FORMULIR

PERMOHONAN PEMBUATAN KTA e-IPKBI

Nama. : …………………………………………………………………………………
: NISRINA, ST. MT
:………………………………………………………………
NIP.
: 19790728 201101 : ………………………………………………………………
2 006
: ………………………………………………………………
No. Reg. Penguji
: : ………………………………………………………………………………...
073.006.PPh.01.00
1 : …………………………………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………………………...............
:-
: ……………………………………………………………………………………
Kompetensi
: Pembantu Penguji

Diklat Penjenjangan
: Pengujian
kendaraan
bermotor Dasar

Instansi.
: Dinas
Perhubungan Kab.
Gowa Prof
Sulawesi Selatan

Alamat
: jl. Pallangga Raya
kab. Gowa
Sulawesi Selatan

………………………………………………………………………………………………………………

e-mail : …………………………………………………………………………
No. HP : …………………………………………………………………………

Akses Bank : Bank BCA

Bank BRI

Bank BNI
Bank Mandiri

Warna Latar Fhoto :

Pembantu Penguji : Penguji Tingkat III :
Penguji Pemula : Penguji Tingkat IV :

Penguji Tingkat I : Penguji Tingkat V :

Penguji Tingkat II : Master Penguji :

Catatan :

Isi Nama Lengkap dengan jelas

Pilih Akses Bank Yang diinginkandengan cara mencentang pada kolom
Biaya Pembuatan KTA Sebesar Rp. 100.000,- dikirim ke BCA No.Rek. 0540692122 ( a.n Benben
Buntaran)
Pas Fhoto 4 x 6 dan foto Sertifikat Kompetensi bias dikirim lewat whats app 085214753831 (a.n. Desma)

Pemohon,

(…………………………………………..)