TUGAS MUSKULOSKLETAL

SKALA NYERI DAN CEDERA PADA ANAK

OLEH :
NAMA : ANNISA ZAHRA
NIM : 161211155
KELAS : 3 A

PROGRAM STUDI
S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MERCUBAKTIJAYA
PADANG
2018
 Untuk menilai skala nyeri terdapat beberapa macam skala nyeri yang dapat
digunakan untuk mengetahui tingkat nyeri seseorang antara lain:

1. Verbal Descriptor Scale (VDS)

Verbal Descriptor Scale (VDS) adalah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata
pendeskripsi yang telah disusun dengan jarak yang sama sepanjang garis. Ukuran skala ini
diurutkan dari “tidak terasa nyeri” sampai “nyeri tidak tertahan”.Perawat menunjukkan ke
klien tentang skala tersebut dan meminta klien untuk memilih skala nyeri terbaru yang
dirasakan.Perawat juga menanyakan seberapa jauh nyeri terasa paling menyakitkan dan
seberapa jauh nyeri terasa tidak menyakitkan.Alat VDS memungkinkan klien untuk
memilih dan mendeskripsikan skala nyeri yang dirasakan (Potter & Perry, 2006).

2. Visual Analogue Scale (VAS)

VAS merupakan suatu garis lurus yang menggambarkan skala nyeri terus
menerus.Skala ini menjadikan klien bebas untuk memilih tingkat nyeri yang
dirasakan.VAS sebagai pengukur keparahan tingkat nyeri yang lebih sensitif karena klien
dapat menentukan setiap titik dari rangkaian yang tersedia tanpa dipaksa untuk memilih
satu kata (Potter & Perry, 2006).
Penjelasan tentang intensitas digambarkan sebagai berikut:

Gambar 1: Skala pengukur Nyeri VAS

 Skala nyeri pada skala 0 berarti tidak terjadi nyeri, skala nyeri pada skala 1-3
seperti gatal, tersetrum, nyut-nyutan, melilit, terpukul, perih, mules.Skala nyeri 4-6
digambarkan seperti kram, kaku, tertekan, sulit bergerak, terbakar, ditusuk-tusuk.Skala 7-9
merupakan skala sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh klien, sedangkan skala 10
merupakan skala nyeri yang sangat berat dan tidak dapat dikontrol.Ujung kiri pada VAS
menunjukkan “tidak ada rasa nyeri”, sedangkan ujung kanan menandakan “nyeri yang
paling berat”.

3. Numeric Rating Scale (NRS)

Gambar 2: Skala Pengukur Nyeri NRS

Skala nyeri pada angka 0 berarti tidak nyeri, angka 1-3 menunjukkan nyeri yang
ringan, angka 4-6 termasuk dalam nyeri sedang, sedangkaan angka 7-10 merupakan
kategori nyeri berat. Oleh karena itu, skala NRS akan digunakan sebagai instrumen
penelitian (Potter & Perry, 2006). Menurut Skala nyeri dikategorikan sebagai berikut:

a. 0: tidak ada keluhan nyeri, tidak nyeri.

b. 1-3: mulai terasa dan dapat ditahan, nyeri ringan.

c. 4-6: rasa nyeri yang menganggu dan memerlukan usaha untuk

menahan, nyeri sedang.

d. 7-10 : rasa nyeri sangat menganggu dan tidak dapat ditahan,

meringis, menjerit bahkan teriak, nyeri berat.
 4. Wong-Baker FACES Pain Rating Scale

Skala ini terdiri atas enam wajah dengan profil kartun yang menggambarkan wajah
yang sedang tersenyum untuk menandai tidak adanya rasa nyeri yang dirasakan, kemudian
secara bertahap meningkat menjadi wajah kurang bahagia, wajah sangat sedih, sampai
wajah yang sangat ketakutan yang berati skala nyeri yang dirasakan sangat nyeri (Potter &
Perry, 2005).

Gambar 3: Skala Pengukur Nyeri FRS

Skala nyeri tersebut Banyak digunakan pada pasien pediatrik dengan kesulitan atau
keterbatasan verbal.Dijelaskan kepada pasien mengenai perubahan mimik wajah sesuai
rasa nyeri dan pasien memilih sesuai rasa nyeri yang dirasakannya.

