LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN USIA 37 TAHUN DENGAN F.20.3

SKIZOFRENIA TAK TERINCI

DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Oleh :

Munafiah

J510170060

Pembimbing :

Dr. Agung Priatmaja, Sp. KJ, M. Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2017
 Status Pasien
I. Identitas Pasien

Nama : Ny. AW

Usia : 34 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan terakhir : SMA

Pekerjaan :-

Alamat : Sukoharjo

Status perkawinan : Belum menikah

Tanggal Masuk : 6 Juli 2017

Tanggal Pemeriksaan : 9 Agustus 2017

Bangsal : Srikandi

II. Riwayat Pskiatri

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari anamnesis terhadap pasien sendiri

(autoanamnesis) yang dilakukan dibangsal srikandi pada tanggal 9 Agustus 2017.

A. Keluhan Utama
Marah-marah
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis

Dilakukan anamnesis pada pasien dibangsal Srikandi pada tanggal 9 Agustus

2017 RSJD Surakarta. Pasien mengenakan baju berwarna biru yang diberikan dari
rumah sakit. Pasien berpenampilan sesuai usia dan perawatan diri cukup. Pasien
mengaku diantar ke RSJD Surakarta oleh kakak ipar dan kakak kandung pasien.
Pasien mengaku sebelumnya pasien marah-marah akibat putus cinta dengan
pacarnya sejak 3 tahun yang lalu. Putus cinta akibat tidak direstui oleh keluarga
pasien. Pasien mengaku sang mantan adalah teman sekolah waktu SMP dan
ketemu lagi setelah dewasa. Namun pasien tidak tau alasan keluarga pasien tidak
merestui hubungannya.

Pasien merasa ada bisikan-bisikan seperti suara mantannya. Pasien juga

mengaku tidak bisa melupakan kenangan-kenangan bersama mantan pacarnya,
akibat sudah pernah melakukan hubungan intim. Pasien mengaku sudah empat
kali melakukan hubungan intim. Hubungan tersebut dilakukan suka sama suka
tanpa ada paksaan.

Pasien merasa dikucilkan dan tak dianggap oleh tetangganya karena tidak
pernah diberi undangan saat ada acara-acara. Pasien merasa kesal apabila dicuekin
oleh tetangganya. Pasien juga merasa disindir oleh tetangganya dan merasa
dianggap seperti kucing. Pasien mengaku tidak suka bergaul dengan lingkungan
sekitar. Ketika marah pasien sering membenturkan kepalanya ke tembok. Pasien
mengaku pernah berkeinginan untuk bunuh diri.

Pasien tinggal bersama kakaknya yang nomer 4 beserta suami dan keempat
anak kakaknya. Pasien mengaku bahwa kepoakannya berperilaku galak, ngomong
kasar, dan suka menyindir terhadap pasien. Pasien mengaku tidak bekerja.
Sebelumnya pasien pernah bekerja sebagai SPG dan penjaga toko, namun pasien
selalu merasa tidak nyaman sewaktu bekerja sehingga paling lama hanya bekerja
selama satu bulan. Setelah lulus SMA pasien mengaku pernah kuliah selama satu
bulan dan keluar akibat pasien tidak menyukai kegiatan diperkuliahan. Tetapi
pasien sekarang menyesal tidak melanjutkan kuliahnya sewaktu dulu.

Pasien mengaku saat SD memiliki banyak teman. Namun sejak SMP pasien
menjadi seseorang yang pendiam. Pasien mengaku menjadi seseorang yang
pendiam akibat putus dari pacarnya saat SMP kelas 3. Setelah putus pasien
mendapatkan surat dari mantannya. Yang menurut pasien isinya sangat menyakiti
hati pasien. Dalam surat tersebut, sang mantan mengolok-olok bahwa pasien gila,
stres, dan dengan kata-kata kasar lainnya. Pasien mengaku sejak putus itu, pasien
menjadi eror.
 Pasien mengaku sedih memikirkan kehidupannya yang sudah tidak memiliki
orang tua, tidak bekerja, dan tidak punya suami. Pasien merasa malu dan kasihan
jika harus bergantung hidup bersama kakaknya.

1. Riwayat Gangguan Pskiatri

Pasien mengaku sudah pernah 3 kali rawat inap di RSJD. Namun untuk waktunya
pasien lupa.
2. Riwayat Gangguan Medis
a. Riwayat Kejang : disangkal
b. Riwayat Cedera Kepala : disangkal
c. Riwayat Asma : disangkal
d. Riwayat Hipertensi : disangkal
e. Riwayat Diabetes melitus : disangkal
f. Riwayat alergi : disangkal
3. Riwayat Medis Umum
a. Riwayat alkohol : disangkal
b. Riwayat merokok : disangkal
c. Riwayat konsumsi NAPZA : disangkal
C. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak nomer 5 dari 5 bersaudara. Lahir spontan ditolong
oleh bidan di Sukoharjo. Kehamilan cukup bulan. Pasien lahir sehat dan tidak
menderita penyakit apapun.
2. Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak seusianya, pasien dibesarkan oleh
kedua orangtuanya.
3. Massa Anak Pertengahan (4-11)
Pasien dapat berinteraksi dengan baik oleh teman-temannya pada saat SD dan
dapat bersoasialisasi baik dengan teman-teman seusianya.
4. Masa anak akhir (Pubertas sampai Remaja)
Pasien menjadi seseorang yang pendiam dan menarik diri dari lingkungannya.
Pasien jarang bermain bersama tetangga-tetangganya.
5. Riwayat Masa dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
 Pasien pernah bekerja sebagai SPG dan penjaga toko yang tidak berlangsung
lama.
b. Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah
c. Agama
Pasien beragama Islam
d. Aktivitas Sosial
Pasien jarang bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya. Pasien lebih suka
menyendiri.
e. Riwayat Kemiliteran dan Hukum
Pasien tidak pernah terlibat dengan pelanggaran hukum.
f. Riwayat Situasi Sekarang
Pasien saat ini tinggal di RSJD Surakarta, sebelumnya pasien tinggal bersama
kakak nomer 4.
g. Riwayat Keluarga
Pasien mengaku kakak kandung nomer 3 juga mengalami gangguan jiwa.
h. Pohon Keluarga

