Atas perhatian
Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Medan, 5 Nopember 2018

Kepala Sekolah
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : /SMP /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Pangkat/Gol. Ruang :-
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan bahwa guru tersebut di bawah ini:

Nama :
NUPTK :
Jabatan : Guru Mata Pelajaran

Benar melaksanakan tugas/ beban mengajar 24 Jam pelajaran tatap muka per minggu (daftar
pembagian tugas terlampir)

Demikian Surat Pernyataanan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya

Medan, 5 Nopember 2018

Kepala Sekolah
 SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR
Nomor : /SMP- /XI/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Pangkat/Gol. Ruang :-
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan bahwa guru tersebut di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
NUPTK :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan : Guru
Bidang Study :
Unit Kerja :

Benar melaksanakan tugas/ beban mengajar secara terus menerus sejak 14 Agustus 2004 sampai
dengan sekarang dan diberikan tugas beban mengajar 24 (Dua Puluh Empat) Jam pelajaran tatap
muka per minggu (daftar pembagian tugas terlampir) TP. 2018/2019

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya

Medan, 5 Nopember 2018

Kepala Sekolah