5. Verbal Rating Scale (VRS)

Skala ini menggunakan angka-angka 0 sampai 10 untuk menggambarkan tingkat

nyeri. Dua ujung ekstrem juga digunakan pada skala ini, sama seperti pada VAS atau skala
reda nyeri (Gambar 2). Skala numerik verbal ini lebih bermanfaat pada periode
pascabedah, karena secara alami verbal / kata-kata tidak terlalu mengandalkan koordinasi
visual dan motorik. Skala verbal menggunakan kata - kata dan bukan garis atau angka
untuk menggambarkan tingkat nyeri. Skala yang digunakan dapat berupa tidak ada nyeri,
sedang, parah. Hilang/redanya nyeri dapat dinyatakan sebagai sama sekali tidak hilang,
sedikit berkurang, cukup berkurang, baik/ nyeri hilang sama sekali. Karena skala ini
membatasi pilihan kata pasien, skala ini tidak dapat membedakan berbagai tipe nyeri.

Gambar 2. Verbal Rating Scale (VRS)

• Untuk pasien bayi 0-1 tahun, digunakan skala NIPS (Neonatal Infant Pain
Scale) .Karena sistem neurologi belum berkembang sempurna saat bayi dilahirkan.
Sebagian besar perkembangan otak, mielinisasi sistem saraf pusat dan perifer, terjadi selama
tahun pertama kehidupan. Beberapa refleks primitif sudah ada pada saat dilahirkan, termasuk
refleks menarik diri ketika mendapat stimulus nyeri. Bayi baru lahir seringkali memerlukan
stimulus yang kuat untuk menghasilkan respons dan kemudian dia akan merespons dengan cara
menangis dan menggerakan seluruh tubuh. Kemampuan melokalisasi tempat stimulus dan untuk
menghasilkan respons spesifik motorik anak anak berkembang seiring dengan tingkat mielinisasi.

Lampiran 3. NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)

Assessment nyeri

Ekspresi wajah Wajah tenang, ekspresi netral

0 – Otot relaks Otot wajah tegang, alis berkerut (ekspresi wajah negatif)
1 – Meringis
Tangisan Tenang, tidak menangis
0 – Tidak menangis Mengerang lemah intermiten
1 – Merengek Menangis kencang, melengking terus menerus
2 – Menangis keras (catatan: menangis tanpa suara diberi skor bila bayi
diintubasi)
Pola napas Bernapas biasa
0 – Relaks Terikan ireguler, lebih cepat disbanding biasa, menahan
1 – Perubahan nafas napas, tersedak
Tungkai Tidak ada kekakuan otot, gerakan tungkai biasa
0 – Relaks Tegang kaku
1 – Fleksi / Ekstensi
Tingkat kesadaran Tenang tidur lelap atau bangun
0 – Tidur / bangun Sadar atau gelisah
1 - Gelisah

Interpretasi:
Skor 0 tidak perlu intervensi
Skor 1-3 intervensi non-farmakologis
Skor 4- 5 terapi analgetik non-opioid
Skor 6-7 terapi opioid

• Untuk pasien anak >8 tahun dan dewasa digunakan VAS (Visual Analog Scale)
(Gambar 1)

Pada pasien dewasa dan anak >3 tahun yang tidak dapat menggambarkan
intensitas nyerinya dengan angka, digunakan Wong Baker FACES Pain Scale
(Gambar 4)
 • Pada anak usia <3 tahun atau anak dengan gangguan kognitif atau untuk pasien-
pasien anak yang tidak dapat dinilai dengan skala lain, digunakan FLACC
Behavioral Tool. FLACC singkatan dari Face, Legs, Activity, Cry, and
Consolability
FLACC Behavioral Tool (Face, Legs, Activity, Cry and Consolability)
Indikasi: anak usia <3tahun atau anak dengan gangguan kognitif atau pasien anak
yang tidak dapat di nilai dengan skala lain.

0 1 2
Face = wajah Tidak ada Menyeringai, Menyeringai lebih
perubahan berkerut, menarik sering, tangan
ekspresi (senyum) diri, tidak tertarik mengepal,
menggigil,
gemetar
Legs = tungkai Posisi normal atau Tidak nyaman, Mengejang/
relaksasi gelisah, tegang tungkai dinaikkan
ke atas
Activity= aktivitas Posisi nyaman dan Menggeliat, Posisi badan
normal, gerakan tegang, badan melengkung, kaku
ringan bolak balik, atau menghentak
bergerak tiba tiba, tegang,
pelan, terjaga dari menggesekkan
tidur badan
Cry = tangisan Tidak Mengerang, Menangis keras
menangis/merintih merengek, menjerit,
(posisi terjaga atau kadangkala mengerang,
tertidur menangis, terisak,
pulas) rewel menangis rewel
setiap saat
Consolability Tenang, relaks, Minta dipeluk, Tidak nyaman dan
ingin bermain rewel tidak ada kontak
mata
• Interpretasi:
• Skor total dari lima parameter di atas menentukan tingkat keparahan nyeri
dengan skala 0-10. Nilai 10 menunjukan tingkat nyeri yang hebat.

