SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Unit Kerja Penempatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia untuk ditempatkan pada Unit Kerja sesuai dengan pilihan Unit Kerja
Penempatan pada saat pendaftaran CPNS secara online di
https://sscn.bkn.go.id;

2. Bersedia tidak meminta pindah ke Unit Kerja dan/ atau Instansi Lain, minimal
selama 5 (lima) tahun sejak pengangkatan sebagai CPNS;

3. Bersedia untuk mengikuti Diklat Dasar Pencarian dan Pertolongan yang

diselenggarakan oleh Badan Nasional Pencarian dan Pertolongan;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

……………,…..……………………….
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.6000

………………………………………