Keterangan Gambar

: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan

: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki

: tanda silang pada gambar menunjukan meninggal

: pasien
III. Pemeriksaan Status Mental
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Seorang perempuan 34 tahun,
sesuai umur, perawatan diri cukup.
2. Perilaku dan aktifitas psikomotor : Normoaktif
3. Sikap dengan pemeriksa : Kooperatif
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : compos mentis
2. Kualitatif : sesuai
C. Pembicaraan
1. Kuantitatif : fasih
2. Kualitatif : Spontan, volume keras, intonasi
cukup, artikulasi jelas.
D. Mood dan Afek
1. Mood : hipotimia
2. Afek : Afek luas
3. Keserasian : Serasi antara afek dan mood
4. Empati : Tidak dapat diraba rasakan.
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikiran : Non realistik
2. Isi piki : Waham curiga, miskin isi pikir
3. Arus pikir :-
F. Persepsi
1. Halusinasi : auditorik (+)
2. Ilusi :-
G. Kesadaran dan Kognisi
1. Orientasi
a. Orang : buruk
b. Tempat : baik
c. Waktu : buruk
d. Situasi : baik
2. Daya Ingat
 a. Daya ingat segera : buruk
b. Daya ingat jangka pendek : baik
c. Daya ingat jangka panjang : baik
3. Daya konsentrasi dan Perhatian
Buruk
4. Tilikan
Derajat 5
5. Taraf dapat dipercaya
Pasien menceritakannya dengan jujur dan dapat dipercaya

IV. Pemeriksaan Diagnosis lanjutan

A. Status interna
a. Keadaan umum : baik
b. Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 18x/menit
Suhu : 36,50 C
c. Mata : dbn
d. Torax : dbn
e. Ekstremitas : dbn
f. Gastrointesinal : dbn
g. Urogenital : dbn
h. Gangguan khusus : dbn
B. Status Neurologi
a. Nn. Cranialis : dbn
b. Meningeal sign :-
c. Gejala peningkatan TIK :-
d. Mata : pupil bulat sentral isokor, refleks cahaya +/+,
refleks kornea +/+
e. Motorik
1) Tonus : normotonus
2) Turgor kulit : <2 detik
3) Koordinasi : dbn
 4) Refleks Fisiologis :+ +
+ +
5) Refleks patologis :- -
- -
f. Sensibilitas : Normoestesi
g. Susunan fungsi vegetative : Dalam batas normal
h. Fungsi luhur : Dalam batas normal
i. Gangguan khusus : Dalam batas normal
C. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Pasien bernama Ny. AW usia 34 tahun, alamat sukoharjo. Pasien
mengaku lulusan SMA. Pasien diantar ke RSJD Surakarta oleh kakak kandung
dan kakak iparnya karena sebelumnya pasien marah-marah. Pasien belum
menikah dan saat ini paien tinggal bersama kakaknya. Pasien mengaku selalu
teringat pada mantan pacarnya. Pasien putus dengan pacarnya akibat hubungan
yang tidak direstui oleh keluarga pasien. Pasien selalu mendengar suara-suara
mantannya. Pasien mengaku sempat berfikir untuk bunuh diri. Pasien mengaku
sedih karena tidak bekerja, belum menikah, dan tinggal bersama kakaknya. Pasien
merasa kasihan kepada kakaknya jikalau harus mengurus hidup pasien. Pasien
mengaku bila keluar dari RSJD pasien ingin bekerja, menikah, dan mempunyai
anak.

V. Diagnosis Multiaxial
1. Axis : F.20.3 Skizofrenia tak terinci
2. Axis II : F.60.2 Gangguan kepribadian dissosial
3. Axis III : Belum ada diagnosa
4. Axis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
5. Axis V : GAF 70-61 beberapa gejala ringan & menetap, dissabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik

VI. Diagnosis banding

1. F.20.0 skizofrenia paranoid
2. F.20.5 Skizofrenia residual
VII. Daftar Masalah
1. Organobiologik : tidak ada
 2. Psikologik
a. Gangguan proses pikir (Waham curiga, miskin isi pikir)
b. Gangguan persepsi (halusinasi auditorik)
c. Tilikan diri (derajat 5)

VIII. Rencana Terapi

1. Farmakoterapi
Serequel 1x300mg
THP 3x2mg
Fondazen 1x1tab
Clozapin 0-50-100
2. Psikoterapi
Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, dan
efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat yang teratur dan rajin kontrol membantu
pasien
c. Membantu pasien menerima realita dan menghadapinya
d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara
bertahap

Terhadap keluarga

a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai gangguan yang

diderita pasien.
b. Menyarankan keluarga agar memberi suasana kondusif bagi penyembuhan
pasien.

IX. Prognosis
a. Qua ad vitam : dubia ad bonam
b. Qua ad sanam : bonam
c. Qua ad fungsionam : bonam