Pengukuran Berdasarkan Perubahan Tingkah Laku Pada Anak

Perubahan tingkah laku pada anak yang mengalami nyeri antara lain adalah
perubahan suara, ekspresi wajah dan pergerakan badan. Kesulitan yang biasanya dijumpai
adalah membedakan perubahan tingkah laku karena sebab lain (lapar, haus dan cemas)
dengan perubahan tingkah laku karena nyeri. Grunau dan craig membuat Neonatal Facial
Action Coding System (NFACS) yang terdiri dari 10 perubahan fasial yang oleh orang
terlatih dapat diidentifikasikan berdasarkan rekaman vidio. Breau dan Gilbert membuat dan
memvalidasi Child Facial Action Coding System (CFACS). Gambar di bawah menunjukkan
perubahan fasial yang bisa diamati, antara lain kening dengan alis yang menonjol dan lipatan
vertical pada alis, alis dengan ujung tertarik kebawah dan saling mendekat, mata menutup
rapat, hidung melebar, pipi tertarik keatas, mulut terbuka dan dagu gemetar dan berbentuk
segi empat (Gambar 6). ). perubahan fasial ternyata jauh lebih jelas pada bayi yang tenang
dan bangun dibandingkan bayi pada keadaan tidur. System penilaian nyeri berdasarkan
perubahan ekspresi fasial biasanya hanya digunakan untuk nyeri tajam, dalam jangka waktu
pendek untuk keperluan riset
 Gambar 6. Respon Fasial Terhadap Nyeri

Untuk derajat nyeri yang lama dirasakan, seperti nyeri pasca bedah, skala
pengukuran berdasarkan tingkah laku yang digunakan antara lain Children’s Hospital of
Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS). Pengamatan ini terdiri dari pengamatan terhadap 6
jenis tingkah laku (menangis, ekspresi fasial, ekspresi verbal, posisi tubuh, posisi sentuh
dan posisi tungkai) pada anak 1 – 5 tahun4. Tabel 1. Skor Nyeri CHEOPS

Parameter Point
Menangis Tidak menangis 1
Merengek 2
Menangis 2
Menjerit 3
Fasial Tersenyum 0
Tenang 1
Meringis 2
Verbal Positif 0
Tidak ada 1
Keluhan non nyeri 1
Keluhan nyeri 2
Keluhan nyeri dan non nyeri 2
Sikap tubuh Netral 1
Terus menerus berubah posisi 2
Kaku 2
Menggigil 2
Duduk tegak 2
Tidak mau berubah posisi 2
Menyentuh bagian Tidak menyentuh bagian yang nyeri 1
yang nyeri
Meraih bagian yang nyeri 2
Menyentuh dan memegang erat bagian 2
 yang nyeri
Tangan tidak mau berubah posisi 2
Tungkai bawah Netral 1
Menendang sambil menjerit 2
Kaku dan ditarik 2
Berdiri 2
Tidak mau mengubah posisi 2
Skor nyeri CHEOPS adalah jumlah nilai dari keenam parameter. Skor minimum : 4,
skor maksimum : 13
CRIES (Criying, requiring increased oxygen, Increased vital sign, Expression, and
Sleeplessness)
Skala ini digunakan untuk mengkaji intensitas nyeri pascabedah neonatal (0-6 bulan)
yang baru. Skala ini terdiri dari 5 penilaian dengan skor total 0 untuk tidak ada nyeri dan 10
untuk nyeri hebat. Penilaian tersebut adalah menangis (0-2), peningkatan kebutuhan oksigen
tambahan (0-2), peningkatan tanda vital (0-2), ekspresi (0-2), tidak bisa tidur (0-2).

