Lampiran 2.

FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

Pemberian Obat program TB yang tidak sesuai dosis (dosis dewasa diberikan kepada anak)
Unit BP TB

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA Alfiah

Anggota Dr. Anisa
(pastikan semua area Onya Tinggapy
terkait terwakili) Verawati Mukadar

Petugas pencatat
(notulis) Helma

3. Tanggal pelaksanaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai

 31 Mei 2017 3 Juni 2017

4. Pengumpulan data dan informasi.

a. Observasi langsung:

Complain dan Wawancara pasien

b. Dokumen:

Buku register pembagian obat

Stock obat pasien
c. Wawancara:

Wawancara dilakukan terhadap orang tua yang komplen terhdap pemberian dosis obat yang tidak tepat pada hari tersebut. Pasien
mengetahui pemberian dosis obat yang tidak tepat dari konsumsi obat yang tidak sesuai dengan tanggal sehingga pasien merasa
bingung.

d. Waktu (kronologi) kejadian (isi table di bawah ini):

Waktu

Kejadian 17 Mei 2017

Informasi tambahan - Petugas merasa

tidak bersalah
- Keluarga tidak
menerima baik
Good Practice
(kalauada)
Masalah Pelayanan Pasien tidak puas

e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

Staf pelaku Waktu

Oknum A dan B 10.30 WIT

f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:

Masalah Penjelasan
Komplain Ibu merasa petugas tidak bertanggung jawab dalam pemberian
obat dan petugas tidak meminta maaf atas kesalahan yang
dilakukan
5. Analisis sebab masalah.

a. Tehnik mengapa

Masalah:
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa

Masalah:
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
b. Analisis Penyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP
c. Analisis pertahanan (barrier):

Pertahanan (barrier) apa saja yang sudah Apakah Pertahanan (barrier) Mengapa Pertahanan (barrier) gagal, dan
ada terkait masalah ini tersebutada/dilakukan apa dampaknya

d. Analisis dengan diagram tulang ikan:

e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1). Faktor di luar fasilitas

kesehatan
(regulasi/peraturan
perundangan, ekonomi,
sosial budaya, dsb)
2). Faktor organisasi dan
manajemen
a). Organisasi dan
manajemen
b). Kebijakan internal
c). Prosedur (SOP)
d). Administrasi
e). Budaya keselamatan
f). Sumber daya manusia
g). Pendidikan/pelatihan/
kompetensi
3). Faktor Lingkungan Kerja
a). Bangunan
b). Lingkungan
c). Peralatan/perlengkapan
4). Faktor kontributor:
Tim Kesehatan yang
melayani langsung
a). Supervisi dan konsultasi
b). Konsistensi pelaksanaan
tugas
c). Kepemimpinan dan
tanggung jawab
d). Ketanggapan terhadap
kejadian
5). Faktor kontributor:
Staf
a). Kompetensi
b). Stressor fisik
c). Stressor mental
6). Faktor kontributor:
Tugas
a). Ketersediaan SOP
b). Ketersediaan dan akurasi
hasil test
c). Faktor penunjang dalam
validasi/kalibrasi alat medis
d). Disain tugas
7). Faktor kontributor:
Pasien
a). Kondisi pasien
b). Faktor personal
(kepribadian, bahasa, kondisi
sosial, keluarga, dsb)
c). Pengobatan
d). Riwayat penyakit
e). Hubungan interpersonal
staf dan pasien
 8). Faktor kontributor:
Komunikasi
a). Komunikasi lisan
b). Komunikasi tertulis

6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut.

Akar masalah Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber daya Bukti Paraf
pelaksana jawab yang Penyelesaian
dibutuhkan

7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.