RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nurdin Fikri

Npm : 1814901110079
Hari / tanggal : Senin, 31 Desember 2018

Nama klien : An. A

Umur/tanggal lahir : 4 Bulan 12 Hari
Diagnosa medis : Palatoskisis + Pneumonia
Tanggal pengkajian : 29 Desember 2018
Riwayat keluhan saat pengkajian : Ibu mengatakan batuk-batuk berdahak

Nama orang tua : Ny. N

Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. A Yani Km 8. Manarap Lama
Nama Suami : Tn. R
Pekerjaan : SMA
Pendidikan : Swasta

Keluhan Utama
Ibu klien mengatakan anaknya batuk berdahak dan kontrol rutin.

Riwayat penyakit sekarang

Anak A datang kepoliklinik tumbuh kembang bersama ibu nya, pada tanggal 29
Desember 2018 untuk mengontrol keadaan Anak A, Ibu klien mengatakan anaknya
batuk berdahak dan juga ingin mengganti selang NGT yang baru ke anaknya.

Riwayat penyakit keluarga

Ibu klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang diderita
anaknya.

Riwayat Kesehatan Lalu

Anak lahir dengan persalinan sectio cesaria, pada saat kehamilan cukup bulan, anak
hanya pernah sakit flu, demam dan batuk.
Data Fokus
Inspeksi : anak tampak batuk berdahak dan tidak bisa mengeluarkan dahaknya, pada
hidung anak terlihat terpasang selang NGT, pada langit mulut klien
terdapat adanya sumbing.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, kulit teraba hangat, CRT < 2 detik
Perkusi : Bunyi suara ketuk sonor
Auskultasi : Suara tambahan ronkhi pada paru
1. Data penunjang
TTV :
RR : 34x/menit N : 115x/menit T: 36,7°C

Denver II :
Personal sosial : P : 4, F : 0 = kesimpulan normal
Motorik halus : P : 3, F : 0 = kesimpulan normal
Bahasa : P : 5, F : 0 = kesimpulan normal
Motorik kasar : P : 4, F : 0 = kesimpulan normal

Data Antropometri :
BB : 5,4 kg
PB : 62 cm
LK : 28,5 cm
LILA : 5 cm

Analisa data
Tanggal/ jam Data Problem Etiologi
20 Desember DS: Ketidakefektifan Penumpukan sekret
2018 / 09.30 - Orang tua klien mengatakan bersihan jalan nafas
WITA ananya batuk berdahak dan
tidak bisa ngeluarkan
dahaknya
DO:
- Klien tampak batuk berdahak
- Suara perkusi sonor
- Suara tambahan ronkhi pada
paru.
DS : Nutrisi kurang dari ketidakmampuan
- Ibu klien mengatakan ingin kebutuhan tubuh menelan
mengganti selang NGT baru
ke anaknya
DO :
- Anak terlihat terpasang
selang NGT
- Pada langit mulut klien
terdapat adanya sumbing

Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan menelan

Intervensi
 No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1. Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah diberikan asuhan 1. Pantau jumlah
nafas b.d penumpukan secret keperawatan bersihan pernafasan klien
jalan nafas klien teratasi 2. Ajarkan keluarga
dengan untuk memberikan air
Krteria hasil: hangat kepada
- Tidak batuk anaknya
berdahak 3. Anjurkan keluarga
lagiPernafasan dalam untuk menepuk
- batas normal punggung klien
secara berlahan
2 Nutrisi kurang dari Nutrisi yang adekuat 1. Observasi intake dan
kebutuhan tubuh b.d dapat dipertahankan output
2. Timbang berat badan
ketidakmampuan menelan yang ditandai adanya
peningkatan berat sesuai indikasi
badan dan adaptasi 3. Observasi
dengan metode kemampuan menelan
dan mengisap
makan yang sesuai
4. Kolaborasi dengan
dengan kriteria hasil
- BB klien meningkat tim gizi dalam
pemenuhan nutrisi

Implementasi
Waktu Tindakan
11.00 1. Memantau jumlah
pernafasan klien
2. Mengajarkan keluarga
untuk memberikan air
hangat kepada anaknya
3. Mengajurkan keluarga
untuk menepuk punggung
klien secara berlahan
Evaluasi TTD
S:orang tua mengatakan memberikan
air hangat kepada anaknya, orang tua
klien juga melakukan menepuk
punggun klien secara berlahan 2x
sehari (pagi dan sore)
O: keluarga tampak memahami yang
diajarkan perawat

A: masalah teratasi sebagaian

1. Mengobservasi intake dan
output
2. Menimbang berat badan
3. Meobservasi kemampuan
menelan dan menghisap
klien
4. Berkolaborasi dalam
dengan tim gizi dalam
pemberian nutrisi
P: intervensi dilanjutkan,
Kolaborasi
Pemberian obat batuk bila diperlukan
S : Ibu klien mengatakan bahwa
anaknya bisa menghisap asi, tetapi
dianjurkan dokter untuk pemberian
makanan melewati selang NGT
saja
O : Mukosa bibir pasien tampak
lembab
A : Risiko kekurangan volume cairan
tidak terjadi
P : Intervensi dilanjutkan
 Banjarmasin, Desember 2018
Prseptor Akademik Prseptor Klinik

Evy Noorhasanah, Ns.,M.Imun Wiwik Winarsih,S.Kep.,Ns