0 1 2
Menangis Tidak Nada tinggi Tidak nyaman
Perlu O2 untuk Tidak <30% >30%
saturasi > 95 %
Peningkatan Denyut Denyut Denyut jantung dan
tanda vital jantung dan jantung dan tekanan darah
tekanan darah tekanan darah meningkat >20% dari
= atau < meningkat keadaan praoperasi
praoperasi <20% dari
keadaan
praoperasi
Ekspresi Tidak ada Meringis Meringis/menyeringai
Tidak tidur Tidak Bangun Bangun terus-
dengan menerus
interval sering
Sumber: Hockenberry & Wilson (2009)

Skala Nyeri Post Operasi (Post Operative Pain Score/POPS)

Skala ini digunakan untuk mengkaji nyeri pada bayi usia 1-7 bulan. Skala ini terdiri
dari 10 penilaian dengan masing-masing skor 0-2 dengan rentang skor total 0 untuk nyeri
hebat dan 20 untuk tidak nyeri. Variabel yang dinilai adalah tidur (0-2), fleksi jari-jari tangan
maupun kaki (0-2), exoresi wajah (0-2), kemampuan menghisap (0-2), kualitas menangis (0-
2), suara (0-2), gerakan spontan (0-2), rangsangan spontan (0-2), consolability (kemampuan
dihibur) (0-2), keramahan (0-2).

Pain Assessment Tool (PAT)

 Skala ini digunakan untuk mengkaji intensitas nyeri pada bayi dengan umur
kehamilan 27 minggu sampai matur. Skala ini terdiri dari 10 variabel penilaian dengan skor
total 4 untuk tidak ada nyeri dan 20 untuk nyeri hebat. Variabel tersebut adalah sikap/suara
(1-2), pernafasan (1-2), pola tidur (0-2), frekuensi jantung (1-2), ekspresi (1-2), saturasi (0-2),
warna (0-2), tekanan darah (0-2), menagis (0-2), persepsi perawat (0-2).

Pain Ratting Scale (PRS)

Skala ini digunakan untuk mengakji intensitas nyeri pada bayi umur 1-36 bulan. Skala
ini terdiri dari 6 penilaian dengan skor total 0 untuk tidak ada nyeri dan 5 untuk nyeri hebat.
Penilaian tersebut adalah tersenyum, tidur tidak ada perubahan ketika digerakkan maupun
disentuh (0), membutuhkan sedikit kata-kata, gelisah bergerak, menangis (1), perubahan
perilaku, tidak mau makan/minum, menangis dengan periode pendek, mengalihkan perhatian
dengan bergoyang atau dot (2), peka rangsang, tangan dan kaki bergerak-gerak, wajah
meringis (3), menggapai-gapai, meratap dengan nada tinggi, orang tua meminta obat untuk
mengurangi nyeri, tidak dapat mengalihkan perhatian (4), tidur yang lama terganggu
sentakan, menangis terus-menerus, pernafasan cepat dan dangkal (5).

Objective Pain Score (OPS)

Skala ini digunakan untuk mengkaji intensitas nyeri pada anak mulai 4 bulan sampai
18 tahun. Skala ini terdiri dari 5 penilaian dengan skor total 0 tidak ada nyeri dan 10 untuk
nyeri hebat. Adapun penilaian tersebut adalah tekanan darah (0-2), menangis (0-2), bergerak
(0-2), agitasi (0-2), dan bahasa tubuh (0-2).

Nurses Assessment of Pain Inventory (NAPI)

Skala ini digunakan untuk mengkaji intensitas nyeri pada anak baru lahir sampai 16
tahun. Skala ini terdiri dari 3 penilaian dengan skor total 0 untuk tidak ada nyeri dan 7 untuk
nyeri hebat. Penilaian tersebut adalah gerak tubuh (0-2), wajah (0-3) dan menyentuh (0-2).

Behavioral Pain Score (BPS)

Skala ini digunakan untuk mengkaji intensitas nyeri pada anak usia 3-36 bulan. Skala
ini terdiri dari 3 penilaian dengan skor total 0 tidak ada nyeri dan 8 untuk nyeri hebat.
Penilaian tersebut adalah ekspresi wajah (0-2), menangis (0-3) dan bergerak (0-3).

Modified Behavioral Pain Score (MBPS)

 Skala ini digunakan untuk mengkaji intensitas nyeri pada usia 4-6 bulan. Skala ini
terdri dari 3 penilaian dengan skor total 0 tidak ada nyeri dan 10 untuk nyeri hebat. Penilaian
tersebut adalah ekspresi wajah (0-3), menangis (0-4), dan gerak (0, 2, 3).

Riley Infant Scale (RIPS)

Skala ini digunakan untuk mengkaji intensitas nyeri pada usia lebih dari 36 bulan.
Skala ini terdiri daro 3 penilaian dengan skor total 0 untuk tidak ada nyeri dan 3 untuk nyeri
hebat. Penilaian tersebut adalah wajah netral, tenang, tidur tenang, tidak ada teriakan,
consolable, bergerak dengan mudah (0); mengerutkan kening, gerakan tubuh gelisah, susah
tidur, merintih, meringis, dengan sentuhan (1), gigi terkatup, agitasi moderat, tidur sebentar-
sebentar, sulit untuk dihibur, menangis (2), dan ekspresi menangis penuh, meronta-ronta,
tidur waktu yang lama terganggu oleh sentakan atau tidak tidur, menangis dengan nada
tinggi, tidak dapat dihibur, menjerit ketika disentuh / pindah (3).

The Toddler-Preschooler Postoperative Pain Scale (TPPPS)

Skala ini digunakan untuk mengobservasi nyeri pasca operasi pada anak usia 1-5
tahun. Skala ini terdiri dari 3 kategori perilaku nyeri yaitu: (1) keluhan nyeri secara verbal,
(2) ekspresi wajah, (3) ekspresi nyeri tubuh.

The Parent’s Postoperative Pain rating Scale (PPPRS)

Skala ini adalah skala yang dapat digunakan orang tua untuk menilai nyeri yang
dirasakan anak mereka dengan mencatat perubahan perilaku anaknya.

Physiologic Measures
Pengukuran fisiologis tidak dapat dipisahkan dari respon tubuh terhadap nyeri dan
bentuk
stress lainnya pada tubuh. Perubahan fisiologis secara mendalam/besar seringkali
menyertai pengalaman nyeri. Parameter fisiologis, antara lain denyut nadi, pernapasan,
tekanan darah, telapak tangan berkeringat, level kortison, oksigen transkutaneus, vagal tone,
dan konsentrasi endorphin. Parameter ini tidak menunjukkan lokasi nyeri, tetapi memberikan
informasi yang berguna mengenai tingkat distress (keadaan bahaya) anak secara umum yang
mengalami nyeri. Penilaian nyeri secara fisiologis berguba pada infant dan anak yang tidak
bisa berkomunikasi secara verbal (Hockenberry & Wilson, 2009).

Skala Risiko Jatuh Humpty Dumpty untuk Pediatric

Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia  < 3 tahun 4
 3 – 7 tahun 3
  7 – 13 tahun 2
 ≥ 13 tahun 1
Jenis  Laki-laki 2
kelamin  Perempuan 1
Diagnosis  Penyakit neurologi 4
 Perubahan oksigenasi (diagnosis 3
respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop, pusing, dsb.)
 Gangguan perilaku / psikis 2

 Diagnosis lainnya 1
Gangguan  Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
kognitif  Lupa keterbatasan 2

 Mengetahui kemampuan diri 1

Faktor  Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi- 4
lingkungan anak
 Pasien menggunakan alat bantu atau box 3
atau mebel
 Pasien berada di tempat tidur 2
 Di luar ruang rawat 1
Respons  Dalam 24 jam 3
terhadap:  Dalam 48 jam 2
Pembedaha  > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / 1
n/ sedasi / sedasi/ anestesi
anestesi

Penggunaan  Bermacam – macam obat yang digunakan : 3

obat obat sedatif (kecuali pasien ICU yang
menggunakan sedasi atau paralisis),
Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin,
Antidepresan, Laksansia, / Dieuretika,
Narkotik
 Salah satu dari pengobatan diatas 2
 Pengobatan lain / tidak menggunakan sedasi 1

Tingkat Resiko :
Skor 7 – 11 : Resiko Rendah untuk jatuh
Skor >12 : Resiko Tinggi untuk jatuh
Skor minimal : 7 Skor maksimal: 23

DAFTARPUSTAKA

Yudiyanta,Novita.2015.Assessment nyeri.patient comfort assessment guide

Potter, P.A., & Perry, A. G. (2006). Fundamental keperawatan konsep, proses dan
praktik. Jakarta: EGC.
Ekwueme, H. (2009). Non-pharmacological management of pain in children.
Diperoleh tanggal 24 Maret 2013 dari
http://anaesthetics.ukzn.ac.za/Libraries/FMM_R_B_2009/Non-
pharmacological_pain_management_in_children_Dr_H_Ekwueme.sflb.
Engel, Joyce. (2008). Seri Pedoman Praktis Pengkajian Edisi 4. Jakarta : EGC
Hockenberry, M.J., &Wilsoin, D. (2009). Wong’s essentials of pediatric nursing.( 8th
ed.). St.Louis: Mosby Elsevier.
https://www.scribd.com/doc/315318337/Fieldtrip-Risiko-Jatuh-Klp1